右美托咪定對(duì)羅哌卡因用于腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯半數(shù)有效濃度的影響*

吳劉萍，金小潔

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 226001；2 南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

髖部骨折多由外傷引起，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者，全球髖部骨折影響約18%女性和6%男性[1]，患者常伴發(fā)劇烈疼痛，對(duì)健康和生活質(zhì)量造成巨大影響，因此鎮(zhèn)痛是院前、術(shù)前和術(shù)后的重要治療措施。阿片類藥物用于髖部骨折手術(shù)可提供足夠的鎮(zhèn)痛作用，但可引起惡心嘔吐、便秘、譫妄和呼吸抑制，臨床使用受限。股神經(jīng)和髂筋膜阻滯等區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)可最大限度減少阿片類藥物的需求和相關(guān)不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯操作相對(duì)簡單，能準(zhǔn)確阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，為髖部骨折患者提供良好的鎮(zhèn)痛作用，可作為股神經(jīng)阻滯或腰叢阻滯的補(bǔ)充。但相較于股閉孔神經(jīng)阻滯，髂筋膜室阻滯患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS 評(píng)分較高，鎮(zhèn)痛程度不佳，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)功能喪失時(shí)間較長，妨礙患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，不利于防止長期制動(dòng)誘發(fā)的各類并發(fā)癥[2]。長期認(rèn)為羅哌卡因具有感覺-運(yùn)動(dòng)分離作用，但也學(xué)者認(rèn)為高濃度羅哌卡因阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不利于患者早期肢體活動(dòng)[3]。因此，在確保鎮(zhèn)痛的前提下，降低髂筋膜室阻滯中羅哌卡因的使用濃度，對(duì)保證全髖置換術(shù)患者術(shù)后早期肢體活動(dòng)具有重要意義。有研究顯示右美托咪定與局麻藥混合用于神經(jīng)阻滯能降低局麻藥使用劑量，延長鎮(zhèn)痛時(shí)效[4]。本研究選取2022 年9 月—2023 年5 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院行全髖置換術(shù)的股骨近端骨折患者49例，觀察右美托咪定對(duì)超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯中羅哌卡因半數(shù)有效濃度（median effective concentration，EC50）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行全髖置換術(shù)股骨近端骨折患者49 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組24 例和對(duì)照組25 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級(jí)、術(shù)中舒芬太尼用量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組患者均行超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯，右美托咪定組采用不同濃度羅哌卡因+右美托咪定0.6 μg/kg 混合液30 mL 麻醉；對(duì)照組僅采用不同濃度羅哌卡因稀釋液30 mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖部骨折行全髖置換術(shù)患者，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）BMI 18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證；（2）合并心肺肝腎腦等重要器官嚴(yán)重疾?。唬?）對(duì)試驗(yàn)相關(guān)藥物有過敏史或不良反應(yīng)史；（4）患有精神疾病。本研究已通過南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者簽訂知情同意書，試驗(yàn)嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》。

表1 兩組一般臨床特征比較 ［n，，M（P25，P75）］

表1 兩組一般臨床特征比較 ［n，，M（P25，P75）］

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1.2 麻醉方法 兩組均采用腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯聯(lián)合全身麻醉，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯右美托咪定組采用不同濃度羅哌卡因+右美托咪定0.6 μg/kg 混合液30 mL，對(duì)照組僅采用不同濃度羅哌卡因稀釋液30 mL?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈，連接心電圖、脈氧飽和度、血壓和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)儀。

超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭置于腹股溝韌帶上髂前上棘處，內(nèi)旋方向指向臍部，髂前上棘下低回聲陰影內(nèi)側(cè)為髂肌，逐層識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌、髂筋膜解剖結(jié)構(gòu)，向臍部方向輕微移動(dòng)探頭，避開髂前上棘骨性結(jié)構(gòu)，適當(dāng)留下進(jìn)針位置。經(jīng)髂棘側(cè)超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針，刺破髂筋膜時(shí)有落空感，確定針尖位置位于髂筋膜間隙內(nèi)后沿髂筋膜間隙下行，深度達(dá)髂筋膜間隙下1/4 處，回抽無氣無血后注射局麻藥總量的3/4。將穿刺針后退至髂筋膜間隙上端1/4 靠近髂前上棘位置注入剩余1/4 局麻藥。注藥過程中超聲顯示局麻藥在髂筋膜腔隙內(nèi)擴(kuò)散，將髂筋膜與髂肌分離，出現(xiàn)與腔隙走形一致的狹長液性暗區(qū)。

