組合式全螺紋空心釘與傳統(tǒng)鋼板內固定治療Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折的療效

孔德偉 范鑫斌 宋超 吳銘 吳亮 楊鐵毅 張巖

跟骨骨折占成人骨折病例的1%～2%[1]，其中關節(jié)內骨折占60%～75%[2]。關節(jié)內跟骨骨折的臨床治療方案一直存在爭議[3]。傳統(tǒng)“L”型外側切口結合鋼板內固定技術被認為是手術治療跟骨骨折的金標準[4]，該入路暴露充分，可提供足夠空間進行復位操作及安置鋼板[5]，然而皮瓣壞死、傷口不愈合、淺表和深部感染等并發(fā)癥影響了臨床療效[6]。為避免出現(xiàn)上述術后并發(fā)癥，探索有效的微創(chuàng)手術方法成為臨床研究熱點[7]。基于微創(chuàng)思想，我們自2016 年起采用組合式全螺紋空心釘內固定手術治療Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折。為進一步驗證其臨床療效和優(yōu)勢，我們對上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科 2016 年 1 月至2022 年 12 月收治的80 例 Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者進行回顧分析研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者；②采用組合式全螺紋空心釘內固定或傳統(tǒng)鋼板內固定治療；③隨訪時間大于12 個月。排除標準：①開放性損傷患者；②嚴重合并傷患者；③跟距關節(jié)面無明顯受累患者；④關節(jié)面塌陷嚴重需植骨患者。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標準，共納入80 例患者為研究對象。其中，采用組合式全螺紋空心釘治療患者39例（空心釘組），年齡18～80 歲；男33 例，女6 例；Sanders Ⅱ型13 例，Ⅲ型26 例；2016～2019 年20 例，2020～2022 年19 例；＜60 歲29 例，≥60 歲10 例。采用傳統(tǒng)鋼板內固定治療患者41 例（鋼板組），年齡21～72 歲；男33 例，女8 例；Sanders Ⅱ型9 例，Ⅲ型32 例；2016 年 至2019 年26 例，2019 年 至2022 年15 例；＜60 歲29 例，≥60 歲12 例?；?者按照統(tǒng)一標準進行術前全面評估，完善影像學檢查，包括跟骨側位、軸位X 線檢查，64 排CT 平掃及三維重建。術前給予消腫、冷敷等對癥處理。

1.3 手術方法

空心釘組：手術使用微創(chuàng)跗骨竇輔助切口，于患足外踝下側0.5～1.0 cm 處逐層切開，注意避免傷及腓骨長短肌肌腱，切口長約1.5～2.5 cm，長軸方向指向第三跖骨基底部，內層離斷部分跟腓韌帶，以暴露距下關節(jié)面。撬撥復位凹陷的關節(jié)面，確認關節(jié)面達解剖復位后，用克氏針臨時固定。在跟骨結節(jié)下2～3 cm 處使用點狀復位鉗夾緊，向后下方用力牽引跟骨，直至恢復跟骨軸位長度且矯正跟骨內翻畸形。在足跟外側壁采用錘擊方式恢復跟骨寬度，并保持跖曲位以放松跟腱，避免因跟腱牽拉導致復位困難的情況。使用C 形臂 X 射線機透視，驗證跟骨長度、高度、寬度、距下關節(jié)面以及Gissane 和Bohler 角均滿意后，用斯氏針臨時固定。之后，在跟腱止點處內、外兩側分別向跟骰關節(jié)處置入6.5 mm 空心釘導針，跟骨結節(jié)下方向距下關節(jié)處置入1 根4.0 mm 空心釘導針，直至關節(jié)面下方，關節(jié)面下方從外側壁向載距突方向置入1～2 根4.0 mm 空心釘導針。經(jīng)C 形臂 X 射線機透視調整導針方向和深度后，依次擰入空心螺釘固定[8]。逐層關閉傷口，不放置負壓引流，敷料加壓包扎。

鋼板組：標準的跟骨外側L 形切口，自外踝尖上3～4 cm 處沿跟腱前緣向下至外踝下2～3 cm，再向前下呈弧形走行至第 5 跖骨基底近端 1 cm 處作一長切口[9]。銳性切開全層皮膚，將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘向上方掀起，充分暴露跟距后關節(jié)面，應用骨刀或骨膜剝離器插入塌陷的骨折塊下方，將骨折面內陷骨塊撬出，使關節(jié)面恢復正?；《?，克氏針臨時固定。1 枚斯氏針牽引輔助復位，同種異體骨或自體髂骨植骨填充骨缺損處腔隙。經(jīng)C 型臂 X 射線機透視顯示跟骨復位良好后，鎖定鋼板貼緊跟骨外側壁置入鎖定螺釘固定。去除斯氏針與克氏針，放置負壓引流管，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術后處理

