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    袁斌教授從“風(fēng)痰”論治小兒新久咳嗽經(jīng)驗

    2024-01-26 14:10:45曹冰雪
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2023年33期
    關(guān)鍵詞:兒科教授患兒

    曹冰雪 袁 斌

    1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京 210023;2.江蘇省中醫(yī)院兒科,江蘇南京 210004

    咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因,可嚴(yán)重降低患兒及家長的生活質(zhì)量,造成心理、經(jīng)濟、醫(yī)療資源等多重負(fù)擔(dān)[1-3]。中國兒童慢性咳嗽病因前3 位依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和感染后咳嗽[4]。因可供選用的藥物和干預(yù)措施有限,臨床上難治愈、易復(fù)發(fā)、診療不規(guī)范等問題持續(xù)存在[5]。在這樣的情形下,合理利用中醫(yī)藥優(yōu)勢,對其進行干預(yù),促進患兒癥情改善,恢復(fù)患兒及其家庭的正常生活,顯得至關(guān)重要。

    袁斌教授現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院兒科主任,南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)教研室主任,博士研究生導(dǎo)師,世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會、中國民族醫(yī)藥學(xué)會兒科分會副會長,中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會常務(wù)委員,從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研近30 載,治學(xué)風(fēng)格嚴(yán)謹(jǐn),臨證經(jīng)驗豐富,尤其對小兒呼吸系統(tǒng)疾病見解獨到,頗有建樹。袁教授考據(jù)古訓(xùn),結(jié)合眾師之長,觀察到部分患兒表現(xiàn)為咳嗽而痰多,伴咽癢、鼻塞等易受外界環(huán)境影響、歸屬軀體上部、變化迅速的癥狀,并將此類“咳嗽病”歸咎于“風(fēng)”“痰”二因,臨床治療無論病程新久,效果顯著。曾協(xié)團隊運用宣肺祛風(fēng)湯進行臨床試驗,治療80 例過敏性咳嗽(風(fēng)痰戀肺證)患兒,治療組總有效率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[6]。筆者有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí),現(xiàn)將袁教授從“風(fēng)痰”論治小兒新久咳嗽經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機

    《靈樞·五變》“肉不堅,腠理疏,則善病風(fēng)”,《素問·六元正經(jīng)大論篇》“風(fēng)清氣切,大涼乃舉,草樹浮煙,燥氣以行……故民病咳逆”,《素問·氣交變大論篇》“歲火太過,炎暑流行,金肺受邪”,《素問·咳論》“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”,感受外邪和飲食失宜是引起咳嗽的重要原因,而小兒臟腑精氣未充、衛(wèi)外功能薄弱,加之年幼難以分辨寒熱饑飽,常因調(diào)護失宜或喂養(yǎng)不當(dāng),損傷元氣,致使邪氣作祟。對于急性咳嗽的認(rèn)識,現(xiàn)代醫(yī)家多遵古訓(xùn),按風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥辨證[7];對于慢性咳嗽,多以風(fēng)、痰兩種病理因素為論點,具體各有側(cè)重,病位辨證多以“五臟一體觀”為主導(dǎo),涉及肺脾腎肝等多個臟腑[8-9]。汪受傳[10]教授創(chuàng)新性提出“伏風(fēng)”概念,認(rèn)為內(nèi)有稟賦特殊,外有“外風(fēng)”或花粉等特殊物質(zhì),賊風(fēng)虛邪,內(nèi)外相引,是引起咳嗽反復(fù)發(fā)作的重要原因,從而將體質(zhì)因素納入考量范圍。

    1.1 咳因風(fēng)痰顯征象,久結(jié)痰瘀凝成核

    《醫(yī)學(xué)入門》“風(fēng)乘肺,咳則鼻塞聲重,口干喉癢,語未竟而咳”,袁教授受恩師汪受傳教授思想影響,重視特殊體質(zhì)因素對本病的影響,同時考慮到小兒肺、脾常有不足,肺失宣肅或脾運無力致氣機升降失司,影響水液運行,形成痰濁,并由此提出“風(fēng)痰咳嗽”的概念。袁教授又以咳嗽因“風(fēng)”而起,風(fēng)性趨上,故咳嗽常伴鼻塞、目癢、流淚等頭面部癥狀;風(fēng)性善動,故咳嗽時作時止,與氣候變化、起居行旅關(guān)系密切。咳嗽因“痰”而留,病勢纏綿,變化多端;痰屬有形之邪,加重氣機阻滯,日久則血緩而停,痰瘀互結(jié),留滯于頏顙、鼻竅,可見咽后壁濾泡增生、鼻甲及腺體樣肥大等表現(xiàn)。有形實邪內(nèi)存,又易進一步損傷正氣,招引外風(fēng)侵襲。

