回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置術(shù)對(duì)出血高?；颊咴谄蕦m產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用?

方進(jìn)龍 周曉琴 涂遠(yuǎn)艷 王向東 楊益剛 吳遠(yuǎn)軍

(1.東莞市婦幼保健院,廣東 東莞 523000,2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院)

隨著高危孕產(chǎn)婦的增加,高危孕產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生術(shù)中出血的占比也逐漸增加。術(shù)中輸血在產(chǎn)科患者術(shù)中是不可替代的治療手段之一[1]。與同種異體血相比,回收式自體輸血能有效減少異體血的輸注、感染和輸血相關(guān)并發(fā)癥,從而提高輸血的安全性及有效性,且適用于擇期、急診手術(shù)以及出血>1 000 mL 的大手術(shù)[2-4]。如何更有效提高回收式自體輸血在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用,尤其是出血高危患者,是目前較為關(guān)注的問題。國(guó)內(nèi)外研究表明,子宮的90%供血來源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能暫時(shí)性阻斷動(dòng)脈血流,降低動(dòng)脈壓力,有利于創(chuàng)面凝血,給手術(shù)醫(yī)生留有選擇下一步最佳治療方案的時(shí)間[5-7]?；谛g(shù)中回收式自體輸血的特點(diǎn)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),越來越多研究者關(guān)注回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù),以提高輸血安全性和有效性。然而,目前國(guó)內(nèi)較少開展該技術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血對(duì)出血高?；颊咴谄蕦m產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用研究。本研究旨在本通過比較異體輸血、回收式自體輸血和回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對(duì)出血高?；颊咴谄蕦m產(chǎn)術(shù)中的影響,為有效控制輸血風(fēng)險(xiǎn)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性干預(yù)性研究,收集本院2021 年1 月—2023 年5 月的190 例進(jìn)行剖宮產(chǎn)的出血高?；颊?根據(jù)輸血方式適應(yīng)證不同分為3 組。A 組:異體輸血,共58 例,B 組:回收式自體輸血,共68 例,C 組:回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù),共64 例。本研究獲得患者知情同意及獲得東莞市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021 第[39]號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],影像學(xué)提示胎盤植入,2)單胎妊娠,3)無胎兒畸形、死胎,4)孕周>30 周,需要剖宮產(chǎn)終止妊娠,5)A、B、C 組患者分別符合異體血輸血適應(yīng)證、回收式自體輸血適應(yīng)證以及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)適應(yīng)證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):1)認(rèn)知障礙、精神疾病,2)惡性腫瘤疾病,3)嚴(yán)重的臟器功能異常。脫落標(biāo)準(zhǔn):1)自體血回收未達(dá)到自動(dòng)洗滌,2)因術(shù)中病情變化等需改變輸血或治療方案,3)因死亡等退出研究。

1.2 方法

1.2.1 輸血前操作 3 組患者入室后均連接多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、HR、RR、SpO2和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),開放2 組前臂靜脈通路,局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)并接壓力傳感器行動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉平面T6 水平以下,術(shù)中維持BIS 值50±5 的范圍內(nèi),密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,并采取適當(dāng)?shù)难萘抗芾?必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

1.2.2 A 組輸血方案 A 組采用異體輸血,輸注異體血液治療,根據(jù)患者出血情況進(jìn)行異體輸血。

1.2.3 B 組輸血方案 B 組采用回收式自體輸血,使用美國(guó)Haemonetics 公司的血液回收機(jī)Cell Saver 5＋,自體血液回收系統(tǒng),通過負(fù)壓吸引出血并存入儲(chǔ)血器,連接吸血管道上的抗凝藥將其注入吸血管道并與儲(chǔ)血器內(nèi)的血液混合,抗凝劑滴入量與吸入血量之比為1 ∶5,1 000 mL 生理鹽水(每mL 生理鹽水中含有60 IU 肝素鈉抗凝),將出血及其余鹽水吸入儲(chǔ)血罐,過濾后行離心、分離及鹽水洗滌凈化等,將清洗液、抗凝劑、細(xì)胞碎屑等雜質(zhì)收集進(jìn)廢液袋,其中濃縮紅細(xì)胞泵入儲(chǔ)血袋中,經(jīng)白細(xì)胞過濾器過濾后,向產(chǎn)婦回輸。依據(jù)孕婦的出血量與自體血回輸量決定是否使用異體紅細(xì)胞懸液及其他血制品。

