下肢深靜脈血栓形成患者出院后服藥依從性與服藥信念相關(guān)性分析

于 潔，金小紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 226001）

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是最常見的深靜脈血栓[1]，我國每年確診LEDVT 約有1 000 萬例[2]?？鼓悄壳癓EDVT 最基礎(chǔ)的治療，其療效與患者服藥依從性相關(guān)，出院患者長期有效的抗凝治療可抑制LEDVT 進(jìn)展和復(fù)發(fā)以及肺梗塞的發(fā)生，降低靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）死亡率[3]。利伐沙班為VTE 早期和長期抗凝治療藥物[4-5]，半衰期短，患者出院后如不能堅(jiān)持規(guī)范服藥，抗凝效果會(huì)迅速降低。因此提高LEDVT 患者服藥依從性非常重要，而服藥依從性與服藥信念相關(guān)[6]。本研究選取2022 年6 月—11 月于我院介入科治療出院的150 例LEDVT 患者，分析出院后LEDVT 患者服藥依從性和服藥信念現(xiàn)狀，并探討兩者間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 下肢深靜脈血栓形成患者150 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)足背順行造影確診為LEDVT；（3）對(duì)利伐沙班不過敏，出院后須持續(xù)服用利伐沙班至少3 個(gè)月；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝病、活動(dòng)性出血期或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)者；（2）認(rèn)知障礙或無法進(jìn)行正常溝通交流者；（3）腎功能重度損害，內(nèi)生肌酐清除率＜30 mL/min。共發(fā)放問卷150 例，回收問卷144份，有效回收率96.0%。144 例中男性80 例（55.6%），女性64 例（44.4%）；年齡35～88 歲，平均65.39±12.81歲；婚姻狀況以已婚為主（77.8%），工作情況以無工作或退休為主（75.0%）；文化程度：小學(xué)及以下36.1%，初中22.2%，高中或中專31.9%，大學(xué)及以上9.7%；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)/職工醫(yī)療保險(xiǎn)41.7%，農(nóng)保36.1%，城鎮(zhèn)醫(yī)保22.2%；買藥方便62.5%，不方便37.5%；腫脹肢體左側(cè)73.6%，右側(cè)18.8%，雙側(cè)7.6%；混合型血栓70.1%，周圍型15.3%，中央型14.6%；無血栓誘因30.6%，外傷19.4%，癌癥16.7%；病程：14 天及以下74.3%，15～30 天16.7%，31 天及以上9.0%；接受抗凝+溶栓治療85.4%，抗凝治療14.6%；無出血92.4%，無VTE 史92.4%。

1.2 方法 調(diào)研人員經(jīng)集中培訓(xùn)合格后采取電話調(diào)查方式，向患者說明研究目的，在充分遵循患者意愿的前提下電話回訪，完成問卷填寫。（1）一般資料調(diào)查表：包括兩部分內(nèi)容，①社會(huì)人口學(xué)資料：患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、工作狀況、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、買藥方便性等。②疾病特征性資料：腫脹肢體側(cè)別、疾病分期、血栓類型、血栓誘因、治療方案、有無出血、VTE 史、合并慢性病種類、服藥個(gè)數(shù)等。（2）服藥依從性量表：采用中文修訂版Morisky 服藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]，該量表包括8 個(gè)條目，其中條目1～7 為單項(xiàng)選擇題，回答“是”或“否”，條目1、2、3、4、6、7“是”記0 分，“否”記1 分，條目5 為反向計(jì)分，“是”記1 分，“否”記0 分；條目8 采用5 級(jí)評(píng)分，分為“從不、幾乎從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是”，分別記1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分，總得分范圍為0～8 分?？偡? 分為依從性高，6～7.9 分為依從性中等，低于6 分為依從性低。該量表Cronbach's α 系數(shù)0.81，評(píng)定者間一致性系數(shù)0.92，重測系數(shù)0.95，說明此量表在不同文化背景及研究對(duì)象中的信度是可以接受的。（3）服藥信念量表：采用中文版服藥信念量表（beliefs about medical questionnaire，BMQ）[8]，該量表分為服藥必要信念維度和服藥顧慮信念維度。共10 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，強(qiáng)烈不同意得分為1 分，強(qiáng)烈同意得分為5 分。服藥必要性得分減服藥顧慮性得分為服藥信念總體得分，得分越高表示服藥信念越堅(jiān)定。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.77，重測信度為0.83，評(píng)定者間一致性信度為0.93。問卷的信效度良好，適用于本研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 軟件錄入問卷數(shù)據(jù)，由雙人交叉核對(duì)確認(rèn)無誤，應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Wilxcon 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析服藥依從性與服藥信念的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性現(xiàn)狀 患者服藥依從性得分范圍0.2～8.0 分，中位數(shù)得分為7（4，8）分，其中45 例（31.3%）依從性高，44 例（30.6%）依從性為中等，55例（38.1%）依從性低。認(rèn)為“堅(jiān)持每天服用利伐沙班確實(shí)不方便，堅(jiān)持長期抗凝治療計(jì)劃有困難”占比（47.9%）最高，“有時(shí)會(huì)忘記服用利伐沙班”占比（34.7%）次之，“有時(shí)忘記隨身攜帶利伐沙班”占比（31.9%）居第3 位。見表1。