    1.2 五臟六腑皆令咳,總不離肺累肝脾

    《兒科萃精》“臟腑皆令人咳,然必臟腑各受其邪,而終皆不離乎肺也”,袁教授認(rèn)為咳嗽或新或久,或外感或內(nèi)傷,或纖塵之染或他氣之逆,均需累及于肺,始能發(fā)生咳嗽。《雜病源流犀燭》“脾不傷不久咳”,《類經(jīng)·針刺類》“肝木旺于東方而主發(fā)生,故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂,故其氣藏于右”,袁教授考究古論,結(jié)合大家經(jīng)驗,認(rèn)為脾氣散精,上歸于肺,脾虛生痰,亦上貯于肺,肺失清肅則咳;而小兒肝常有余,若調(diào)達不利,易郁而化火,致木火刑金,肺失宣肅,或肺陰受損,均可加重咳嗽。故臟腑辨證以肺為主,可涉及肝脾。

    1.3 肺有兩竅內(nèi)應(yīng)之,鼻咽有別癥相異

    《醫(yī)學(xué)心悟》“肺有兩竅,一在鼻,一在喉,鼻竅貴開而不閉,喉竅宜閉而不開,今鼻竅不通,則喉竅將啟,能無慮乎”,干祖望教授根據(jù)小兒咽癢即咳的表現(xiàn),及“喉為肺系”理論,最先提出“喉源性咳嗽”的病名[11]。袁教授在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展,認(rèn)為鼻、咽、喉、肺臟竅關(guān)聯(lián)、互相影響。風(fēng)邪外襲,先從鼻、咽等外竅而入,進而損及嬌嫩肺臟。肺臟受累,肺氣不利,又可進一步影響肺竅的正常功能,產(chǎn)生鼻塞、鼻癢、喉中痰多等諸多外在表現(xiàn),而鼻、咽雖同屬肺系,病位、病勢高低有異,循行經(jīng)絡(luò)有別,應(yīng)當(dāng)具體分辨。

    2 治法治則

    2.1 風(fēng)痰共消,氣血同調(diào)

    袁教授主張治療“風(fēng)痰咳嗽”應(yīng)祛風(fēng)化痰并重,善用麻黃、法半夏消“風(fēng)痰”主因,常作為處方君藥。新病或兼夾外感者辨寒熱而治,予貓爪草溫化寒痰或黃芩、天竺黃清化痰熱。久咳患兒多耗氣傷陰,麻黃宜蜜炙后取小量,以3 g 為宜,以防發(fā)汗太過,同時適當(dāng)加理氣活血通絡(luò)之鉤藤之屬,甚或蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)[12];痰瘀互結(jié),有形實邪已成,加用刺猬皮、皂角刺增強化瘀消腫之功。

    2.2 理肺為主,肝脾和合

    袁教授以肝肺二臟共同參與人體氣機的升降出入調(diào)節(jié),故恢復(fù)肺氣正常功能,調(diào)達肝氣以順五臟是重點。臨證之時參江育仁教授“脾健不在補而在運”寶貴經(jīng)驗,主張治療“風(fēng)痰咳嗽”應(yīng)以宣肺為主,輔以運脾調(diào)肝之法[13]。藥對麻黃、半夏一升一降,使氣機調(diào)暢,則肺之宣降自復(fù),不僅是袁教授消“風(fēng)痰”之要藥,也是理肺之主藥?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,麻黃中的生物堿可以直接刺激β-受體和α-受體松弛支氣管平滑肌、收縮血管減輕黏膜腫脹,同時還可通過抑制前列腺素E2的生物合成,發(fā)揮抗感染作用[14-15]。