1.2.4 C 組輸血方案 C 組在回收式自體輸血的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。術(shù)前:在數(shù)字減影血管造影輔助下進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。施術(shù)者囑咐孕婦均采取平仰臥位,進(jìn)行消毒鋪巾、局麻,通過Seldinger′s 法對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,放置5F 導(dǎo)管鞘,將1 根8 mm×60 mm 規(guī)格的球囊導(dǎo)管引入至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干并固定,對(duì)側(cè)做法同上,觀察孕婦情況并將其送進(jìn)手術(shù)室。術(shù)中:在下腹正中開一縱切口,將原腹壁手術(shù)疤痕祛除,開腹,而后將子宮下段暴露,向植入部位同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊注入3 mL 生理鹽水充盈水囊,切開子宮時(shí)注意繞開胎盤,分娩后將3 mL 的生理鹽水注入在對(duì)側(cè)球囊中直至充盈水囊后鎖住,將側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流阻斷后處理胎盤并縫合子宮,視術(shù)中出血和凝血情況等是否將子宮切除,縫合后將球囊完全排空,觀察是否出血,若未見出血,置管并關(guān)腹,若出血?jiǎng)t繼續(xù)采取充盈水囊加壓及子宮動(dòng)脈栓塞止血。術(shù)后:患者安返病房,將雙側(cè)球囊和血管鞘撤出,局部加壓包扎,囑咐孕婦均保持直腿平臥12 h。

1.2.5 觀察指標(biāo) 基線資料為年齡、孕周、孕前體重、孕前BMI、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及新生兒體重等,結(jié)局指標(biāo)如下:術(shù)中出血量、術(shù)中輸入自體血量,術(shù)后住院時(shí)間,手術(shù)時(shí)間和子宮切除情況,術(shù)中輸入異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀和血小板的比例。另外,通過血栓彈力圖判斷凝血功能,正常參考值為凝血反應(yīng)時(shí)間值5～10 min,血凝塊形成時(shí)間值1～3 min,血栓最大振幅值50～70 mm 等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21 ＝軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用(±s )描述,不符合采用M (P25,P75)描述,計(jì)數(shù)資料采用n(%)進(jìn)行描述。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析,不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)比較,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)3 組間比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組間比較若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,繼續(xù)兩兩比較,采用卡方分割進(jìn)行分析,比較3 次校正的檢驗(yàn)水α ＝0.05/3 ＝0.016 7,以P<0.016 7 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征 本研究剔除脫落的病例,最終162 名患者(A、B、C 3 組每組均為54 例)完成了本次研究。所有患者均順利完成手術(shù)。3 組患者基線資料無差異(P>0.05),見表1。

A 組(n ＝54) B 組(n ＝54) C 組(n ＝54)年齡(歲)32.67±5.0733.39±5.3733.96±5.60孕前體重(kg)55.58±9.3258.68±10.9857.14±9.60孕前BMI(kg/m2)21.85±3.5922.97±3.9423.00±4.20新生兒體重(kg)2.71±0.322.59±0.662.73±0.54孕周(周)36(35,37)36(34,37)36(35,37)妊娠次數(shù)(次)4(3,5)4(3,5)4(3,5)分娩次數(shù)(次)1(1,2)1(1,2)1(1,2)既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1(1,2)1(1,2)1(1,2)

