醫(yī)聯(lián)體模式下對縣域老年男性前列腺癌早篩方法的探索*

龔海燕，黃曉東

（南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院/啟東市人民醫(yī)院1 宣傳科；2 泌尿外科，江蘇 226200）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我國前列腺癌患者在出現(xiàn)癥狀就診時大多為疾病中、晚期，錯過最佳治療時機，預(yù)后較差。早期發(fā)現(xiàn)可明顯改善前列腺癌患者的預(yù)后，美國初診前列腺癌患者中76%為臨床早期[1]，而我國初診患者中僅1/3 屬于臨床早期。篩查前列腺癌通常采用檢測血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA），可以發(fā)現(xiàn)許多早期前列腺癌[2]，對高危人群的早期篩查、早期診斷、早期治療是提高我國前列腺癌患者預(yù)后的有效方法。本文分析江蘇啟東地區(qū)老年男性基于檢測血清PSA 的前列腺癌早篩結(jié)果，探索醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體模式下縣域居民前列腺癌篩查模式。

1 對象與方法

1.1 篩查對象 參考2017 年中國抗癌協(xié)會泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會前列腺癌學(xué)組發(fā)布的《前列腺癌篩查專家共識》[3]，于2022 年7—10 月在啟東市圩角鎮(zhèn)、惠萍鎮(zhèn)、寅陽鎮(zhèn)年度老年居民體檢時對63 周歲以上男性開展基于血清PSA 檢測的前列腺癌早篩，共8 905 例居民接受篩查，年齡63～98歲，平均72.73±5.95 歲。

1.2 篩查模式 在醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體模式下，采取醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)院聯(lián)動，利用老年人年度健康體檢時開展前列腺癌早篩早診早治工作。（1）由啟東市政協(xié)、啟東市衛(wèi)健委發(fā)文，部署2022 年前列腺癌早篩早診早治試點工作，在公共衛(wèi)生經(jīng)費中支出項目實施費用。（2）通過微信平臺、電視臺、農(nóng)村廣播進行宣傳，黨群服務(wù)中心志愿者走進鄉(xiāng)村，發(fā)放健康科普折頁，積極宣傳前列腺癌篩查健康知識。（3）公共衛(wèi)生醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)生、村醫(yī)、護士、檢驗師和黨員志愿者組成前列腺癌篩查隊伍，居民按照預(yù)告時間到受檢地點參加體檢和篩查，現(xiàn)場布置受檢流程圖、圖文并茂的科普知識展示，專家為村民答疑解惑。（4）男性老年人憑身份證進行登記，有序抽血。（5）護士采集受篩者靜脈血樣，由專人送至啟東市人民醫(yī)院前列腺癌診療一體化中心進行血清PSA 檢測。（6）檢測結(jié)果匯總后反饋至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。對于血清PSA≥4.0 ng/mL異常者由鄉(xiāng)村醫(yī)生通知本人及家屬，發(fā)放復(fù)診單和就醫(yī)綠色通道卡，簽署告知確認書，發(fā)放陽性患者就診流程圖，前往醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院進一步檢查明確診斷。對PSA＜4.0 ng/mL 受檢者告知體檢結(jié)果。（7）龍頭醫(yī)院接診醫(yī)生根據(jù)受篩者PSA 水平、年齡、身體基礎(chǔ)狀況等，判斷是否需要進行前列腺穿刺。需要穿刺確診的居民根據(jù)農(nóng)村醫(yī)保政策辦理住院手續(xù)，絕大部分受篩者在穿刺前作前列腺核磁共振檢查，確定可疑病灶，以提高穿刺檢出率。

1.3 血清PSA 檢測 采取電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（electrochemical luminescence immunoassay，ECLIA），羅氏生物e-601 電化學(xué)免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清PSA。PSA 正常參考值＜4 ng/mL，≥4 ng/mL為異常。

1.4 前列腺穿刺 患者取截石位，局部麻醉，按照影像學(xué)檢查結(jié)果定位，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰行前列腺穿刺，穿刺標本放入裝有無水酒精的標本瓶中送病理科檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清PSA 檢測 8 905 例居民中血清PSA 異常者979 例，異常檢出率為10.99%，異常PSA 中位值為15.65 ng/mL（4.02～697.70 ng/mL）。