    2.3 肺竅同治,鼻咽分治

    咳嗽臟竅同病的患兒,袁教授認(rèn)為治療時應(yīng)肺竅同治,使上下交通,同時細(xì)推其來源,鼻咽分治:咽癢、咽痛清嗓等咽喉部癥狀明顯,加桔梗、牛蒡子清咽利喉。蒼耳子歷來為治療鼻淵、鼻鼽的效藥,但因其小毒,臨床常有肝腎損傷報道[16-18]。袁教授認(rèn)為炮制減毒不能完全去毒,兒科用藥仍應(yīng)以安全為主,一般避免使用,鼻塞流涕等鼻部癥狀明顯的患兒,代以辛夷、白芷宣通鼻竅,效驗不減。

    3 臨證經(jīng)驗

    3.1 病證結(jié)合,中西互參

    袁教授診療疾病慣中西醫(yī)互參,主張辨證與辨病結(jié)合,在中醫(yī)四診基礎(chǔ)上,重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查,以協(xié)助診斷??人约毙云鸩。橛邪l(fā)熱惡寒等表證表現(xiàn),或肺部聽診可疑陽性的患兒,完善血常規(guī)、肺部影像學(xué)檢查,診其舌脈、指紋,辨明性質(zhì),以祛風(fēng)解表,瀉肺化痰為主;若熱灼血凝,痰熱交結(jié),咳嗽聲重,影像學(xué)檢查示兩肺紋理增粗明顯,常配合丹參、莪術(shù)活血化瘀,改善局部微循環(huán),促進炎癥吸收[19-20]。

    慢性咳嗽,見風(fēng)即咳,結(jié)合患兒既往病史,完善肺功能、腺樣體側(cè)位片、皮膚變應(yīng)原檢測等檢查檢驗,追溯其原發(fā)疾病。診斷為咳嗽變異性哮喘,配合瀉肺平喘之法,并囑患兒及家長遠(yuǎn)離、避免誘發(fā)因素;診斷為變應(yīng)性咳嗽,皮膚變應(yīng)原試驗強陽性,加強祛風(fēng)之力,在中藥煎劑口服基礎(chǔ)上聯(lián)合脫敏治療;診斷為上氣道咳嗽綜合征的患兒,鼻腔分泌物較多者,果斷聯(lián)合生理海鹽水洗鼻,以減少炎癥刺激。

    3.2 飲食有節(jié),調(diào)護得當(dāng)

    “食復(fù)”指大病愈后,因飲食失節(jié)而致復(fù)發(fā)者,最早見于《素問·熱論》,后世在此基礎(chǔ)上進行了補充,《諸病源候論》言“夫病新癥,脾胃尚虛,谷氣未復(fù),若即食肥肉魚膾、餅餌棗粟之屬,則未能消化,停積在腸胃,使脹滿結(jié)實,因更發(fā)熱”,指出了“食復(fù)”的病機并列舉了常見發(fā)散之物?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“食復(fù)”的機制可能與腸道微生態(tài)紊亂有關(guān),也成了新型冠狀病毒感染病后調(diào)護的重要依據(jù)[21-23]。長江三角居民習(xí)于春時食用香椿、薺菜、蕨菜等野菜,嗜三臭之物,流連蝦蟹之鮮,患兒年幼或難以自調(diào)饑飽或不能辨別發(fā)物,若家長忽視,更增“食復(fù)”風(fēng)險,因此,袁教授格外重視門診與家長的交流,詳細(xì)囑咐其患病及病后時期的飲食宜忌。

