信息與智能技術(shù)在某三甲醫(yī)院靜脈藥物調(diào)配中心的應(yīng)用實踐

□ 戴淑萍DAI Shu-ping 范麗芳FAN Li-fang 顏勤明YAN Qin-ming

信息技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然需求，國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥局發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020 年)》[1]中提出：鼓勵醫(yī)院利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)。近年來，隨著全國靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS) 的普及和PIVAS工作強度的增大，很多醫(yī)院為了滿足自身需求在不同工作環(huán)節(jié)應(yīng)用了信息化手段[2-3]，取得了很好的效果。我院是浙江省地市級三甲綜合性醫(yī)院，緊跟現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需求，積極引入各項信息設(shè)備應(yīng)用于實踐。本研究主要介紹了我院PIVAS 利用信息技術(shù)及智能機器提高PIVAS 工作質(zhì)量的實踐，為臨床提供更好藥學(xué)服務(wù)提供參考。

前置審方信息化軟件應(yīng)用

處方前置審核是指醫(yī)生發(fā)送到藥劑科的用藥醫(yī)囑或處方，經(jīng)過藥師對用法用量、有無存在有害的藥物相互作用、配伍禁忌、溶媒選用是否適宜等內(nèi)容進行是否合理判定，如處方或醫(yī)囑用藥合理，再進入計費及調(diào)配的步驟。沒有經(jīng)過審核或判為不合理的醫(yī)囑或處方是不能進入收費或調(diào)配環(huán)節(jié)的。處方前置審核是藥師參與合理用藥工作的一個重要組成環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向[4]。目前，處方前置審核包括信息系統(tǒng)自動審核、全人工審核、信息系統(tǒng)審核與人工審核相結(jié)合等多種模式。我院PIVAS 采用軟件審核+人工審核相結(jié)合的方法對病區(qū)醫(yī)囑進行審核。2016 年我院PIVAS 引入“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”，將其嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中。“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”前置審核系統(tǒng)中原已自帶有審核規(guī)則600 余萬條，藥師再根據(jù)臨床科室用藥特點、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策等相關(guān)內(nèi)容對醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)進行精細化修訂，對審核規(guī)則庫進行增補完善，從用法用量、相互作用、適應(yīng)證、遴選藥品、禁忌證、重復(fù)用藥等維度進行用藥審核。首先，醫(yī)師開具醫(yī)囑，經(jīng)過HIS 發(fā)送到藥劑科的智能審方系統(tǒng)，該系統(tǒng)會調(diào)取強大的預(yù)設(shè)規(guī)則知識庫，自動進行警示級別的判定。根據(jù)用戶設(shè)定規(guī)則，警示級別在6 級及以下的醫(yī)囑會采取自動通過。警示級別大于6 級的醫(yī)囑(其中包括含有重點監(jiān)控、醫(yī)保限制使用、細胞毒等高風(fēng)險類通常設(shè)置成8 級)必須要經(jīng)過審方藥師的人工判定步驟。對于存在不確定性的醫(yī)囑，審方藥師則可在系統(tǒng)上輸入不合理的理由相關(guān)內(nèi)容，彈窗發(fā)送給醫(yī)師處方開具界面，醫(yī)師則把反饋信息和處方再次返回到藥師的審方系統(tǒng)，藥師做權(quán)衡再決定是否通過。為提高工作效率，還設(shè)置了審方手機專線，可以與醫(yī)師開展實時溝通。審方信息軟件嵌入HIS系統(tǒng)結(jié)合人工審核，這種前置審核模式可以快速又有效地實現(xiàn)醫(yī)囑(處方)的審核，是值得推廣的工作模式。2021 年我院引入“臨床用藥決策系統(tǒng)”，運作模式為當(dāng)醫(yī)師在線提交處方后，首先由AI 根據(jù)知識庫規(guī)則進行審核，通過則直接進入處方流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，反之則退回到醫(yī)師處。如果醫(yī)師進行了修改，AI 再次審核通過則進入下一環(huán)節(jié)，如果醫(yī)師不采納AI 意見，則處方流轉(zhuǎn)至藥師處，由藥師進行人工審核，藥師可通過系統(tǒng)與處方醫(yī)師實時溝通，對存在嚴(yán)重問題的處方實行二次攔截，從源頭確保醫(yī)囑用藥的合理性。對于不合理的處方，系統(tǒng)通過事后評估可實現(xiàn)基于知識庫的醫(yī)囑分析，并持續(xù)性地反饋給知識庫，使知識庫不斷迭代優(yōu)化。智能決策系統(tǒng)使系統(tǒng)具備類似“醫(yī)師+藥師”的專家思維機制[5]，具備了融合深度學(xué)習(xí)模型，不斷升級更新的醫(yī)學(xué)知識庫和患者信息進行決策推理的強大功能。