兩組患者術后均囑抬高患肢，進行鎮(zhèn)痛、脫水、消腫等對癥處理。術后第2 天開始囑患者行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，待X 線片提示骨折愈合良好后，逐漸棄拐訓練，至完全負重行走。對跟骨術前、術后即刻及末次隨訪時的 Bohler 角和 Gissane 角進行測量并記錄。

1.5 觀察指標

手術相關指標：患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術時間、出血量、術前準備時間、住院時間。手術復位效果指標：對術前、術后即刻及末次隨訪時的 Bohler 角和 Gissane 角進行測量并對比。術后傷口恢復情況：記錄術后傷口并發(fā)癥、術后引流量。跟骨骨折功能恢復效果：每3 個月隨訪1次，評估關節(jié)面復位情況，記錄相關并發(fā)癥。術后12 個月時采用美國足踝外科學會（AOFAS）踝后足功能評分進行功能評定[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者性別、年齡、BMI、Sanders 分型差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 圍術期情況

兩組患者術中均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，術后X 線片和CT 檢查示復位均良好。鋼板組患者術后引流量（76.5±33.2）mL,空心釘組無引流。空心釘組術后4 例患者出現(xiàn)明顯傷口滲液，鋼板組9 例患者傷口出現(xiàn)較多滲出，其中 3 例合并不同程度低熱，1 例患者傷口旁出現(xiàn)張力性水泡，1 例患者一年后復查示畸形愈合,空心釘組并發(fā)癥發(fā)生率小于鋼板組，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。術前準備時間、住院時間、手術時間及術中出血量空心釘組均優(yōu)于鋼板組（P均＜0.05），見表2。將患者按照入院時間分組結果顯示，2016～2019 年住院患者兩組手術時間無差異(P＞0.05)，2020～2022 年住院患者兩組術中出血量無差異(P＞0.05)。將患者按照年齡分組分析顯示，小于60 歲患者術前準備時間和術中出血量兩組比較無差異(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

2.3 Gissane 角和Bohler 角

術后影像學測量顯示，兩組患者Gissane 角和Bohler 角均較術前明顯改善。空心釘組術后即刻Gissane 角優(yōu)于術前（t=2.697，P=0.011），術后即刻Bohler 角優(yōu)于術前（t=12.208，P=0.001）；鋼板組術后即刻Gissane 角優(yōu)于術前（t=2.678，P=0.011），術后即刻Bohler 角優(yōu)于術前（t=13.136，P=0.001 ）。末次隨訪時，影像學檢查均示跟骨關節(jié)復位良好?？招尼斀M末次隨訪時Gissane 角與術后即刻無統(tǒng)計學差異（t=1.453，P=0.156），Bohler 角與術后即刻無統(tǒng)計學差異（t=1.098，P=0.279）；鋼板組末次隨訪時Gissane 角與術后即刻無統(tǒng)計學差異（t=2.887，P=0.057），Bohler 角與術后即刻無統(tǒng)計學差異（t=0.072，P=0.943）。兩組患者術前、術后即刻、末次隨訪時Gissane 角和Bohler 角的組間比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者Gissane 角和Bohler 角比較

2.4 AOFAS 評分

患者術后平均隨訪（14.9±3.65）個月（12～26個 月）。術 后12 個 月AOFAS 評分空心釘組（89.0±7.8）分，優(yōu)22 例，良14 例，可3 例，優(yōu)良率92.3%；鋼板組（87.8±9.6）分，優(yōu)18 例，良19例，可4 例，優(yōu)良率90.2%，兩組患者術后12 個月AOFAS 評分無統(tǒng)計學差異（t=1.053，P=0.296）。

典型病例見下頁圖1、2。

圖1 患者，男44 歲，高空墜落傷，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，入院2 d 后行組合式全螺紋空心釘固定治療 a、b.術前軸位及側位X 線片示跟骨增寬，距下關節(jié)面塌陷 c.術前冠狀位 CT 示左跟骨粉碎性骨折 d、e.術后即刻軸位及側位 X 線透視示 Bohler 角、Gissane角恢復 f.末次隨訪時患者輔助切口恢復良好，無明顯不適

3 討論

Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折多為高處墜落傷引起，患者皮瓣軟組織損傷較重，骨折塊有明顯位移，其重建難度較大[10]。傳統(tǒng)的“L”型外側切口切開復位內固定術已被廣泛應用于跟骨骨折治療，但患者的手術耐受度、術后并發(fā)癥情況、患者滿意度等均是需要考慮的因素[11]。