表1 MMAS-8 量表評(píng)估下肢深靜脈血栓出院患者口服利伐沙班服藥依從性 [n（%），M（P25，P75）]

2.2 患者服藥信念現(xiàn)狀 患者服藥信念得分范圍為11～14 分，中位數(shù)為3（0，6）分，得分為正數(shù)。必要性信念得分范圍為7～25 分，中位數(shù)為16（12，18）分，“利伐沙班可以幫助我防止疾病惡化”中位數(shù)得分（4 分）最高，處于較高水平，而“如果不服用利伐沙班，我將無法生存”中位數(shù)得分（2 分）最低，處于中等偏下水平，其余各條目中位數(shù)得分均為3 分，處于中等或中等偏上水平。顧慮信念得分范圍為6～23分，中位數(shù)為12（11，14）分，各條目中位數(shù)得分均為2 分，說明顧慮信念處于中等偏下水平。見表2。

表2 BMQ 量表評(píng)估下肢深靜脈血栓出院患者口服利伐沙班服藥信念現(xiàn)狀 M（P25，P75）

2.3 LEDVT 出院患者服藥信念與抗凝治療依從性的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)系數(shù)分析顯示，患者服藥信念總體得分（r=0.306，P＜0.001）及必要信念得分（r=0.174，P=0.037）與其服藥依從性呈正相關(guān)，顧慮信念（r=-0.319，P＜0.001）與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

服藥依從性指的是患者服藥的方法、時(shí)間、劑量等行為與醫(yī)囑的吻合度。本研究共納入144 例下肢深靜脈血栓患者，發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性中位數(shù)得分為7 分，68.7%患者服藥依從性處于中、低等水平，依從性得分低于王蘋等[9]報(bào)道的7.13±1.00 分，高于任紅艷等[10]報(bào)道的6.29±1.12 分。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)為“堅(jiān)持每天服用利伐沙班確實(shí)不方便，堅(jiān)持長期抗凝治療計(jì)劃有困難”的患者占比最高，超過1/3 患者“有時(shí)會(huì)忘記服用利伐沙班”。有研究顯示，“患者不想長期服藥”、“不知道應(yīng)該每天服藥”或“單純忘記”等均是患者服藥不依從的相關(guān)因素[11-12]。本研究中31.9%患者“在外出或不在家有時(shí)會(huì)忘記隨身攜帶利伐沙班”，這可能與患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足或者不愿讓他人得知自己患病情況有關(guān)。20%患者表示“感覺癥狀已得到控制時(shí)，有時(shí)停止服用利伐沙班”，這可能與患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足有關(guān)，比如不了解LEDVT 疾病特征、發(fā)展進(jìn)程等，也可能與醫(yī)護(hù)人員未能制定個(gè)體化用藥教育方案有關(guān)。上述因素提示醫(yī)務(wù)工作者要增加對(duì)LEDVT 患者的健康宣教，采取措施提高患者對(duì)LEDVT 的認(rèn)知水平和重視程度。

本研究結(jié)果顯示，患者服藥必要性信念中位數(shù)得分為15.5（12，18）分，“利伐沙班可以幫助我防止疾病惡化”中位數(shù)得分（4 分）最高，處于較高水平，而“如果不服用利伐沙班，我將無法生存”中位數(shù)得分（2 分）最低，處于中等偏下水平，其余各條目中位數(shù)得分均為3 分，處于中等或中等偏上水平。Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，服藥信念總體得分及服藥必要信念得分與服藥依從性呈正相關(guān)，服藥信念越好，患者服藥依從性越高，與相關(guān)研究一致[13]。提示本組LEDVT 患者服藥必要性信念還有較大的提升空間，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)有關(guān)血栓性疾病知識(shí)、抗凝藥物治療重要性的宣教，提供多樣化信息資源，幫助患者建立正確的服藥信念。本研究患者顧慮信念得分范圍為6～23 分，中位數(shù)為12（11，14）分，各條目中位數(shù)得分均為2 分，說明顧慮信念處于中等偏下水平。Pearson 相關(guān)系數(shù)分析顯示，顧慮信念得分與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)，提示對(duì)服藥的種種顧慮會(huì)影響其服藥依從性?；颊咴谡J(rèn)同利伐沙班治療效果的同時(shí)，擔(dān)心抗凝藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，部分患者甚至對(duì)可能的出血風(fēng)險(xiǎn)的恐懼超過對(duì)血栓復(fù)發(fā)的恐懼[10，14]。在疾病較穩(wěn)定是有的患者嘗試自行減量或停藥，以避免發(fā)生出血不良反應(yīng)。下肢深靜脈血栓容易復(fù)發(fā)[15]，患者懷疑長期抗凝治療的效果。利伐沙班治療LEDVT 的效果雖然優(yōu)于依諾肝素或華法林，但費(fèi)用較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生服藥顧慮，影響服藥依從性[16]?；颊叻庮檻]主要是由于對(duì)利伐沙班用藥知識(shí)不了解，產(chǎn)生過度的負(fù)性認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全程參與LEDVT 患者的抗凝用藥管理，針對(duì)患者的用藥盲區(qū)認(rèn)真宣教，引導(dǎo)樹立正確的服藥理念，減輕對(duì)藥物不良反應(yīng)的顧慮，進(jìn)一步提高服藥依從性。