半導(dǎo)體激光療法結(jié)合耳穴壓豆對(duì)行低溫等離子射頻消融術(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者的術(shù)后疼痛及肢體活動(dòng)的影響

劉 慧 王沙沙 朱瑜琪 趙英君

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科，北京 100040

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的治療手段包括開(kāi)放手術(shù)治療、經(jīng)皮治療和保守治療三類(lèi)[1-3]。洪秋陽(yáng)等[4]研究認(rèn)為，大部分LDH 患者在治療方法的選擇上更易接受微創(chuàng)或保守治療，低溫等離子射頻消融術(shù)利用刀頭形成的等離子體對(duì)病變的髓核組織進(jìn)行氣化消融，該療法是LDH 的常用微創(chuàng)治療技術(shù)，既能對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行有效的減壓，又很好地保持椎間高度。同時(shí)低溫等離子射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、不易導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5]。然而，術(shù)后恢復(fù)期傷口的疼痛及肢體活動(dòng)受限等不適癥狀對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響，且延長(zhǎng)了住院時(shí)間。在臨床工作中，如何采取中醫(yī)護(hù)理手段對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)合理的干預(yù)，有效減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)以改善患者預(yù)后，逐漸成為當(dāng)前臨床亟須解決的問(wèn)題[6]?；诖?，本研究對(duì)減輕腰椎低溫等離子射頻消融術(shù)后患者疼痛癥狀實(shí)施常規(guī)護(hù)理加用半導(dǎo)體激光照射療法與在此基礎(chǔ)上結(jié)合耳穴壓豆的效果進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021 年1 月至2022 年1 月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科病房收治的100 例接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的LDH 患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組。研究組50 例，其中男20例，女30 例；年齡21～67 歲，平均（54.16±13.47）歲；中位病程5.00（2.75，8.00）年；寒濕痹阻型12 例，血瘀氣滯型8 例，濕熱痹阻型15 例，肝腎虧虛型15 例。對(duì)照組50 例，其中男15 例，女35 例；年齡30～70歲，平均（53.08±11.44）歲；中位病程5.5（3.25，9.00）年；寒濕痹阻型10 例，血瘀氣滯型9 例，濕熱痹阻型12例，肝腎虧虛型19 例。兩組性別、年齡、病程和證型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YKECKT-2020-022-P002）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2020 年發(fā)布的《腰椎間盤(pán)突出癥治療指南》[7]進(jìn)行診斷。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的LDH 中醫(yī)分型，具體包括寒濕痹阻型、血瘀氣滯型、濕熱痹阻型和肝腎虧虛型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、MRI 等判定為腰椎間盤(pán)突出；③患者經(jīng)保守治療3～6個(gè)月無(wú)效，并在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院行腰椎低溫等離子射頻消融術(shù)；④依從性良好；⑤對(duì)本研究充分了解后，自愿參加本研究并填寫(xiě)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神類(lèi)疾??；②心、肝、腎等重要器官功能障礙；③既往行腰椎手術(shù)；④患有惡性腫瘤；⑤由其他原因?qū)е卵炔刻弁矗虎尢幱谌焉锲诨虿溉槠诘膵D女；⑦因耳廓畸形、皮膚破損、外耳道炎癥或濕疹等疾病無(wú)法行耳穴壓豆治療。