2.2 患者術(shù)中失血量、自體血輸入量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的比較 A、B、C 3 組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均有差異(P<0.05)。B、C 2 組術(shù)中輸入自體血量有差異(P<0.05),見表2。Z＝0.044,P>0.05。術(shù)中自體血輸入量3 組比較,H＝－3.08,P<0.05。手術(shù)時(shí)間3 組比較,Z＝24.512,P<0.05,C 組與A 組比較,Z＝2.117,P<0.05,C 組與B 組比較,Z＝2.227,P<0.05,A 組與B 組比較,Z＝0.609,P>0.05。術(shù)后住院時(shí)間3 組比較,Z＝9.24,P<0.05,C 組與A組比較,Z＝2.701,P<0.05,C 組與B 組比較,Z＝2.701,P<0.05,A 組與B 組比較,Z＝0.142,P>0.05。

A 組(n ＝54)B 組(n ＝54)C 組(n ＝54)術(shù)中失血量(mL)1 600(1 200,2 300) 1 500(900,2 500) 800(500,1 550)術(shù)中自體血輸入量(mL)—525.5(259.75,1 042.75) 261(250,462.5)手術(shù)時(shí)間(min)107(85,175.75)104.50(79,129)77(57.75,103)術(shù)后住院時(shí)間(d)7(6,8)7(6,8)6(5,7)

2.3 患者異體血輸入情況 A、B、C 3 組患者術(shù)中輸入異體紅細(xì)胞和血漿的占比均有差異(P<0.05),而輸入血小板和冷沉淀的占比無差異(P>0.05)。C 組異體紅細(xì)胞的輸入占比低于A 組(P<0.0167),C 組血漿的輸入占比均低于A、B 2組(P<0.0167),見表3。

A 組(n ＝54)B 組(n ＝54)C 組(n ＝54)異體紅細(xì)胞54 (100.00)22 (40.74)12(22.22)血漿 36(66.70)24(44.40)10(18.50)冷沉淀 9(16.70)14(25.90)5(9.30)血小板 1(1.85)1(1.85)2(3.70)

2.4 患者凝血功能和術(shù)后結(jié)局情況 A、B、C 3 組患者凝血功能障礙和子宮切除的占比均有差異(P<0.05),而切口感染和產(chǎn)后出血的占比均無差異(P>0.05)。凝血功能障礙發(fā)生率和子宮切除發(fā)生率,C 組均低于A 組(P<0.016 7),B 組與A、C 2 組比較均無差異(P>0.016 7),見表4。

A 組(n ＝54)B 組(n ＝54)C 組(n ＝54)凝血功能障礙14(25.93)12(22.22)4(7.41)子宮切除 9(16.67)6(11.11)1(1.85)切口感染 2(3.70)1(1.85)1(1.85)產(chǎn)后出血 4(7.40)4(7.40)3(5.56)

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前研究表明可能與妊娠次數(shù)多、非單胎妊娠等有關(guān)[9-10]。該類孕婦多數(shù)存在胎盤植入,若行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)極易出現(xiàn)大出血,當(dāng)出血量過大時(shí)將威脅孕婦及胎兒的生命安全,因此采取有效的止血干預(yù)措施是提高母嬰健康水平的關(guān)鍵[11]。本研究發(fā)現(xiàn)出血高?；颊咴谄蕦m產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量,縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少改善凝血功能以及無輸血不良反應(yīng)發(fā)生,與牛麗等[12]和韋雄麗等[13]的研究結(jié)果基本一致。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)了出血高危患者的術(shù)中自體血輸注量、異體紅細(xì)胞和血漿成分輸注率、切除子宮的發(fā)生率上存在差異。本研究和韋雄麗等[13]的研究方案均為自體血回收聯(lián)合球囊阻斷技術(shù),區(qū)別在于本研究選取的是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,而不是腹主動(dòng)脈。由于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封堵位置低,可減少再灌注損傷,減少血管破裂等相關(guān)并發(fā)癥,故本研究方案采用自體血回收聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置封堵術(shù)[14]。

