連枷胸手術治療臨床效果分析*

林希達，龔 輝，沈叢林，單勝男，丁 立，盛小明

（南通大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，江蘇 226001）

胸部創(chuàng)傷是第二大創(chuàng)傷死亡原因，占所有創(chuàng)傷死亡患者的25%[1-2]。其中肋骨骨折是最常見的胸部創(chuàng)傷，占胸部鈍性損傷的39%，且呈逐年增加趨勢[3-4]，據(jù)保守估計，我國每年肋骨骨折患者數(shù)量可達150萬～200 萬[5]。當相鄰多根肋骨發(fā)生骨折，形成與胸壁運動矛盾的胸壁節(jié)段稱為連枷胸，連枷胸由于反常的胸壁運動會引起急性呼吸衰竭，死亡率較高，可達35%[4，6]，并可導致胸廓畸形、慢性疼痛等遠期并發(fā)癥[7]。既往對連枷胸通常采取保守治療，包括鎮(zhèn)痛、局部加壓包扎、浮動胸壁牽引、機械通氣等[8]，但治療周期長，肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[9]，常常導致不良預后。隨著材料學的快速發(fā)展，多種操作便捷、生物相容性良好的內(nèi)固定材料應用于臨床，肋骨骨折手術治療逐漸普遍，但關于連枷胸的手術治療仍存在爭議。本研究回顧性分析2018 年1 月—2022年12 月我院創(chuàng)傷中心收治的連枷胸患者255 例臨床資料，探討手術治療連枷胸的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連枷胸患者255 例，符合連枷胸診斷標準。根據(jù)治療方法的不同，分為手術組112 例和非手術組143 例。兩組患者性別、年齡、致傷因素、ISS 評分、肋骨骨折數(shù)及胸部合并損傷情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術組患者胸部創(chuàng)傷AIS 評分高于非手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。納入標準：（1）經(jīng)體格檢查、影像學檢查（CT/X 線攝片）證實為連枷胸；（2）年齡≥16 周歲。排除標準：（1）臨床資料不完整，或缺少半年內(nèi)隨訪資料；（2）開放性胸部損傷；（3）住院期間因各種因素死亡病例（如嚴重顱腦外傷、嚴重胸腹部臟器損傷等）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%），］

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1.2 診斷標準 連枷胸是指連續(xù)3 根或以上相鄰肋骨各自發(fā)生2 處或以上骨折，使局部胸壁失去完整支撐而軟化，患者在呼吸時出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時胸壁內(nèi)陷，呼氣時胸壁外突。連枷胸也包括胸骨兩側肋骨骨折導致的前胸壁浮動[10-11]。胸骨骨折、血胸、氣胸、血氣胸、肺挫傷、肺不張、肺部感染等以CT 診斷為準，膿毒癥依據(jù)血常規(guī)及生命體征指標診斷，ARDS 則綜合胸部X 線/胸部CT、血氣分析、臨床癥狀作出診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術組：入院后根據(jù)病情嚴重程度給予多功能監(jiān)護、吸氧、預防感染、止咳化痰、霧化吸入、止血、鎮(zhèn)痛、保持呼吸道通暢等對癥支持治療，必要時予以輸血。使用胸帶外固定穩(wěn)定胸廓，胸廓塌陷處敷料加壓包扎，指導家屬為患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰。嚴重肺挫傷患者要適當控制輸液速度及液體總量，避免加重肺部滲出。對中等或大量血氣胸患者，予以胸腔閉式引流；對呼吸急促、頑固性低氧血癥患者，給予機械通氣輔助呼吸。同時，注意預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3.2 手術組：術前支持治療參考非手術組。結合胸部體征、X 線攝片和CT 三維重建影像制定手術方案。氣管插管全身麻醉后，前胸壁肋骨骨折患者取平臥位，側胸壁及背側肋骨骨折患者取側臥位。碘伏消毒鋪巾單，切開皮膚、皮下組織和肌層，逐層進入直至暴露骨折斷端，注意避免損傷肋間血管、神經(jīng)。剝離骨膜，清除血腫后用骨膜剝離器撬撥骨折斷端復位骨折，復位平整后選擇合適規(guī)格的肋骨接骨板（YLG02 型）進行固定。術中重點固定移位明顯的肋骨以恢復胸廓的穩(wěn)定性及完整性，無需固定每處骨折。手術完成后，沖洗止血，放置胸腔引流（負壓球/胸管）促進患肺復張，逐層縫合切口，敷料外包扎。術后繼續(xù)予以心電監(jiān)護、吸氧、抗生素預防感染、止咳化痰、止痛等治療，指導患者進行呼吸功能鍛煉，鼓勵患者早期活動促進康復，根據(jù)胸腔引流量及復查胸部CT 適時拔除引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療情況及并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者住院期間治療情況，包括反常呼吸、氣管插管、氣管切開、入住ICU 例數(shù)、ICU 住院時間、總住院時間；以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