跟骨是由薄層骨皮質包繞豐富骨松質組成的不規(guī)則長方形結構，關節(jié)面下方、載距突、跟骨結節(jié)和內側壁骨密度高于其他部位，尤其是載距突部位骨密度最高[12]。載距突骨塊由于骨質堅硬且內側有三角韌帶和骨間韌帶緊密附著[13]，骨折線不易波及，可將其作為螺釘固定點來提供較高把持力。我們使用的全螺紋空心釘具有較強的抗退釘能力和抗剪切能力，可有效降低固定失敗的發(fā)生。通常第1、2 枚螺釘從外側壁向內指向載距突，在水平方向穿過距下關節(jié)面下方，為復位的關節(jié)面提供強有力的支撐作用；第3、4 枚螺釘在冠狀面由跟骨結節(jié)指向跟骨前方靠近跟骰關節(jié)處，第5枚螺釘在矢狀面由跟骨結節(jié)下方指向跟骨上方距下關節(jié)面處。最終置入螺釘?shù)臄?shù)量、位置和方向并不固定，應根據(jù)骨折實際情況適當調整。通過上述螺釘固定，即可在三維平面及不同方向、不同角度構成三角形框架結構，可以穩(wěn)定支撐復位的跟骨解剖形態(tài)。

空心釘內固定的跗骨竇輔助小切口，位于軟組織松弛、血供豐富的部位，切口視野僅顯露后跟距關節(jié)，長度是標準跗骨竇切口的1/2，因沒有鋼板植入，不需做皮瓣下廣泛潛行分離，與“L”形切口相比，具有損傷小、血管破壞少等微創(chuàng)優(yōu)勢[14]。一項大宗病例meta 分析研究提出，“L”形切口和跗骨竇切口鋼板內固定并不能減低術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，這提示鋼板的排異和干擾可能是影響軟組織修復和愈合的關鍵因素之一。究其原因在于，外側壁軟組織比較致密而薄弱[16]，當同時遭受骨折暴力和廣泛剝離雙重打擊時，再加上鋼板的空間占據(jù)，極大影響了軟組織修復和切口愈合。而空心釘不會改變復位的跟骨解剖形態(tài)，不會干擾跟骨部位的軟組織及血管神經(jīng)，對于術后傷口愈合有積極作用。

我們的研究顯示，術后即刻與末次隨訪時的跟骨Bohler 角和Gissane 角的組間差異不明顯，表明空心釘固定與鋼板內固定能達到相似的穩(wěn)定效果且固定牢靠。我們的跟蹤隨訪評價顯示，術后12 個月兩組患者AOFAS 評分差異并無統(tǒng)計學意義，表明組合式全螺紋空心釘固定在恢復跟骨功能方面可以達到與傳統(tǒng)鋼板內固定相同的效果，這個結果與Weng 等[11]比較跗骨竇入路鋼板內固定與經(jīng)皮微創(chuàng)固定術后的AOFAS 評分相似，也與我們之前的研究結果相似[8]。

本研究中對兩組患者圍術期及術后功能恢復情況的比較顯示，術前準備時間、手術時間、術中出血量作為重要的手術滿意度指標，空心釘組均優(yōu)于鋼板組。對于鋼板組患者，術前合理處理軟組織極為重要，這需要等待跟骨腫脹完全消退、皺褶征明顯出現(xiàn)才可進行手術。需注意的是，術前等待時間過長會導致術中復位難度增加[17]。而空心釘組由于術中無需大范圍剝離皮膚，對患足的手術條件要求低于傳統(tǒng)鋼板術式，患者耐受度較高，可較早實施手術；患足沒有大切口，無引流管，術后無需過多擔心傷口愈合情況，可早期進行康復訓練，術后住院時間也相應縮短，患者總住院時間減少，同時減輕了患者經(jīng)濟壓力，提高了患者及家屬的接受程度。但入院分時間段分析發(fā)現(xiàn)，2016年至2019 年間，空心釘組手術時間與鋼板組并無差異，這可能由于術式開展早期手術中需要多次X 線透視確定置釘位置的影響。而2020 至2022 年間手術團隊的熟練程度提升，空心釘組明顯縮短了手術時間，且術前準備時間、術后恢復時間等也優(yōu)于鋼板組，這與Ebrahimpour 等[18]的前瞻性對照研究結果相似。兩組患者術中出血量并無差異，這可能是近年來開放性手術方式的改進及手術器械與設備的進步改善了傳統(tǒng)鋼板術式，該推測還需后續(xù)具體數(shù)據(jù)分析驗證。將患者年齡以60 歲為分界點分組發(fā)現(xiàn)，住院時間空心釘組在各年齡段患者都表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但在術中出血量及術前準備時間上，≥60 歲患者中空心釘組更優(yōu)。

本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間不一致，尚需多中心、大樣本量的研究對術后并發(fā)癥及臨床效果進行更深入地分析。

綜上所述，我們的研究顯示，組合式全螺紋空心釘內固定是治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方法，內固定可靠，在圍術期相關指標等方面優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內固定，尤其在高齡患者中優(yōu)勢更加明顯。隨著手術團隊及護理團隊對組合式全螺紋空心釘內固定術式認識的加深及熟練度的提高，該術式可以在普通患者中與傳統(tǒng)鋼板內固定術式平行開展，對于年齡較大、軟組織情況差及合并較多基礎疾病的患者應更加提倡。