    4 驗案

    4.1 新咳

    患者,男,4 歲11 個月,2022 年9 月13 日初診于江蘇省中醫(yī)院兒科門診。主訴:發(fā)熱、咳嗽2 d?,F(xiàn)病史:患兒2 d 前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰38.5℃,咳嗽陣作,喉間痰多質(zhì)稠,鼻塞,流濁涕。刻下:無明顯發(fā)熱,微惡寒,咳嗽痰多,鼻塞流濁涕,無明顯喘息,納一般,寐可,舌尖紅,苔薄白略膩,脈浮。查體:神清,精神可,咽紅,扁桃體Ⅰ度腫大,兩肺呼吸音粗,可聞及少許濕啰音。輔助檢查中血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)5.78×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)4.87×1012/L,血小板計數(shù)263×109/L,血紅蛋白139 g/L,中性粒細(xì)胞百分比48.9%,淋巴細(xì)胞百分比33.0%,單核細(xì)胞百分比11.6%。胸部X 線片:兩肺紋理增粗、增多、模糊。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽(痰熱壅肺證);西醫(yī)診斷:支氣管肺炎。治法:清熱化痰,宣肺降逆。具體用藥:炙麻黃3 g、法半夏5 g、桑白皮10 g、葶藶子10 g、桑葉10 g、前胡10 g、佛耳草15 g、老鸛草10 g、蜜百部15 g、鉤藤10 g、麩炒枳實10 g、麩炒枳殼10 g、黃芩10 g、炒雞內(nèi)金10 g、甘草3 g,7付,水煎,早晚分服,配合止嗽膏外敷。囑咐患兒生病期間避風(fēng)寒,慎起居;忌口辛辣及生冷發(fā)物。后患兒未再次就診,2022 年10 月16 日電話回訪,患兒家長訴服藥后患兒發(fā)熱未再作,咳嗽好轉(zhuǎn),故未再次就診。

    按語:患兒以“發(fā)熱、咳嗽2 d”為主訴就診,血常規(guī)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)提示“支氣管肺炎”。小兒肺常不足,衛(wèi)外不固,易為外邪所侵,《溫病條辨》言“風(fēng)也者,六氣之帥也,諸病之領(lǐng)袖也”,六淫皆可為病,但風(fēng)邪為致病先導(dǎo),各時節(jié)皆有,其性清揚開泄,善行而數(shù)變,可兼夾他邪,襲表侵肺,肺失宣肅,致咳嗽頻作;有一分表證而有一分惡寒,患兒惡寒輕,脈浮而舌苔偏膩示邪由表而入里,肺失治節(jié),通調(diào)水道失司而生痰;累及脾胃,運化失司而生濁。葉天士認(rèn)為小兒“體質(zhì)純陽,熱病最多”,易從熱化,癥見身熱、痰多而稠、流涕為濁。舌尖色紅、咽紅、喉核腫大亦佐證了化熱之象??倢俦砝锿《诶?,證屬痰熱蘊肺,治法疏風(fēng)宣肺、清化痰熱為主,運脾為輔。麻黃、半夏,一輕清上浮,一下氣除痰,復(fù)肺氣宣降,使風(fēng)痰得消,為君。葶藶子、桑白皮增強瀉肺之力;桑葉、百部潤肺止咳,現(xiàn)代研究提示,桑葉具有良好的抗氧化、抑菌作用[24-25];百部中的生物堿有較強的鎮(zhèn)咳活性[26];蜜炙后作用可增強[27];老鸛草、佛耳草祛風(fēng)止咳;前胡降氣化痰,同為臣。鉤藤一藥,《本草新編》稱其“去風(fēng)甚速,有風(fēng)癥者必宜用之”;黃芩清肺熱;枳實利胸膈,枳殼寬腸胃,雞內(nèi)金消食化積,共使襲肺之風(fēng)得祛,痰熱得清,濁邪得化,逆氣得降,諸癥自平,為佐助之藥。甘草為使,調(diào)和諸藥。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(2023NL-032-02)。