1.4.2 血氣分析：檢測患者治療前和治療后3 d 動脈血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）。

1.4.3 疼痛評分：于治療前、治療后1 d、3 d、5 d 采用視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）對患者進行疼痛程度評分，評分范圍0～10 分。0 分：無疼痛；1～3 分：輕度疼痛，可以忍受；4～6 分：中度疼痛，影響睡眠，仍可以忍受；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈無法忍受，影響睡眠及飲食。

1.4.4 遠期治療效果：出院后6 個月評估患者骨折愈合情況及胸部癥狀。根據(jù)復診時胸部CT 或X 線片進行評定，正常愈合：骨折斷端對位良好，可見連續(xù)性骨痂通過骨折線，骨折線消失/模糊；畸形愈合：骨折斷端對位差，斷端形態(tài)缺乏連續(xù)性，包括斷端重疊、成角移位等，骨折線消失/模糊；不愈合（骨不連）：骨折斷端分離移位，骨折線清晰，無連續(xù)性骨痂通過骨折線。胸部癥狀包括慢性疼痛及反常呼吸。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院治療情況及并發(fā)癥比較 兩組患者氣管插管、氣管切開、入住ICU 例數(shù)、總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術組患者的ICU 住院時間平均為6.25±5.54 d，短于非手術組的15.05±11.95 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后手術組患者反常呼吸均迅速消失，非手術組39 例（27.27%）殘存反常呼吸癥狀，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。手術組出現(xiàn)肺不張68 例（60.7%）、ARDS 15 例（13.4%），非手術組出現(xiàn)肺不張91 例（63.6%）、ARDS 12 例（8.4%），兩組肺不張、ARDS 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術組出現(xiàn)肺部感染11 例（9.82%），膿毒癥3 例（2.68%），非手術組出現(xiàn)肺部感染28 例（19.58%），膿毒癥17 例（11.89%），手術組肺部感染、膿毒癥發(fā)生率低于非手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者住院治療情況比較 ［n（%），］

表2 兩組患者住院治療情況比較 ［n（%），］

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2.2 兩組治療前后動脈血氣指標比較 治療前兩組患者PaO2、PaCO2及SaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后3 d 兩組PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，治療后3 d 手術組PaO2、SaO2高于非手術組，PaCO2低于非手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較

2.3 兩組治療前后疼痛評分比較 治療前兩組疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1 d、3 d、5 d 手術組患者VAS 評分低于非手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛VAS 評分比較 分

2.4 兩組遠期治療效果比較 手術組骨折斷端正常愈合率為92.86%，高于非手術組的81.82%，手術組畸形愈合率為7.14%，低于非手術組的16.78%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術組和非手術組骨折不愈合率分別為0 和1.40%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術組慢性疼痛發(fā)生率為14.29%，低于非手術組的25.87%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者遠期均無反常呼吸癥狀。見表5。