2.2 前列腺癌檢出率 PSA 異常者979 例中復(fù)診593 例（60.57%），其中133 例行前列腺穿刺活檢，接受穿刺的意愿率為22.43%，101 例病理檢查證實為前列腺癌，穿刺陽性率為75.94%。前列腺癌檢出率為1.13%（101/8905），大約篩查88 例老年男性可檢出1 例前列腺癌。在101 例前列腺癌患者中，中、高危前列腺癌（Gleason 評分≥7 分）83 例，占82.17%。行前列腺穿刺者PSA 值及穿刺陽性率隨著年齡升高而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。穿刺后出現(xiàn)輕度血尿15 例（11.28%），均可自行緩解；未發(fā)生會陰腫痛、膀胱血塊填塞、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

表1 接受前列腺穿刺的不同年齡組患者PSA 水平及穿刺陽性率比較

2.3 PSA 異常者未穿刺原因 復(fù)診的593 例PSA異常者中460 例不愿接受前列腺穿刺，其中238 例（51.74%）認為PSA 升高不明顯，可以暫緩作前列腺穿刺；137 例（29.78%）認為未感覺到不適癥狀，沒必要穿刺；85 例（18.48%）對穿刺存在恐懼心理，害怕出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

本次篩查中PSA 異常者的復(fù)診率只有60.75%，接受前列腺穿刺意愿率偏低，僅為22.43%，實際上前列腺穿刺活檢陽性率高達75.94%，說明有較多潛在前列腺癌患者未被發(fā)現(xiàn)。主要原因：（1）農(nóng)村居民防癌意識薄弱，很多居民是第一次聽說PSA，對PSA升高的意義認識不足。（2）村民健康理念欠缺，即使有村醫(yī)給予解釋，還是認為沒有不適癥狀就可以再觀察。（3）篩查對象大都是空巢老人，缺少照護者，擔心就醫(yī)住院有諸多不便。（4）擔心無法承擔醫(yī)療費用。因此，在開展前列腺癌篩查前首先應(yīng)采用老年人容易接受的方式開展癌癥預(yù)防知識的科普宣教，應(yīng)用案例解說、視頻宣傳、村民現(xiàn)身說法等多種形式讓村民認識到癌癥篩查的重要性。加強醫(yī)聯(lián)體醫(yī)護人員之間的信息連通和工作協(xié)同，提高PSA 異常居民就醫(yī)可及性和便捷度，確保癌癥預(yù)防關(guān)口前移。

2004 年歐洲前列腺癌篩查的一項大型隨機對照研究顯示，PSA 篩查使前列腺癌死亡率降低27%[4]。我國有研究表明，對高危人群進行前列腺癌精準篩查是可行且有效的[5-6]。在本次篩查中，接受前列腺穿刺活檢的133 例PSA 異常者中有101 例經(jīng)病理證實為前列腺癌，穿刺陽性率75.94%，其中中、高危前列腺癌占82.17%。隨著年齡升高，受篩者PSA 水平及穿刺陽性率也隨之升高。說明在老年男性居民中開展血清PSA 篩查能明顯提高前列腺癌的早診率，對改善患者預(yù)后、降低死亡率具有重大意義。

本次篩查研究主要結(jié)合年度老年人健康體檢工作一起進行，醫(yī)聯(lián)體下的鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)完成PSA 異常者入戶告知、隨訪及復(fù)診工作。這一篩查模式的優(yōu)勢有：（1）以鄉(xiāng)鎮(zhèn)管轄區(qū)為單位，有計劃安排村民進行篩查；（2）在村醫(yī)的宣傳下，村民依從性高；（3）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院系統(tǒng)安排下，與龍頭醫(yī)院緊密配合，篩查效率好：（4）村醫(yī)點對點入戶通知異常結(jié)果和隨訪，告知率高；（5）制作的科普宣傳折頁通俗易懂，村民理解度高；（6）本次篩查屬于政府實事工程，在居民中有很大的公信力；（7）啟東市人民醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的龍頭醫(yī)院為復(fù)診居民開通“綠色就醫(yī)通道”，免費、便捷、高效。

江蘇啟東市2019 年底60 周歲以上老年人占戶籍人口31.6%，已是深度老齡化縣域城市，本次篩查是在醫(yī)改模式下，發(fā)揮醫(yī)療集團醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，與老年人健康體檢同步進行前列腺癌早篩早診早治的探索。結(jié)果顯示，在老年人常規(guī)體檢時檢測血清PSA能明顯提高前列腺癌檢出率，對及時治療和改善患者預(yù)后具有重要意義。應(yīng)進一步加強對農(nóng)村老年居民前列腺癌相關(guān)知識特色化、個性化宣傳，提高高危人群前列腺癌篩查意識。