    4.2 久咳

    患者,女,4 歲5 個月,2023 年3 月28 日初診于江蘇省中醫(yī)院兒科門診。主訴:反復(fù)咳嗽咳痰2 月余?,F(xiàn)病史:患兒2 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,晨起及夜間加重,痰多,伴鼻塞流涕,上述癥狀不能自行緩解,病程中無惡寒發(fā)熱,無喘息氣促。既往過敏性鼻炎病史,平素體虛易感。刻下:咳嗽陣作,白天為主,痰多色清,流涕,偶乏力,納一般,寐可,大便質(zhì)軟,勉強成形,小便尚調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈濡。查體:神清,精神可,鼻黏膜蒼白水腫,可見水樣分泌物,兩肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查:血常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)診斷:咳嗽?。L(fēng)痰戀肺證);西醫(yī)診斷:上氣道咳嗽綜合征(鼻源性)。治法:疏風(fēng)宣肺,化痰止咳。具體用藥:蜜麻黃3 g、法半夏6 g、蜜紫菀10 g、蜜款冬10 g、蟬蛻3 g、茯苓6 g、鉤藤3 g、辛夷3 g、白芷3 g、甘草3 g,14 付,水煎,早晚分服。配合生理海鹽水洗鼻:生理性海水鼻腔噴霧器(必然寧必通)(60 ml/瓶,批準(zhǔn)文號:遼械注準(zhǔn)2016140169):每側(cè)鼻孔5~10 噴,清洗后,將沖洗液擤出,2 次/d。囑忌海腥發(fā)物,春日花粉柳絮增多,應(yīng)減少外出,或佩戴口罩。二診:2023 年4 月15 日,患兒家長訴服藥后患兒咳嗽明顯減輕,鼻塞流涕減少,守方繼進,長期生理海鹽水洗鼻,余無特殊。

    按語:中醫(yī)古籍中無上氣道咳嗽綜合征病名的相關(guān)記載,但據(jù)其臨床表現(xiàn),現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將其大致歸為“久咳”“鼻淵”“頏顙”等范疇。患兒以“反復(fù)咳嗽咳痰2 月余”為主訴就診,既往過敏性鼻炎病史,體質(zhì)特異,風(fēng)伏肺絡(luò)。肺為嬌臟,又居上位,不耐纖塵,鼻竅不利,易內(nèi)應(yīng)于肺,擾亂氣機,表現(xiàn)或咳或喘,夜間、晨起見風(fēng)加重。肺失清肅,水濕停聚成痰,見咳嗽痰多,無熱,故色清。子母相及,肺虛脾弱,加之痰濕困脾,脾運不健,食谷難化,胃納欠香;脾主四肢,脾弱不養(yǎng),可見肌肉松軟、乏力之象;脾失運化,加重痰濕生成。辨證總屬風(fēng)痰戀肺證,舌脈表現(xiàn)符合辨證。治當(dāng)肺竅同治,同時健脾化痰,杜生痰之源。君以麻黃、半夏治此風(fēng)引痰積之咳。紫菀、款冬溫而不燥,長于潤肺下氣,又能化痰止咳;蟬蛻入肝、肺二經(jīng),既可祛外風(fēng)又能平內(nèi)風(fēng),茯苓健脾化痰,助麻黃-半夏,同為臣。辛夷、白芷宣通鼻竅,交通上下;鉤藤入肝理氣,協(xié)調(diào)五臟,與蟬蛻協(xié)同起到解痙止咳、祛風(fēng)脫敏之功,共為佐。甘草為使,調(diào)和諸藥。整體組方平和,溫涼之藥并舉,共消“風(fēng)痰”而不燥。結(jié)合患兒肺脾不足,易感外風(fēng)的特點,咳嗽癥情控制后,后期當(dāng)調(diào)補肺脾,徐徐圖之,增強鼻竅抵御外邪之力,減少病情反復(fù)。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(2023NL-032-02)。

    5 小結(jié)

    袁教授認(rèn)為“風(fēng)痰”咳嗽的病理因素與風(fēng)痰瘀相關(guān),病機關(guān)鍵在于風(fēng)痰戀肺,肺失宣降。治療以宣肺祛風(fēng)止咳為主,配合運脾化痰,佐以平肝活血等治法,使臟腑氣血調(diào)和。具體診療時審其病程新久辨標(biāo)本,視其兼證繁細(xì)分鼻咽,中西互參。治療上以中為主,西為輔,用藥靈活,隨證以治,必要時內(nèi)服外治并用。用藥上善以麻黃、半夏祛其病理因素,數(shù)臟并調(diào),復(fù)其肺氣宣降。上兩案組方用藥相似,而因具體病程診治思路有異,加減化裁有別,體現(xiàn)了袁教授對臨床辨證的精準(zhǔn)把控,及對中醫(yī)“同病異治,異病同治”理念的深刻理解和發(fā)揮。

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