宮頸癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的影響因素

張珊珊 彭 燕 向 睿 王靜依

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610051

宮頸癌（cervical cancer，CC）為女性第二大常見惡性腫瘤，可對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。CC 根治術(shù)是臨床目前主要的治療方法，但術(shù)后消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生仍不能完全避免，其可影響患者的術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[2-3]。目前臨床關(guān)于CC 根治術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)影響因素尚無(wú)明確定論，本研究特此進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020 年1 月至2023 年3 月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院379 例接受CC 根治術(shù)患者的臨床資料。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，相關(guān)醫(yī)師均從事CC 根治術(shù)＞3 年。本研究經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2019 年審（24）號(hào)]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《微創(chuàng)婦科學(xué)》[4]中關(guān)于CC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；發(fā)生消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)并發(fā)癥及術(shù)后出血、感染等任意一種；凝血功能正常；具備完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌疾病及心、肝、腎功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況 根據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥，將其分為并發(fā)癥組、無(wú)并發(fā)癥組。

1.3.2 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的單因素 統(tǒng)計(jì)患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、學(xué)歷、家庭年收入、是否絕經(jīng)、盆腔手術(shù)史、腫瘤直徑、病理分型、臨床分期、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴管是否結(jié)扎、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道切除長(zhǎng)度、主韌帶切除長(zhǎng)度等臨床資料。

患者入院后于術(shù)前清晨抽取靜脈血5ml，3500r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白、外周血血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、補(bǔ)體C3、鱗癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。

1.3.3 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素納入多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；CC根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析采用logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

379 例患者CC 根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.32%（77/379）；其中尿潴留20 例，輸尿管瘺19 例，術(shù)后切口感染12 例，導(dǎo)管相關(guān)性感染9 例，盆腔淋巴囊腫9 例、腸梗阻或腸粘連8 例。

2.2 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

兩組年齡、合并糖尿病、合并高血壓、學(xué)歷、家庭年收入、絕經(jīng)情況、盆腔手術(shù)史、病理分型、陰道切除長(zhǎng)度、主韌帶切除長(zhǎng)度及SCCA、CA125 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組BMI、腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴管結(jié)扎、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及Hb、血清白蛋白、CRP、補(bǔ)體C3 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.3 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

將CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量，BMI、腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴管結(jié)扎、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及Hb、血清白蛋白、CRP、補(bǔ)體C3 作為自變量，相關(guān)賦值信息見表2。 結(jié)果顯示，BMI（OR=2.675）、臨床分期（OR=3.350）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=3.010）、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（OR=2.568）、手術(shù)時(shí)間（OR=2.442）、CRP（OR=3.093）為CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），淋巴管結(jié)扎是CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.310，P＜0.05）。見表3。

表3 CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

近年來(lái)，CC 發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，CC 根治術(shù)對(duì)于提高患者生存率具有重要意義；但由于術(shù)中對(duì)病灶部位及其周圍組織切除范圍較廣，同時(shí)需要進(jìn)行淋巴清掃，患者術(shù)后常出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)并發(fā)癥及術(shù)后出血、感染等，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5-6]。本研究結(jié)果顯示，CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.32%，主要并發(fā)癥為尿潴留、輸尿管瘺、術(shù)后切口感染等，與臨床相關(guān)研究相似[7]。提示CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究結(jié)果顯示，BMI、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、CRP 為CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素；淋巴管結(jié)扎是CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素。

BMI 較高的患者脂肪層較厚，腹腔內(nèi)多臟器脂肪覆蓋，術(shù)者可操作空間較小，同時(shí)視野清晰度受限，術(shù)中在對(duì)主韌帶區(qū)小動(dòng)脈網(wǎng)及輸尿管“隧道”打開時(shí)，可能牽涉到盆底的髂總動(dòng)脈及其分支的靜脈屬支，導(dǎo)致輸尿管壁段血管損傷而發(fā)生術(shù)后出血[8]；同時(shí)患者脂肪層較厚，為打開手術(shù)視野需要延長(zhǎng)切口，使得患者創(chuàng)傷范圍增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，組織缺血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后愈合時(shí)間延長(zhǎng)，而增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。患者臨床分期越高，腫瘤細(xì)胞侵襲淋巴組織范圍越廣，手術(shù)切除或淋巴清掃范圍越大，手術(shù)造成淋巴管不可逆斷裂，局部淋巴循環(huán)結(jié)構(gòu)被破壞，正常通路被阻斷，淋巴回流障礙，術(shù)后極易發(fā)生盆腔淋巴囊腫[11-12]。對(duì)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CC患者，術(shù)后需要加大淋巴清掃力度，而淋巴結(jié)往往在大血管周圍，可能增加患者血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[13]；同時(shí)可能需要對(duì)患者韌帶組織切除，影響盆腔支持力，對(duì)盆腔交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及尿道造成一定的損傷，增加膀胱功能障礙（如尿潴留）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]；此外，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)治療創(chuàng)面較大，可對(duì)腸管表面漿膜層造成損傷，引起腸梗阻或腸粘連的發(fā)生[15]。淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，患者殘端未封閉淋巴管漏出的組織液與淋巴液也增多，一旦淋巴管損傷，大量淋巴液會(huì)外漏積聚于無(wú)效腔，形成囊腫。同時(shí)淋巴管在損傷后也不能進(jìn)行有效收縮，加重了淋巴液的積聚，且原有淋巴循環(huán)紊亂，淋巴管道受阻，從下肢回流的淋巴液滯留在盆腔腹膜后，在盆腔積聚形成淋巴囊腫[16-18]。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致患者切開組織缺血時(shí)間延長(zhǎng)影響患者術(shù)后切口愈合而增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。術(shù)前血清CRP 水平較高提示機(jī)體存在較高的炎癥反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步升高機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫抑制的發(fā)生，增加患者的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。淋巴結(jié)結(jié)扎可有效預(yù)防淋巴液泄漏積聚，降低淋巴液循環(huán)紊亂程度，有助于預(yù)防術(shù)后淋巴結(jié)囊腫的發(fā)生[21]。

根據(jù)多因素結(jié)果，本研究制訂相關(guān)預(yù)防措施如下：①對(duì)于BMI 較高的患者，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，精細(xì)操作，降低患者術(shù)后出血和感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者預(yù)防性抗菌藥物，密切關(guān)注患者切口愈合情況[22]。②對(duì)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者情況，早期對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，待胃腸道功能恢復(fù)正常后再正常進(jìn)食；對(duì)于條件允許的患者可進(jìn)行早期盆底功能鍛煉，減少術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[23-24]。③對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者切口愈合情況，在對(duì)患者切口進(jìn)行消毒換藥時(shí)，需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作[25]。④對(duì)于術(shù)前血清CRP 水平較高的患者，可先根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療[26]。⑤對(duì)于臨床分期較高需要進(jìn)行大范圍切除或淋巴結(jié)清掃的患者，可通過(guò)淋巴結(jié)結(jié)扎降低淋巴結(jié)囊腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CC 根治術(shù)后患者并發(fā)癥主要類型為尿潴留、輸尿管瘺、術(shù)后切口感染；BMI、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、CRP 為危險(xiǎn)因素，淋巴管結(jié)扎為保護(hù)因素；臨床可據(jù)此給予針對(duì)性的治療或干預(yù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。