經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折腋神經(jīng)相關解剖學研究*

王巖松，王曉東，李宏斌，韓 笑，應 朗

（1 南通市第三人民醫(yī)院/南通大學附屬南通第三醫(yī)院骨科，江蘇 226006；2 南通大學醫(yī)學院；3 南通大學第六附屬醫(yī)院/鹽城市第三人民醫(yī)院骨科）

在肱骨近端骨折鋼板內固定手術中胸大肌三角肌間隙入路應用最廣泛，但此入路對肱骨近端后外側的顯露有限，可能使移位大結節(jié)的復位、固定以及鋼板的正確放置困難[1-2]。經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路通過較小的軟組織剝離，可以直接顯露移位的肱骨大結節(jié)及鋼板放置部位[3]，但會增加腋神經(jīng)損傷的風險[4]。解剖學研究為三角肌微創(chuàng)入路確定從肩峰遠端3～7 cm為安全區(qū)域[5]，然而不同個體腋神經(jīng)走行存在較大變異。本研究通過尸體解剖測量肩峰-腋神經(jīng)距離及其與肱骨長度的關系，旨在預測肱骨近端骨折接受鋼板內固定治療患者腋神經(jīng)的位置，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成年國人上肢福爾馬林浸泡尸體標本10 具共20 肩，尸體標本來源于南通大學醫(yī)學院人體解剖學實驗室，其中男性12 肩，女性8 肩，年齡45～75 歲，平均62 歲，身高155～177 cm，平均162 cm。所有入選的肩關節(jié)標本無肱骨頭壞死及其他骨性結構破壞或先天發(fā)育異常。內固定材料選擇5孔PHILOS 鋼板及配套螺釘（3.5 mm）（Synthes公司）。

1.2 手術方法 解剖及手術操作均由同一位經(jīng)驗豐富的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生完成，采用經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路方法。肩放置在沙灘椅位，標出骨性標志。從肩峰前外側緣作一縱向切口，沿著肱骨長軸向遠處延伸，在三角肌纖維前中三分之一間進行解剖，觸摸并仔細觀察腋神經(jīng)。在充分保護腋神經(jīng)后，繼續(xù)解剖顯露腋神經(jīng)以遠部分。肩部暴露區(qū)域被腋神經(jīng)分為兩部分，上部用于復位骨折，遠端用于鋼板固定在肱骨上。自切口近端向遠端插入肱骨近端解剖鋼板，確保放置在腋神經(jīng)下，鋼板上緣距肱骨大結節(jié)定點5 mm，鋼板前緣距結節(jié)間溝5 mm。

1.3 測量參數(shù) 在手臂處于45°內旋和30°外展情況下，測量以下參數(shù)：（1）肩峰-腋神經(jīng)距離（acromioaxillary nerve distance，AAND）：腋神經(jīng)至肩峰前外側緣距離；（2）臂長（arm length，AL）：從肩峰前外側緣至肱骨外髁的距離；（3）從內固定上緣至腋神經(jīng)下緣的距離。計算腋神經(jīng)指數(shù)（axillary nerve index，ANI）：AAND 與AL 之比。分析AAND 和AL 的相關性，并根據(jù)性別進行亞組分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗后，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間差異性比較采用獨立樣本t檢驗；AAND 和AL 之間的相關性采用Spearman 相關分析。用線性回歸分析獲得預測AAND 的公式（AAND=3.32+0.08×AL）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

20 肩測量顯示，AAND 5.50～6.60 cm，平均6.00±0.33 cm；AL 24.00～38.10 cm，平均32.20±3.55 cm；內固定上緣到腋神經(jīng)下緣距離3.10～4.30 cm，平均3.60±0.38 cm。ANI 0.17～0.23，平均0.19±0.01。AL 和AAND 之間存在明顯正相關（r=0.894，P=0.006）。見圖1。線性回歸分析獲得預測AAND 的公式，AAND=3.32+0.08×AL，能預測79%肩部的腋神經(jīng)位置。男性和女性比較，AAND、AL、ANI、內固定上緣至腋神經(jīng)下緣距離的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 男性和女性肩部測量參數(shù)比較

圖1 AAND 與AL 線性關系

3 討論

在處理肱骨近端骨折時經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路能直接顯露并很好地觀察到大結節(jié)區(qū)域的骨折及鋼板位置，但腋神經(jīng)損傷的風險增加，這是肱骨近端骨折手術最常見的神經(jīng)并發(fā)癥[6]，因此，確定腋神經(jīng)的安全區(qū)域對避免手術副損傷至關重要。由于腋神經(jīng)走向存在廣泛的解剖學變異，本文通過解剖測量研究AAND 及其與AL 的關系，為術中預測腋神經(jīng)的位置提供幫助。

本文研究結果顯示，AAND 平均6.00±0.33 cm，與AL 高度相關，可以根據(jù)AL 預測79%肩部的AAND。SUNG 等[7]發(fā)現(xiàn)除了AAND 與AL 有很強的相關性外，ANI 和AL 可最有效預測AAND，安全概率為97.8%。

眾多解剖學研究測量的AAND 范圍4.5～7.5 cm，差異很大[8-10]。KONGCHAROENSOMBAT 等[8]計算出AAND 平均為6.39 cm（4.6～8.2 cm），而CETIK 等[10]測量的AAND 平均為6.08 cm（5.20～6.90 cm）。這兩項研究結果都提示AAND 與AL 之間存在顯著的相關性。然而，KONGCHAROENSOMBAT 等[8]測量數(shù)據(jù)中，約13%的尸體標本AAND 值＜5 cm，如果單獨使用AAND 值預測腋神經(jīng)位置，會使這部分患者的腋神經(jīng)處于危險之中。我們的研究結果表明AAND 與AL 間存在線性回歸關系，可根據(jù)AL 預測79%肩部的AAND，通過計算ANI 同時結合AAND 的最小距離可更好預測腋神經(jīng)的安全范圍。

經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折應將鋼板自肱骨近端插入腋神經(jīng)下方，術中仔細解剖，同時考慮腋神經(jīng)到肩峰前外側緣的最短距離，可以減少腋神經(jīng)損傷風險。本文研究結果顯示，AAND 最小距離為5.50 cm，與CETIK 等[10]測量的AAND 最小距離5.20 cm 相近，但與KONGCHAROENSOMBAT 等[8]的研究結果不完全相符。我們認為在經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折術中，可以通過臂長來預測腋神經(jīng)位置，距肩峰前外側緣5.50 cm 是一個安全區(qū)域，可防止可能的腋神經(jīng)損傷。

綜上所述，在肩關節(jié)經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路術中，距肩峰前外側緣5.50 cm 以內為腋神經(jīng)的安全區(qū)域，同時可以通過臂長預測腋神經(jīng)的位置。本研究存在一定局限性。首先，研究所用的標本數(shù)量有限；第二，手動卡尺測量可能出現(xiàn)人為誤差；第三，尸體標本可能與正常人活體結構不盡一致。