表5 兩組遠期治療效果比較 例（%）

3 討論

目前連枷胸的治療方式分為手術治療和非手術治療，對嚴重連枷胸患者施行內(nèi)固定手術已得到多數(shù)學者的認同，幾項前瞻性隨機試驗表明手術治療患者獲益更多。LIU 等[6]研究表明，手術可為重癥連枷胸患者提供護理益處，減少醫(yī)療資源的使用。WANG 等[12]研究表明，手術可預防連枷胸患者過度炎癥反應，減少感染的發(fā)生。MARASCO 等[13]研究顯示，手術治療可以加快患者恢復正常生活，早日重返工作崗位。但INGOE 等[14]一項綜合性系統(tǒng)評價未發(fā)現(xiàn)肋骨內(nèi)固定術在連枷胸及多發(fā)性肋骨骨折治療中的生存優(yōu)勢，SCHUURMANS 等[15]和CATANEO 等[16]的研究也得出類似結果。為了進一步評估手術治療連枷胸的臨床效果，我們進行本次回顧性研究。

嚴重胸部創(chuàng)傷可引起急性呼吸窘迫綜合征，對于呼吸急促、頑固低氧血癥以及反常呼吸明顯的患者，要及時給予機械通氣輔助呼吸，避免發(fā)生呼吸衰竭，但長時間機械通氣會導致呼吸機相關性肺損傷、肺部感染、膿毒癥、低血壓等并發(fā)癥[17-18]。本研究結果顯示，兩組患者氣管插管、氣管切開、入住ICU 例數(shù)、總住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是手術組與非手術組比較，ICU 住院時間縮短，肺部感染、膿毒癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

肋骨骨折斷端刺激肋間神經(jīng)引起劇烈胸痛，影響患者呼吸及咳嗽、咳痰，增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對多發(fā)肋骨骨折患者要給予鎮(zhèn)痛治療，防止通氣不足，有助于呼吸道分泌物的排出[19]。同時使用胸帶外固定胸廓，減少肋骨斷端活動度，減輕患者疼痛。與常規(guī)治療方法比較，手術治療可以更好穩(wěn)定骨折斷端，更有效控制疼痛。本研究結果顯示，治療后1 d、3 d、5 d 手術組疼痛VAS 評分低于非手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術治療可使骨折斷端達到解剖復位或近乎解剖復位，恢復胸廓完整性及呼吸運動穩(wěn)定性，消除反常呼吸，迅速改善患者呼吸功能。本研究結果顯示，治療后3 d兩組PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，手術組PaO2、SaO2較非手術組更高，PaCO2較非手術組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術組骨折斷端正常愈合率高于非手術組，畸形愈合率低于非手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明手術治療可以促進骨折更快正常愈合，減少骨折斷端畸形愈合導致的慢性疼痛、胸廓塌陷甚至骨不連的發(fā)生。

目前常用的肋骨內(nèi)固定材料有鋼絲、可吸收肋骨釘、解剖型接骨板、預塑型肋骨板等[20-23]，我們采用的YLG02 型肋骨接骨板具有材質(zhì)輕、生物相容性好等特點，術中可根據(jù)骨折斷端情況調(diào)整接骨板及爪夾的彎曲度，使其更好地與肋骨貼合。術中需要充分游離胸壁及肋間肌肉，復位骨折斷端時需要使用骨膜剝離器撬撥，血管鉗鉗夾接骨板與肋骨充分貼合，這可能會損傷胸膜及肋間神經(jīng)，造成少數(shù)患者術后慢性疼痛。

目前關于肋骨骨折手術指征及手術時機尚無明確的金標準?；颊吲R床表現(xiàn)受到肋骨骨折根數(shù)、骨折部位、骨折移位情況、肺挫傷嚴重程度、年齡、基礎狀況及其他系統(tǒng)合并損傷等多種因素影響，應重點關注患者的呼吸功能、生理狀況和疼痛程度，而不能僅根據(jù)骨折嚴重程度進行手術。連枷胸患者多合并多系統(tǒng)損傷，早期傷情不穩(wěn)定，過早手術可能會引起傷情進一步加重。因此，需要全面綜合評估患者傷情，維護患者生理平衡，控制傷情進一步惡化，待病情平穩(wěn)后再制定手術治療方案。