變異性心絞痛并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴竇性停搏一例

申榮芳

患者女性,43歲。因反復(fù)胸悶、胸痛10余天入院?；颊咝貝?、胸痛約于凌晨5時(shí)發(fā)作,呈燒灼樣疼痛,可放射至背部,持續(xù)時(shí)間10余分鐘左右,發(fā)作時(shí)伴有咽部、牙齦部疼痛,伴出冷汗,伴頭暈、黑矇、乏力,可自行緩解,無(wú)壓榨感、瀕死感,無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰。病后曾在本院急診科行常規(guī)十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查未見明顯異常。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)有冠心病家族史。體格檢查:P 74次/分,R 20次/分,BP 96/68 mm Hg,心界不大,心率74次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜未聞及雜音。入院時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1):①竇性心動(dòng)過緩;②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓;③Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌三項(xiàng):超敏肌鈣蛋白I:＜0.1 ng/ml,肌酸激酶MB同工酶:＜0.3 ng/ml,肌紅蛋白:12.74 ng/ml。

圖1 患者入院時(shí)體表心電圖

患者入院2天后凌晨4時(shí)30分左右再發(fā)胸痛,呈胸前區(qū)壓榨感,可放射至下頜部,持續(xù)約30 min后緩解,追蹤多次心肌酶檢查未支持急性心肌梗死演變,24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示胸痛發(fā)作時(shí)(圖2):Ⅱ、Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過3 mm,相對(duì)應(yīng)I、a VL導(dǎo)聯(lián)ST 段顯著壓低,約5 min后并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)伴竇性停搏(2.1 s)(圖3),持續(xù)約30 min后下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段回落至正常(圖4)。行冠狀動(dòng)脈造影前降支開口、左主干、回旋支、右冠狀動(dòng)脈均未見明顯狹窄。超聲心動(dòng)圖檢查未見結(jié)構(gòu)異常及心肌肥厚表現(xiàn)。臨床診斷:變異性心絞痛。予地爾硫艸卓聯(lián)合硝酸酯類藥物口服治療,患者未再發(fā)胸痛,追蹤心電圖未見ST 段抬高。

圖2 胸痛發(fā)作時(shí)24 h動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖3 胸痛時(shí)24 h動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖4 胸痛緩解后24 h動(dòng)態(tài)心電圖片段

討論變異性心絞痛是自發(fā)性心絞痛的一種特殊類型,此類型心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系,而是由血管痙攣收縮引起心肌供血不足所致。冠狀動(dòng)脈痙攣可伴有各種類型的心律失常,如前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高易發(fā)生快速性心律失常(室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等);下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高易發(fā)生緩慢性心律失常(竇性停搏、Ⅱ、Ⅲ度AVB等)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,右冠狀動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)的緩慢性心律失?？赡芘c右冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)竇房結(jié)和房室結(jié)血供減少,同時(shí)迷走神經(jīng)張力增加,從而導(dǎo)致竇房結(jié)和房室交界區(qū)傳導(dǎo)功能不良有關(guān)[1]。故右冠狀動(dòng)脈痙攣患者更容易發(fā)生Ⅲ度AVB、竇性停搏,繼而出現(xiàn)黑朦、暈厥,甚至猝死。變異性心絞痛常發(fā)生于夜間或清晨,心電圖往往表現(xiàn)為一過性抬高,持續(xù)時(shí)間短暫,常規(guī)心電圖很難發(fā)現(xiàn),而此類型病人的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)又常呈陰性,進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈造影檢查未見狹窄。經(jīng)驗(yàn)不足的低年資醫(yī)生往往會(huì)忽略冠狀動(dòng)脈狹窄病變以外的疾病,容易導(dǎo)致誤診、漏診。本例心絞痛發(fā)作時(shí)正在行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,捕捉到典型的心電圖改變:胸痛出現(xiàn)時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高(＞3 mm),對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移,隨后出現(xiàn)Ⅲ度AVB 伴竇性停搏,胸痛緩解后ST段回落至正常,未再出現(xiàn)緩慢型心律失常,動(dòng)態(tài)追蹤心肌酶未見升高,因此動(dòng)態(tài)心電圖在變異性心絞痛診斷時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì),臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用動(dòng)態(tài)心電圖、持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)等輔助手段,提高對(duì)異常患者的檢出率。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,冠狀動(dòng)脈痙攣常常在冠狀動(dòng)脈本身存在狹窄病變或合并心肌橋時(shí)發(fā)生,且狹窄程度與癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)病幾率呈正相關(guān),即冠狀動(dòng)脈狹窄病變?cè)街?出現(xiàn)心絞痛幾率越大,疼痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),相應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高越顯著[2]。有觀點(diǎn)指出,目前基本明確冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素是吸煙、脂質(zhì)代謝異常、酒精攝入及使用含可卡類毒品[3]。本例女性,43歲,無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄,無(wú)上述危險(xiǎn)因素,但患者同居住人員有吸煙史,筆者猜測(cè)可能存在被動(dòng)吸煙,這在病史采集中容易忽略。此外,肖云等[4]提出冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素可能與生活的負(fù)性事件、缺乏社會(huì)支持,即心理應(yīng)激因素有關(guān)。本例平素焦慮、抑郁情緒多,睡眠質(zhì)量差,這可能亦是誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的因素。對(duì)于此類型疾病,更應(yīng)注重預(yù)防,首先要控制危險(xiǎn)因素,消除誘因,尤其是要戒煙,并防止被動(dòng)吸煙,保持樂觀心態(tài),減輕精神壓力,存在心理障礙時(shí),可適當(dāng)使用對(duì)癥藥物,如SSR 和苯二氮卓類藥物,必要時(shí)到專業(yè)心理咨詢科就診。對(duì)于本例患者,筆者給予地西泮口服改善睡眠,地爾硫艸卓聯(lián)合硝酸酯類藥物預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣,隨訪1個(gè)月胸痛未再發(fā),心電圖未見ST段抬高。