1.3 治療方法

對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后平臥6 h，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后在腰圍固定下進(jìn)行適度活動(dòng)，每次時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。定期觀察患者穿刺處有無(wú)皮下血腫或滲血，評(píng)估患者腰腿部疼痛有無(wú)改善或加劇，四肢的感覺(jué)肌力有無(wú)異常。4 次/d 監(jiān)測(cè)體溫變化及檢查穿刺處有無(wú)深壓痛等情況，警惕椎間盤(pán)間隙感染。如術(shù)中穿刺刺激神經(jīng)，引起神經(jīng)根水腫導(dǎo)致疼痛加重、肢體感覺(jué)異常和活動(dòng)障礙，根據(jù)醫(yī)囑予消除神經(jīng)水腫和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。采用半導(dǎo)體激光治療儀（北京三頓電子技術(shù)有限責(zé)任公司）對(duì)腰部手術(shù)部位和相關(guān)突出節(jié)段進(jìn)行照射，大探頭光束直徑≤120 mm，激光波長(zhǎng)810 nm，照射頻率1 次/d，照射時(shí)間10 min/次，5 d 為一療程。囑患者多食易消化，具有活血化瘀功效類(lèi)的食物[9]。疼痛無(wú)法忍受的情況下給予藥物止痛。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于患者術(shù)后返回病房，即給予耳穴壓豆療法。①穴位選擇：以腰骶椎、神門(mén)、腎、皮質(zhì)下穴作為主穴，以膝、踝、坐骨神經(jīng)穴作為輔穴。②操作方法：患者采取臥位頭偏向一側(cè)或坐位姿勢(shì)，使用耳針探棒以自上而下順序?qū)颊叨舾悬c(diǎn)進(jìn)行尋找，確定耳穴敏感點(diǎn)后，操作者使用75%的酒精對(duì)耳廓進(jìn)行消毒，待干后，一手將耳廓固定住，一手在耳穴部位貼王不留行籽膠貼，采用拇示指“對(duì)壓法”適當(dāng)擠壓，手法由輕到重，使患者局部有酸、麻、脹痛感。將全部要取的耳穴貼壓完畢后，囑患者對(duì)埋豆部位按壓4～5 次/d，每穴按壓3 min/次，60～90 次/min，具體按壓效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為按壓部位有酸、麻、脹痛感為宜，雙側(cè)耳穴交替進(jìn)行耳穴埋豆治療，每日更換1次[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛情況 分別于術(shù)后1 h、1 d、3 d、5 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）[11]評(píng)估患者疼痛情況，該評(píng)分滿(mǎn)分為10 分，0 分表示無(wú)痛；1～3 分為輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分為中度疼痛并影響睡眠；7～10 為重度疼痛，無(wú)法忍受。分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 術(shù)后活動(dòng)功能評(píng)分 分別于術(shù)后1 h、1 d、3 d、5 d 行日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分，對(duì)患者癥狀、日常活動(dòng)受限和臨床體征等方面進(jìn)行評(píng)估，得分為0～29 分，得分越高則表明活動(dòng)功能越佳，腰椎功能越好。并行Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index，ODI）評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛強(qiáng)度、社交活動(dòng)、坐立、生活自理等方面，每個(gè)方面從無(wú)到重分別記為0～5 分，得分越高顯示功能障礙程度越嚴(yán)重，總分為50 分[12]。

1.4.3 記錄患者術(shù)后住院時(shí)間 出院標(biāo)準(zhǔn)[13]為①疼痛緩解：患者能夠進(jìn)行一些日?；顒?dòng)。②活動(dòng)能力恢復(fù)：患者能夠自主行走、上下樓梯等日常活動(dòng)。③神經(jīng)功能恢復(fù)：如下肢無(wú)力、麻木等癥狀得到改善。④術(shù)后并發(fā)癥得到控制：如感染、出血等并發(fā)癥得到有效控制。

1.5 安全性指標(biāo)

治療前后對(duì)受試者一般項(xiàng)目（體溫、心率、呼吸、血壓），心電圖及血尿常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。試驗(yàn)中如發(fā)生不良反應(yīng)或不良事件，隨時(shí)觀察并記錄。

1.6 臨床療效評(píng)價(jià)

臨床療效采用MacNab 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[14]對(duì)術(shù)后5 d 情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者直腿抬高＞70°，疼痛等癥狀體征基本消失為優(yōu)；患者直腿抬高＞70°，疼痛等癥狀體征得到顯著改善，但偶有不適，未對(duì)工作生活造成影響為良；直腿抬高較術(shù)前改善但＜70°，疼痛等癥狀體征有所改善但會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)限制為可；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為差[14]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)檢測(cè)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分的時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較，兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，研究組術(shù)后1、3、5 d VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后1 h 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，cP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，dP＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。

