危重癥患兒經外周靜脈穿刺中心靜脈置管后靜脈血栓形成危險因素分析

王孝婧

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒急危重癥醫(yī)學科，上海 200092

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種深靜脈置管技術，其廣泛應用在長期輸液、化療、危重患兒搶救的全腸外營養(yǎng)支持等方面[1]；它給予患兒一條長時間的給藥途徑，是比較安全且便捷的一種方法，是常見的置管方式。PICC 可減少穿刺次數(shù)，能很好地保護外周靜脈，具有很強的操作性、避免藥物外滲、保留時間長等優(yōu)點[2]。但PICC 有很多種并發(fā)癥發(fā)生的可能，例如置管過程中發(fā)生感染、靜脈炎、導管發(fā)生移位等，其中最嚴重的并發(fā)癥之一是置管后靜脈血栓的形成[3-5]。PICC可能會引起靜脈血栓從而增加了致病率及死亡率等不良后果，更有甚者血栓脫落后導致栓塞，嚴重影響預后[6-7]。因此，有必要對危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的危險因素進行分析，為臨床預防其發(fā)生提供指導方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2022 年1 月至6 月收治的240 例危重癥PICC 患兒為研究對象。納入標準：具有PICC 適應證，適應證指需要長期通過靜脈輸注藥物和需要輸注刺激性藥物；年齡≤13歲。排除標準：伴有嚴重出血性疾病；伴有血管外傷，對置管過敏；不同意使用PICC。本研究經上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（XHEC-D-2022-242）。

1.2 研究方法

①收集臨床資料。通過病例系統(tǒng)收集患兒的一般資料（年齡、性別）、置管位置、置管型號、置管時間、置管管腔、D-二聚體和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平等。②置管方法。準備好一次性導管包和導管，操作護士要進行專門培訓。選取合適的靜脈穿刺點，患兒取平臥位，手臂與肢體成呈90°，穿刺點與右側鎖骨下第三肋骨之間的長度為導管的合適長度，選擇肝素或生理鹽水，對導管進行預沖洗。無菌操作，45°穿刺靜脈，回血后將導管推入鞘內，打開止血帶，將穿刺針從鞘中拔出，將導管插入鞘內，緩慢推管，推管頭10 cm，拔出導管，將導管推至中心靜脈直至目的地，再拔出導絲，用生理鹽水沖洗導管，并妥善固定，完成置管。立即行胸部X 線檢查以確定置管成功。

1.3 PICC 相關性血栓診斷

①患兒肢體出現(xiàn)紅腫、疼痛、穿刺處發(fā)紅、有滲血和滲液、皮膚溫度升高、側支靜脈擴張等。②超聲顯示，靜脈管腔增加，腔內可見實體回聲，加壓時管腔不變形；彩色多普勒超聲顯示，彩色血流變細，充盈缺損或繞行，完全阻塞為病變部位無血流信號。

1.4 分組

根據(jù)PICC 后患兒是否形成靜脈血栓分為血栓組、非血栓組。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。PICC 后靜脈血栓形成危險因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 危重癥患兒PICC 后血栓形成的單因素分析

24 例危重癥患兒PICC 后形成靜脈血栓，發(fā)生率為10%。兩組年齡、置管型號、D-二聚體和FIB 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組性別、置管位置、置管時間、置管管腔比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的單因素分析

2.2 危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的多因素分析

將年齡（連續(xù)變量）、置管型號（1.9 F=1，2.6 F=2，≥3 F=3）、D-二聚體（連續(xù)變量）、FIB（連續(xù)變量）作為自變量，危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成情況（非血栓=0，血栓=1）作為因變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析。 結果顯示，年齡（OR=0.755）、D-二聚體（OR=9.490）、FIB（OR=4.106）是危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的多因素分析

3 討論

危重癥患兒需要接受腸外營養(yǎng)和藥物治療，而PICC 是臨床應用較廣泛的置管方式，其保持時間久，可減少患者多次穿刺，降低了對患兒靜脈造成的損傷，能很好地保護外周靜脈[8-10]。PICC 有助于靜脈注射藥物，可以減少由于藥物外滲所引起的血管炎癥反應，減輕患者疼痛反應[11-13]；PICC 為患兒提供安全的中心靜脈通路，廣泛用于患兒短期和中長期治療，以提供藥物和全腸外營養(yǎng)；PICC 促進除腸道以外的藥物使用，改變了危重癥患兒的護理，患兒及家屬滿意度高。研究顯示，大部分危重癥患兒在治療過程中需要PICC，然而這也是靜脈血栓形成的危險因素[14-15]。靜脈血栓的形成是PICC 后嚴重并發(fā)癥之一，血栓一旦形成，會造成腫脹、充血、劇烈疼痛等，更有甚者血栓脫落后導致栓塞，嚴重威脅了患兒的生命[16-18]。研究顯示，新生兒PICC 相關靜脈血栓形成是PICC 的嚴重并發(fā)癥[19]。

本研究中對240 例患兒分析后發(fā)現(xiàn)，血栓組年齡低于非血栓組，D-二聚體、FIB 水平高于非血栓組。提示患兒年齡越低、D-二聚體和FIB 水平越高，危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的危險性越大。有研究顯示，胎齡越低的患兒PICC 后產生相關血源性感染和形成靜脈血栓的風險性越高[20-21]；與本研究結果一致。張娟等[22]研究結果顯示，D-二聚體是纖維蛋白裂解后形成的，其水平升高表示血液處于高凝狀態(tài)，進而可以說明靜脈血栓形成的風險性增加；徐學燕等[23]結果顯示，D-二聚體水平的升高使PICC 患者形成靜脈血栓風險增加；本研究與其結果一致。FIB 是體內凝血相關指標，F(xiàn)IB 升高提示靜脈血栓形成風險高[24-25]；本研究與其一致。本研究結果顯示，置管型號不是危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成的影響因素?？赡苁菢颖玖啃е碌?，后續(xù)可進行進一步研究。

綜上所述，年齡、D-二聚體和FIB 水平是危重癥患兒PICC 后靜脈血栓形成情況的影響因素，可為后續(xù)臨床監(jiān)測、預防靜脈血栓形成及干預治療提供科學的參考依據(jù)。