智能貼簽排藥機應(yīng)用

我院PIVAS 的工作模式為審方藥師對病區(qū)醫(yī)囑進行審核后，依據(jù)用藥時間、給藥方式、藥物特性、患者液體量等信息進行綜合分析，按照同一天內(nèi)給藥時間順序分為7 個調(diào)配批次，再按不同病區(qū)逐個打印輸液標(biāo)簽貼簽擺藥。然而，相同品規(guī)的藥物在各個病區(qū)的醫(yī)囑中都會使用，在擺藥工作中，需要多次取藥，存在往返重復(fù)操作的弊端。在智能貼簽系統(tǒng)應(yīng)用前，至少需7 名藥師承擔(dān)人工貼簽擺藥和分批次擺筐，長時間重復(fù)機械化的操作易使人精神疲憊，容易疏忽導(dǎo)致所貼輸液品種錯誤[6]。2021 年P(guān)IVAS 引入兩套某智能系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的智能貼簽機(TQ-110 型)和藥品統(tǒng)排機(ZQ-312 型)，實現(xiàn)了按藥品品種進行統(tǒng)排貼簽工作模式。智能化的貼簽機打印與流水化的人工擺藥相結(jié)合，簡化流程環(huán)節(jié)，明顯提高擺藥貼簽工作效率，也減少了相關(guān)差錯事件，降低了人員勞動強度[7](僅需1 名工勤人員、3 名藥師參與)。此外，在傳統(tǒng)的人工貼簽分揀模式下，貼簽、擺藥、核對職責(zé)的藥師常頻繁穿插，擺藥排筐占地面積大，來回走動耗時費力，工作高峰期整個PIVAS 現(xiàn)場的排藥車多，履行排藥、貼簽、核對職能的藥師人數(shù)較多，藥架上排放的藥品凌亂，環(huán)境嘈雜、空間雜亂無序。自動化智能貼簽系統(tǒng)應(yīng)用的統(tǒng)排模式由智能貼簽、統(tǒng)一擺藥、流程清晰簡明，工作現(xiàn)場安靜有序，有效避免了人工貼簽錯誤和混淆輸液批次情況的發(fā)生，并且貼簽用時明顯縮短，貼簽的準(zhǔn)確性和效率均顯著提高，大大節(jié)省了人力成本。

配藥機器人應(yīng)用

PIVAS 部門的工作量繁重，傳統(tǒng)的手工配液操作效率相對低下，需要較多的人員配備。而員工因為長期重復(fù)高頻率、高強度的配置工作，手部關(guān)節(jié)會出現(xiàn)嚴(yán)重勞損或者變形的病態(tài)現(xiàn)象，偶爾還會發(fā)生意外刺傷，導(dǎo)致員工產(chǎn)生消極的工作情緒。此外，手動反復(fù)穿刺操作會導(dǎo)致微粒容易出現(xiàn)，成品輸液質(zhì)量得不到保障。配置人員的手套表面的微生物，亦會加大成品輸液被污染的風(fēng)險。有報道認為，靜脈輸液污染是引起醫(yī)院院內(nèi)感染的重要原因之一[8]。我院PIVAS 引入某醫(yī)療機器人有限公司配藥機器人，適用于大部分西林瓶包裝藥品的配置(除了極難溶的藥品)，可用于配置細胞毒藥品、抗菌藥物和各種普通藥物。配藥機器人固定置于封閉的潔凈操作臺面上，配置人員在機器的觸屏界面進行配制參數(shù)的設(shè)定，在機器上夾好需配的藥品和對應(yīng)的輸液袋，配藥機器人自動靈活地進行抽吸操作，完成定量藥物配制。配藥機器人預(yù)設(shè)了多種溶解方式，在藥液配制過程中，沖配人員可以不用直接接觸藥物，避免了職業(yè)暴露與職業(yè)傷害，降低了勞動強度，有效提升了職業(yè)幸福感，也減少了配藥過程藥品的交叉污染。經(jīng)過對比測算，人工與機器的配藥速度基本相當(dāng)，而大量同種西林瓶藥物的配制，機器人配置速度可稍占優(yōu)勢。不過此類型配藥機器人在性能上也有一些缺陷，比如藥瓶品種夾具配備尚不夠齊全，20 毫升以上的西林瓶藥品和2 毫升以下的安瓿藥品尚不能安裝在配液機器上操作。此外，對于一些需要特別要求進行配置的藥物，比如化療藥紫杉醇白蛋白(結(jié)合型)在配制時不能搖晃，因此也無法在該類型機器上配置，這些缺點亟待機器工程師進行優(yōu)化。

