希浦系統(tǒng)特發(fā)性室性早搏伴隱匿性傳導一例

余莎莎 劉鳴

患者女性,43歲,因“間斷心慌半年”就診。體格檢查:體溫:36.3°C,心率:72 次/分,呼吸:20 次/分,血壓:120/70 mm Hg,神志清楚,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性羅音。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。動態(tài)心電圖檢查可見頻發(fā)的早搏(24 h共發(fā)生14 394次)。藥物控制下仍有反復心慌不適,收入院行心內電生理檢查(EPT)＋射頻消融術。

24 h動態(tài)心電圖:異位QRS波時限多在90～120 ms之間,有多種形態(tài)(圖1):與正常竇性心律幾乎一致(R1)、左后分支阻滯(R2)、左前分支阻滯(R3)、不完全性左束支阻滯(R4)、右束支阻滯合并左后分支阻滯(R5)、右束支阻滯合并左前分支阻滯圖形(R6),但聯(lián)律間期固定,考慮為同一起搏點起源伴室內差異性傳導。監(jiān)測過程中有部分時段可見長RR 間期,其間有逆行P波(P－),對比前一次竇性QRS-P－序列,P－波形態(tài)相同、P－與竇性P 波及竇性R 波的間距均一致(圖2),結合P－與其前異位R 波的R′P－不等(圖1),提示早搏逆?zhèn)骷有姆啃纬蒔－波,但存在前傳受阻,未能激動心室形成QRS波。

圖1 頻發(fā)早搏多種形態(tài)QRS波心電圖表現(xiàn)

圖2 頻發(fā)早搏的12導心電圖

術中EPT 示:心內電圖中異位QRS形態(tài)單一,I導聯(lián)呈RS型,II a VF 呈R 型,III呈qR 型,a VR 呈QR 型,a VL 呈rS型,V1呈RS型,V2～V4呈RS型,V5～V6呈Rs型,提示異位節(jié)律點起源于左室,在CARTO 標測系統(tǒng)下進行左室三維解剖重建,于左前分支近段標測到靶點較體表早搏的QRS波(V1導聯(lián))早31 ms,使用強生TC 消融導管倒U 貼靠,從10 W 開始滴定消融直至35 W,43 ℃累計放電360 s,早搏逐漸消失,消融過程中未出現(xiàn)交界區(qū)心律。EPT 提示異位QRS波起源于左前分支近段,并消融成功。符合術前動態(tài)心電圖中絕大多數(shù)早搏呈左后分支阻滯圖形改變的表現(xiàn)。隨訪2個月患者無再發(fā)心慌不適,復查24 h動態(tài)心電圖未見室性早搏復發(fā),未見新發(fā)的房室傳導阻滯。

討論起源于希浦系統(tǒng)的室性早搏,具有QRS波群形態(tài)多變的特點,多呈束支或分支阻滯圖形改變,隨著腔內電生理及標測技術的發(fā)展,大家對其認識逐漸加深。His束以下為快鈉離子通道傳導束,起源于希浦系統(tǒng)近端的激動可迅速到達分支使兩側心室?guī)缀跬匠龢O,除極順序和時間與竇性激動在室內的傳導情況大致相同,故異位QRS波畸形不明顯,越接近His束近端,QRS波與竇性下傳的QRS波越接近[1],因此在體表心電圖上與交界性早搏不易區(qū)分。

隱匿性傳導是指竇性或異位激動在心臟中或心臟特殊傳導系統(tǒng)中可以傳導至足夠深處,但又未能“走完全程”的一種傳導受阻現(xiàn)象[2]。雖然激動的傳導受阻而并未能使心房或心室除極(未產(chǎn)生P波及QRS波),但由于特殊傳導系統(tǒng)已被除極,其后產(chǎn)生了新的不應期,可以對下次沖動的形成和傳導造成影響,使心電圖出現(xiàn)各種反?，F(xiàn)象,如本應出現(xiàn)的搏動未按時出現(xiàn)、本應傳導的激動未能下傳等[3],以此來推斷隱匿性傳導的發(fā)生。隱匿性傳導最常見發(fā)生于房室交界區(qū),表現(xiàn)為影響下一次沖動的形成及傳導,可使其延遲、阻斷或加速,如隱匿性交界性早搏可使其后竇性PR 間期延長或產(chǎn)生酷似房性早搏未下傳及偽二度Ⅱ型房室傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)[4]。

隱匿性傳導除了常發(fā)生于房室交界區(qū)外,也可發(fā)生于His束、束支及其分支[5],但國內外報道較少,其主要表現(xiàn)為下傳心室受阻,造成其后的激動下傳的QRS波呈束支或分支阻滯圖形,當雙側束支同等程度隱匿性傳導時QRS波可無變化。本例患者早搏的QRS波較窄且形態(tài)多變,呈幾乎正常的QRS波形態(tài)或束支及分支阻滯圖形,考慮到隱匿性傳導也最常發(fā)生于房室交界區(qū),故極易誤診為交界性早搏合并隱匿性傳導。但是該患者的心內電生理檢查提示異位灶在左前分支近段,起源于心室,明確為室性早搏。其動態(tài)心電圖中的異位QRS波形態(tài)多樣性的改變,分析是因為起源于希浦系統(tǒng)的室性早搏使束支或分支發(fā)生心室內隱匿性傳導所致(圖3)。

圖3 梯形圖揭示早搏未下傳的機制示意圖