2.2 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較

對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間為（12.08±1.43）d，研究組住院時(shí)間為（8.02 ±0.87）d，研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.15，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.4 兩組安全性分析

兩組治療前后一般項(xiàng)目（體溫、心率、呼吸、血壓）、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

腰椎低溫等離子射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢(shì)，很大程度減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中俯臥位、手術(shù)麻醉等因素，導(dǎo)致術(shù)后仍存在一定時(shí)期的疼痛、肢體活動(dòng)障礙等不適癥狀，因此患者情緒不穩(wěn)，同時(shí)增加了住院時(shí)間[15-16]。針對(duì)上述情況，常規(guī)護(hù)理多以觀察傷口情況，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及口服止痛藥為主，其治療目的在于緩解局部炎癥及減輕術(shù)后疼痛感[17]。而本研究在常規(guī)護(hù)理加用半導(dǎo)體激光照射療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理手段干預(yù)，減輕不適癥狀的同時(shí)縮短住院時(shí)間加快患者術(shù)后康復(fù)，凸顯中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)快速康復(fù)的價(jià)值。

LDH 歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛”或“痹證”之范疇，主要是諸邪侵襲腰府，腰部氣血運(yùn)行不暢所致，治療上多以祛邪化瘀為主?！鹅`樞·口問(wèn)篇》云，“耳者宗脈之所聚也”，認(rèn)為耳穴是耳廓與脈絡(luò)、臟腑相通之地，是脈氣所發(fā)之處[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)耳部存在與人體臟器相對(duì)應(yīng)的反射區(qū)，刺激和按壓相應(yīng)的反射區(qū)可降低機(jī)體對(duì)疼痛的應(yīng)激[19]。本研究選取腰骶椎、腎、神門(mén)、皮質(zhì)下穴作為主穴；膝、踝、坐骨神經(jīng)穴作為輔穴進(jìn)行耳穴壓豆治療。腰骶椎被認(rèn)為是止痛的要穴，使氣至病所，經(jīng)脈疏通，達(dá)到活血止痛之功；腎腧穴具有緩解腰膝酸軟的功效；神門(mén)有消炎、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜安神的作用；皮質(zhì)下不僅可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制，糾正自主神經(jīng)中樞的紊亂，緩解大腦皮質(zhì)緊張狀態(tài)，而且具有抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛作用，輔穴協(xié)助、加強(qiáng)主穴功效并具有治療兼證的作用，諸穴相互配合通過(guò)神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用可達(dá)安神和通絡(luò)、止痛之功[20-21]。研究顯示，通過(guò)貼壓刺激耳穴，可使機(jī)體調(diào)動(dòng)體液的抗痛因素，提高痛閾，有效緩解患者術(shù)后疼痛，利于患者盡早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，并可正向刺激患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善患者睡眠質(zhì)量，減輕患者煩躁、焦慮等情緒[22-24]。

半導(dǎo)體激光照射法屬于物理療法，通過(guò)熱、光化學(xué)、電磁波和機(jī)械等多種效應(yīng)與機(jī)體生物分子相互作用，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激和調(diào)節(jié)[25]。半導(dǎo)體激光儀有6 種波長(zhǎng)的激光，選擇660～950 nm 的波長(zhǎng)，恰處在“人體透射效應(yīng)窗口”內(nèi)，有很強(qiáng)的穿透能力（有效作用深度達(dá)7 cm），對(duì)肌體組織進(jìn)行照射可改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生，促進(jìn)炎癥吸收和水腫消退[26]；另外半導(dǎo)體激光還有微熱作用，能降低神經(jīng)興奮性從而快速、高效達(dá)到解痙止痛的作用[27]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、3、5 d 的VAS 和ODI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示對(duì)腰椎低溫等離子術(shù)后患者予以半導(dǎo)體激光療法聯(lián)合耳穴壓豆的實(shí)施，緩解術(shù)后疼痛效果明顯，可改善肢體活動(dòng)度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且護(hù)理措施簡(jiǎn)便易行，值得推廣。