自動分揀機應(yīng)用

早期傳統(tǒng)的PIVAS 在輸液成品分揀環(huán)節(jié)是人工手動模式，工作環(huán)節(jié)繁瑣，分揀用時較長，分揀準(zhǔn)確度人為干擾因素較多。2021 年我院PIVAS 引入某公司的FJ-316 型成品輸液智能分揀機，該裝置可對50mL、100mL、250mL 和500mL 軟袋輸液進行自動識別分類，完成多個步驟的自動分揀，如核對確認，自動分揀，并清點相應(yīng)科室存放筐中的產(chǎn)品，分揀時速達到2000 袋/小時。目前，我院的PIVAS 約95%的成品輸液使用該機器進行流水式自動分揀。PIVAS承擔(dān)了全院27 個臨床科室的臨時和長期輸液醫(yī)囑的配置，日平均配置量約3300 袋，除外細胞毒藥品、腸外營養(yǎng)液和瓶裝輸液，每天需要將約3000 袋配置液體在2 個時段內(nèi)分成7 個批次進行分揀：7 ∶30～12 ∶30 分揀01～04 批次，14∶00～16∶30 分揀05～07 批次。各個批次藥品配置完成后，成品輸液傳出至配置倉，排入分揀機傳送帶，機器識別輸液袋標(biāo)簽二維碼后通過機械臂分揀后送至相應(yīng)臨床科室。既往手工分揀的模式工序繁瑣、完成一個批次分揀需4 名藥師和3 名工人，而且分錯科室的現(xiàn)象頻發(fā)，臨床負面反饋意見較多，滿意度不高。自智能機械分揀模式實行后，輸液配制與分揀的自動化等級提高，一次分揀只需要2 名藥劑師和2 名工人負責(zé)，減少了人員數(shù)量，工作程序也變得簡便流暢。各種類型的錯誤率都有明顯降低，特別是“分錯部門”的錯誤率有較明顯下降，保障了臨床及時、準(zhǔn)確用藥。

氣動物流傳輸系統(tǒng)應(yīng)用

“專職遞送隊伍＋手推車+多部電梯”一直是多數(shù)醫(yī)院的物流現(xiàn)狀[9]，該傳統(tǒng)模式明顯存在著不足之處：物流和人流、患者和醫(yī)護人員在電梯、樓梯上頻繁交叉流動無形中增加了交叉感染和疾病傳播的危險性，工作效率低下極大影響了急需藥品等物品在傳遞過程中的安全性和及時性。我院PIVAS 引入兩套氣動物流傳輸系統(tǒng)，用于中小型醫(yī)療用品在密封管道中傳輸[10]，保證了臨床急需藥品的快速運輸，保障了藥品運輸過程的安全性。我院配備的兩套氣動物流傳輸系統(tǒng)共有35 個站點，覆蓋全院臨床、醫(yī)技科室，每個站點有專用數(shù)字代碼，以用于藥品和檢驗樣本的快速精準(zhǔn)傳遞?；颊咝栌玫募本人幤罚勺o士電話通知藥師，藥師將配好的藥品置于氣動子內(nèi)并放入管道，輸入需求科室代碼，通過氣動物流傳輸系統(tǒng)送達臨床科室，確保患者及時用藥，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。氣動物流傳輸系統(tǒng)不足之處是氣動子可容納的體積較小，只適合少量緊急藥品或小物品的傳送。

結(jié)語

信息化、智能化是改進醫(yī)療服務(wù)的重要技術(shù)手段。在PIVAS 的工作中，降低人力成本、提高工作效率和質(zhì)量、提高PIVAS 中心運行安全性需要引入有效的信息智能化軟件和設(shè)備，讓機器代替人工完成機械重復(fù)性操作，使藥師有更多精力關(guān)注用藥安全工作，提高患者用藥合理性。目前藥品使用信息化、智能化系統(tǒng)與設(shè)備還處于探索階段，技術(shù)尚不完全成熟，使用過程中難免會出現(xiàn)意外事件。需要醫(yī)療機構(gòu)針對各個系統(tǒng)、設(shè)備制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，保障工作流程的正常順利運行。實踐中發(fā)現(xiàn)，不同的系統(tǒng)、設(shè)備由于標(biāo)準(zhǔn)、功能、接口不同，面臨著進一步整合、優(yōu)化等工作，以使工作效率最大化。隨著自動化和信息化技術(shù)的迅速發(fā)展和PIVAS 工作的需要，智能化設(shè)備將越來越多應(yīng)用于醫(yī)院診療工作。