關(guān)于術(shù)中出血量,回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量,降低出血風(fēng)險(xiǎn),利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù),主要原因是:新生兒分娩之前已將一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊處于充盈狀態(tài),聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)后能暫時(shí)阻斷患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流,減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷,降低娩出前產(chǎn)婦母體失血量及失血的速度[15],另外,通過球囊進(jìn)行封堵,暫時(shí)性阻斷了產(chǎn)婦子宮大部分血液供應(yīng),使子宮動(dòng)脈處壓力降低,控制出血,利于醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效止血。本研究結(jié)果與周春花的結(jié)果類似[16]。

以往研究表明,術(shù)中通過回收血液并將紅細(xì)胞回輸給孕婦,可以減少異體用血量,一定程度上提高用血安全性[17]。回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能減少術(shù)中自體血的回輸、異體紅細(xì)胞和血漿成分的輸入。術(shù)中自體血回輸是灌注患者本身的濃縮紅細(xì)胞,患者出血導(dǎo)致血漿丟失引起的補(bǔ)充不足,而雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血術(shù)中出血量較少,從而也減少術(shù)中自體輸血以及血漿成分的輸入。本研究自體血組和異體血組住院時(shí)間無差異,與羅艷麗等[18]研究結(jié)果一致。相對(duì)自體血組、異體血組,回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能縮短術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。另外,術(shù)中自體血回輸是一種同種異體紅細(xì)胞輸血的安全有效的替代方案,具有與血液稀釋類似的優(yōu)點(diǎn),但不需要輸注晶體或膠體來保持血容量,在大量出血的情況下,甚至有幾升的血液可在術(shù)中回收利用,用于被診斷為高危出血剖宮產(chǎn)的特殊患者不僅能夠及時(shí)救助生命,還能夠減少異體血輸注量,改善患者預(yù)后,節(jié)約血資源[19]。

對(duì)于凝血功能指標(biāo),不同研究對(duì)凝血功能影響因素關(guān)注點(diǎn)不同。本研究追蹤血栓彈力圖整體情況。相對(duì)異體血組,回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能達(dá)到抑制凝血功能障礙。但回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)組和自體血組無差別,這表明臨床自體血回輸是否引起凝血功能障礙可能與患者的出血情況有關(guān)[20]。另外,回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)組孕婦發(fā)生子宮切除風(fēng)險(xiǎn)降低,提示采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能為孕婦帶來更為理想的術(shù)后結(jié)局。本研究結(jié)果和黃敏等[21]的研究結(jié)果一致,這可能由于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)屬于預(yù)防性止血方式,在術(shù)前向孕婦髂內(nèi)動(dòng)脈中放置球囊擴(kuò)張既不會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)行,在剝離胎盤前擴(kuò)張球囊,能影響子宮的血供,有效降低出血量及出血速度,且在影像學(xué)輔助下幫助施術(shù)者判斷出血點(diǎn)的位置,有效改善子宮切除情況。

此外,本研究根據(jù)實(shí)施過程中的發(fā)現(xiàn),總結(jié)出了關(guān)于降低出血高危患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)所需具備的手術(shù)搶救措施,包括:成立相關(guān)急救小組,將搶救原則設(shè)為積極抗休克,規(guī)范化產(chǎn)科管理,術(shù)前糾正可能引起大出血的高危因素,防止產(chǎn)程過長(zhǎng),避免不良操作給患者康復(fù)帶來的不利影響等。需要注意的是,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)也存在一定的局限性,例如球囊預(yù)置時(shí)間需要控制,若手術(shù)需要延長(zhǎng)時(shí)間則先暫停阻斷恢復(fù)血流幾分鐘后再阻斷,這樣可以保障臟器血供充足。有研究顯示,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置術(shù)也存在著一定的危害,患者可能出現(xiàn)下腹部輕度疼痛及髂外動(dòng)脈輕度供血不足等,但最終均能緩解[22]。

綜上所述,對(duì)于出血高?；颊?在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用回收式自體輸血聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù),能明顯減少術(shù)中出血量、自體血輸入量以及血漿成分血輸入量,縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間,改善凝血功能和子宮切除情況,有利于保障產(chǎn)婦的生命安全和促進(jìn)早期康復(fù),且一定程度保留患者生育能力,值得臨床進(jìn)一步推廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。