全身麻醉：依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。3 min 后氣管插管，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide，Pet CO2）30～40 mmHg。隨后給予丙泊酚1～2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.3～0.6 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，七氟醚0.5%～1.5%持續(xù)吸入進(jìn)行麻醉維持。常規(guī)使用麻黃堿、去氧腎上腺素、烏拉地爾調(diào)控血壓，阿托品和艾司洛爾調(diào)控心率。術(shù)后患者送入復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo) （1）羅哌卡因EC50和95%有效濃度（95% effective concentration，EC95）測(cè)定：患者蘇醒后6 小時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。采用序貫法[5]測(cè)定用于超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯的羅哌卡因EC50和EC95，第1 例患者使用羅哌卡因的濃度為0.5%[6]，相鄰患者羅哌卡因濃度的比值取1∶1.2，若前1 位患者蘇醒后6 小時(shí)VAS 評(píng)分＜3 分，認(rèn)為有效鎮(zhèn)痛，則下1 位患者降低一個(gè)濃度梯度；若前1 位患者蘇醒后6 小時(shí)VAS 評(píng)分≥3 分，認(rèn)為無效鎮(zhèn)痛，則下1 位患者增加一個(gè)濃度梯度，直至“有效/無效”交叉點(diǎn)達(dá)到7 次為止。（2）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Graph Pad 12.0 軟件制圖。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，兩兩比較采用Studentst檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅哌卡因EC50和EC95通過概率單位回歸（Probit）分析法計(jì)算，兩組間EC50和EC95比較通過95%CI辨別，當(dāng)83%的CI不重疊時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組羅哌卡因EC50和EC95測(cè)定 右美托咪定組羅哌卡因EC50和EC95分別為0.217%（95%CI：0.198%～0.238%）和0.251%（95%CI：0.233%～0.338%）。對(duì)照組羅哌卡因EC50和EC95分別為0.248%（95%CI：0.218%～0.281%）和0.303%（95%CI：0.274%～0.483%）。兩組EC50和EC95比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但右美托咪定組EC50和EC95低于對(duì)照組，說明右美托咪定0.6 μg/kg 一定程度上能降低羅哌卡因的使用濃度。見圖1、2。

圖1 右美托咪定組患者序貫圖

圖2 對(duì)照組患者序貫圖

2.2 不良反應(yīng) 右美托咪定組出現(xiàn)尿潴留2 例（8.33%）、心動(dòng)過緩4 例（16.67%）、嗜睡4 例（16.67%），對(duì)照組尿潴留1 例（4.00%）、心動(dòng)過緩2 例（8.00%）、嗜睡4 例（16.00%），兩組尿潴留、心動(dòng)過緩、嗜睡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

髂筋膜間隙后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層以闊筋膜覆蓋。HEBBARD 等[7]在6具尸體腹股溝韌帶上方髂筋膜間隙注射染色劑，發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)都被染色，因而提出腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯方法。BULLOCK等[8]將其改良，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腹股溝韌帶上髂前上棘附近行髂筋膜阻滯，發(fā)現(xiàn)能充分阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)，有效緩解圍術(shù)期患者切口痛。有文獻(xiàn)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)骨折患者單次FICB 使用布比卡因可提供約8 小時(shí)鎮(zhèn)痛，持續(xù)FICB 可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少阿片類藥物消耗，降低死亡率，縮短住院時(shí)間，減少譫妄發(fā)生，提高滿意度[9]。

右美托咪定是新型α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效迅速，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)干擾小，廣泛用于麻醉各類操作。右美托咪定與局麻藥混合用于外周神經(jīng)阻滯，能增加鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)效，同時(shí)其抗炎抗凋亡特性對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用，限制局麻藥的神經(jīng)毒性[10]。盡管有研究認(rèn)為，聯(lián)合羅哌卡因具有最大臨床效果的右美托咪定最低濃度為0.4 μg/mL，而大于0.4 μg/mL可能無額外鎮(zhèn)痛益處[11]，但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，1 μg/kg右美托咪定和局麻藥混合液神經(jīng)阻滯顯示充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[10]。由于右美托咪定用量較大時(shí)常伴發(fā)心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，本研究選擇0.6 μg/kg 作為研究劑量，結(jié)果顯示右美托咪定組羅哌卡因EC50為0.217%，對(duì)照組EC50為0.248%，右美托咪定組羅哌卡因使用濃度較對(duì)照組降低0.031%，且不增加不良反應(yīng)。

右美托咪定協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制仍不明確。研究顯示，TLR4/JNK 通路及其下游合成的趨化因子可介導(dǎo)炎性疼痛的發(fā)生發(fā)展[12]。右美托咪定抑制TLR4/TRIF、NF-κB、JNK 通路，抑制趨化因子、炎癥因子的合成與分泌[13]，右美托咪定可能通過抑制炎癥通路降低炎性痛。手術(shù)操作對(duì)皮膚肌肉和末梢神經(jīng)纖維無差別切割，損傷刺激及局部炎癥反應(yīng)致初級(jí)傳入神經(jīng)纖維持續(xù)性放電，誘發(fā)脊髓背角興奮性神經(jīng)遞質(zhì)合成和釋放，促進(jìn)傷害性神經(jīng)元膜受體、門控離子通道激活開放等，從而產(chǎn)生痛感、痛覺敏化、觸誘發(fā)痛等。利多卡因、丁卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等局麻藥可通過阻斷門控離子通道治療疼痛。右美托咪定可作用于Nav 1.8 鈉通道，抑制鈉離子內(nèi)流，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[14]。