術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合心理輔導(dǎo)對肝膽腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響*

施海燕，顧海燕

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院1 肝膽外科；2 護(hù)理部，江蘇 226014）

肝膽腫瘤在臨床上較為常見，外科手術(shù)是主要治療方法。肝膽系統(tǒng)參與機體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，肝膽腫瘤會影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，患者術(shù)前可能存在營養(yǎng)風(fēng)險，術(shù)后患者因營養(yǎng)攝入不足以及腹腔引流引起營養(yǎng)物質(zhì)的流失，營養(yǎng)不良的風(fēng)險進(jìn)一步升高[1-2]。肝膽腫瘤患者心理壓力大，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后食欲差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，也是造成營養(yǎng)不良的重要因素。本文選取我院2020 年1 月—2021 年12 月住院治療的肝膽腫瘤手術(shù)患者109 例，分析個性化術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合心理輔導(dǎo)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝膽腫瘤手術(shù)患者109 例，隨機分成對照組和觀察組。對照組52 例中男性36 例，女性16 例，平均年齡57.2±7.3 歲；觀察組57 例中男性40例，女性17 例，平均年齡60.1±6.5 歲。對照組中肝細(xì)胞肝癌39 例，膽管細(xì)胞癌2 例，膽囊癌5 例，膽管癌6 例。觀察組中肝細(xì)胞肝癌41 例，膽管細(xì)胞癌3 例，膽囊癌5 例，膽管癌8 例。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肝膽腫瘤，擬行手術(shù)治療；（2）年齡≥18 歲；（3）無麻醉及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)食困難或消化道梗阻、出血；（2）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（3）糖尿病患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組：予以常規(guī)入院指導(dǎo)、飲食宣教、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理。觀察組：（1）由3 名肝膽外科專職護(hù)士和1 名營養(yǎng)專科護(hù)士組成營養(yǎng)小組，術(shù)前對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定，制定營養(yǎng)計劃，根據(jù)患者飲食喜好和進(jìn)食能力制定食譜，每日評估進(jìn)食情況。如患者食物攝入熱量、蛋白質(zhì)含量達(dá)不到需求，予以口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS），并評價患者ONS 依從性。不能經(jīng)口進(jìn)食患者給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。（2）由床位護(hù)士與心理咨詢師對患者術(shù)前精神、心理狀態(tài)進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的心理干預(yù)措施。床位護(hù)士每天與患者交流，掌握其心理情況，如有異常及時向床位醫(yī)師、心理咨詢師反饋，由床位醫(yī)師向患者解釋疾病相關(guān)知識，心理治療師根據(jù)患者的顧慮進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵患者家屬給予關(guān)心和支持。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生化指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 周檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（pre-albumin，PALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平。（2）軀體指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 周測量患者身高和體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；測量肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂中點肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）。（3）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口脂肪液化、切口感染、肺部感染、腸梗阻等。（4）心理韌性：術(shù)前和術(shù)后1 周采用心理韌性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）中文版[3]對患者進(jìn)行評分，該量表包含3個維度，堅韌（tenacity）維度包含13 個條目，自強維度（self-strengthening）包含8 個條目，樂觀（optimism）維度包含4 個條目。采用Likert5 級評判法，由“完全不符合”至“完全符合”依次計0～4 分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明受測者的心理韌性越好。0～56 分為低水平，57～70 分為中等水平，71～100 分為高水平。CD-RISC 中文版內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.60～0.88，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后生化指標(biāo)比較 兩組術(shù)前ALB、PALB、HB 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后1 周ALB（t=14.09）、PALB（t=13.292）、HB（t=15.626）較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組術(shù)后1 周ALB（t=1.940，P=0.058）、HB（t=1.190，P=0.242）較術(shù)前略下降，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，PALB 較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.186，P=0.003）。觀察組術(shù)后1 周ALB、PALB、HB 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后生化指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后軀體指標(biāo)比較 兩組術(shù)前BMI、TSF、MAMC 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后1 周BMI（t=10.368）、TSF（t=11.532）、MAMC（t=10.575）較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組術(shù)后1 周BMI（t=1.920，P=0.061）、TSF（t=1.493，P=0.142）較術(shù)前略上升，MAMC 較術(shù)前略下降（t=1.643，P=0.107），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后1 周BMI、TSF、MAMC 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后軀體指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生并發(fā)癥11例（21.15%），其中切口脂肪液化2 例、切口感染3例、肺部感染4 例、腸梗阻2 例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥4 例（7.02%），其中切口感染1 例、肺部感染3 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.014）。

2.4 兩組手術(shù)前后CD-RISC 評分比較 術(shù)前CDRISC 評分觀察組51.54±9.28 分，對照組52.76±10.33 分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.762，P=0.341），均處于低水平。術(shù)后1 周CD-RISC 評分觀察組68.76±10.12 分，對照組59.92±11.98 分，均較術(shù)前提高，心理韌性處于中等水平。術(shù)后1 周觀察組CDRISC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.714，P=0.003）。

3 討論

肝膽腫瘤患者大多存在營養(yǎng)風(fēng)險，手術(shù)又會加重營養(yǎng)不良[4]。腫瘤相關(guān)因素、患者術(shù)前營養(yǎng)、心理狀況是影響腫瘤患者長期生存的重要因素[5]。術(shù)前有效的營養(yǎng)干預(yù)能明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)[6]。本研究由營養(yǎng)篩查小組對肝膽腫瘤患者入院后即進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，如存在營養(yǎng)風(fēng)險給予個性化營養(yǎng)支持，分析患者飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)營養(yǎng)物質(zhì)攝入。同時，與心理醫(yī)師共同對患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解術(shù)前恐懼，促進(jìn)患者配合術(shù)前營養(yǎng)支持。

肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要場所，發(fā)生肝膽腫瘤后肝細(xì)胞受到破壞，同時患者食欲下降，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，蛋白質(zhì)水平下降[7]。血清ALB 和PALB 水平可以用來評估蛋白質(zhì)的代謝狀態(tài)[8]，HB 是運輸氧的特定蛋白，也可反映機體營養(yǎng)狀況[9]。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后1 周ALB、PALB、HB 水平均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組術(shù)后ALB、HB 較術(shù)前略下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PALB 較術(shù)前略上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），觀察組術(shù)后1 周ALB、PALB、HB 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。提示術(shù)前個性化營養(yǎng)干預(yù)，輔以心理疏導(dǎo)，能改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。

BMI 是國際上評估營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，TSF和MAMC 可反映機體肌肉情況[10]。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后1 周BMI、TSF、MAMC 均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組術(shù)后1 周BMI、TSF 較術(shù)前略上升，MAMC 較術(shù)前略下降，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1 周BMI、TSF、MAMC 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示對照組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況下降，而觀察組無營養(yǎng)不良發(fā)生。

營養(yǎng)狀況與腫瘤患者的術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥、住院時間、經(jīng)濟(jì)壓力密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.02%，低于對照組的21.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）。提示術(shù)前改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1 周CD-RISC 評分觀察組68.76±10.12 分，高于對照組的59.92±11.98 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），與相關(guān)報道[12]基本一致。提示對肝膽腫瘤患者進(jìn)行疾病知識宣教和心理干預(yù)，有助于患者建立良好的心理韌性，增強治療疾病信心。

總之，營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合心理輔導(dǎo)可改善肝膽腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。