新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院11 333例肺癌患者隨訪生存狀況分析

劉新亞, 毛宏凱, 趙 婷, 唐 瑞, 曹明芹

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤心臟病科,新疆 烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830011

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示:2020年,全球有220萬肺癌新增患者和180萬死亡患者[1],男性肺癌的發(fā)病率和病死率均為女性的2倍左右;但近年來女性發(fā)病率在不斷上升,正在接近或與男性發(fā)病率相等[2-3]。同年,中國(guó)新增肺癌患者81.6萬例,死亡71.5萬例,肺癌新發(fā)及死亡構(gòu)成占全球比例均接近40%,是我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡的主要原因[4]。盡管,近年來癌癥的總體存活率有所提高[5],但肺癌的存活率仍然很低[6]。諸多研究表明,肺癌患者整體生存質(zhì)量不高、存活率偏低[7-10],關(guān)注研究肺癌患者的生存狀況,對(duì)提高肺癌患者生存質(zhì)量及改善其預(yù)后具有重要的公共衛(wèi)生意義。為了較好地了解新疆地區(qū)肺癌患者的生存狀況,本研究基于2010—2020年新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院)收治的11 333例肺癌患者的臨床資料進(jìn)行觀察及預(yù)后隨訪分析,描述與分析肺癌患者的生存現(xiàn)狀、預(yù)后狀況和影響因素等,為肺癌的防控提供參考信息與依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2010年1月至2020年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院的11 333例肺癌患者的病歷及隨訪資料,按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行分類及編碼,腫瘤分期參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟修訂及頒布的第七版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期,并對(duì)其生存狀況進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn):首次在該院治療并被診斷為肺部惡性腫瘤;臨床資料完整。隨訪截止日期為2021年1月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄患者的基本信息[性別、年齡、民族(漢族、少數(shù)民族)、婚姻狀況(結(jié)婚、離異、喪偶、未婚等)、患者來源地區(qū)(東疆、南疆、北疆)]和臨床特征(病理類型、臨床分期、TNM分期)。

1.3 隨訪方式 對(duì)住院的患者采用住院復(fù)查;對(duì)出院的患者進(jìn)行電話及門診隨訪,隨訪的頻率為6個(gè)月1次;對(duì)于前1次隨訪已滿6個(gè)月同時(shí)未通過門診及住院隨訪的患者,將由醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行電話隨訪,以掌握患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0和Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算存活率,應(yīng)用Log rank法比較組間生存差異,應(yīng)用Cox回歸模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析,并構(gòu)建列線圖。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪肺癌患者的基本情況 本研究中院外共隨訪11 333例肺癌患者,男性7 397例(65.27%),女性3 936例(34.73%)。就診年齡<45歲766例(6.76%),45～60歲3 565例(31.46%),60～75歲5 622例(49.61%),年齡≥75歲1 380例(12.18%);就診年齡中60～75占比最大。民族:漢族9 443例(83.32%),少數(shù)民族1 890例(16.68%)?；橐鰻顩r:已婚9 851例(86.92%),其他1 482例(13.08%)。地區(qū)來源(n=9 421):北疆6 775例(71.91%),南疆1 828例(19.41%),東疆818例(8.68%)。病理診斷分類(n=7 021):鱗癌1 907例(27.16%),腺癌4 006例(57.06%),小細(xì)胞癌1 108例(15.78%)。臨床分期(n=8 360):Ⅰ期913例(10.92%),Ⅱ期528例(6.32%),Ⅲ期2 359例(28.22%),Ⅳ期4 560例(54.54%)。T分期(n=8 797):T0+T1期1 368例(15.55%),T2期2 770例(31.49%),T3期1 426例(16.21%),T4期2 592例(29.46%),TX期641例(7.29%)。N分期(n=8 640):N0期1 488例(17.22%),N1期791例(9.16%),N2期2 887例(33.41%),N3期2 754例(31.88%),NX期720例(8.33%)。M分期(n=8 834):M0期3 416例(38.67%),M1期4 743例(53.69%),MX期675例(7.64%)。其中,地區(qū)來源、病理診斷分類、臨床分期及TNM分期等數(shù)據(jù)存在缺失。

2.2 隨訪結(jié)果 由于個(gè)別患者的聯(lián)系方式問題,如電話錯(cuò)誤、停機(jī)、變更等,最終成功隨訪10 421例患者,隨訪率為91.95%(10 421/11 333),隨訪結(jié)果顯示,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間132.0個(gè)月,中位隨訪時(shí)間16.3個(gè)月;男性死亡5 177例,病死率為69.99%(5 177/7 397),女性死亡2 321例,病死率為58.97%(2 321/3 936); 中位生存時(shí)間為14.67(14.22～15.11)個(gè)月,1、2、3、4、5年觀察存活率分別為56.30%、36.30%、27.80%、22.60%、20.10%。

2.3 單因素分析 性別、年齡、民族、臨床分期、婚姻狀況、病理診斷分類、TNM分期等因素與肺癌的預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。男性患者的存活率及中位生存期均低于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肺癌患者不同年齡組存活率及中位生存期比較,隨著年齡的增長(zhǎng),存活率和中位生存期均呈下降趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?；橐鰻顩r為其他的(離異、喪偶、未婚)的存活率及中位生存期低于已婚肺癌患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。少數(shù)民族肺癌患者的存活率及中位生存期短于漢族,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在臨床分期方面,隨臨床期別的增加,患者存活率及中位生存期均呈下降趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中,Ⅰ～Ⅱ期的5年存活率均>50.0%;Ⅲ～Ⅳ期的5年存活率迅速下降,均<10%。不同病理類型肺癌患者中,腺癌的中位生存期最長(zhǎng),存活率最高,鱗癌次之,最后是小細(xì)胞癌,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不同TNM分期中,不同T分期、N分期、M分期患者的存活率及中位生存期比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),且隨分期發(fā)展,患者1、2、3、4、5年存活率及生存期逐漸下降。見表1、圖1。

圖1 各影響因素患者的生存曲線(a.不同性別生存曲線;b.不同年齡生存曲線;c.不同民族生存曲線;d.不同婚姻狀況生存曲線;e.不同病理分型生存曲線;f.不同臨床分期生存曲線;g.不同T分期生存曲線;h.不同N分期生存曲線;i.不同M分期生存曲線)

表1 單因素分析結(jié)果

2.4 多因素Cox回歸分析 將性別、民族、年齡、婚姻狀況、病理分型、臨床分期、T分期、N分期、M分期等影響因素,作為自變量納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型,進(jìn)行多因素回歸分析(逐步向前法),結(jié)果顯示,上述因素均是影響肺癌患者預(yù)后的影響因素。肺癌女性患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低于男性,是男性的0.747。年齡越高死亡危險(xiǎn)性越大,其風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)(95%可信區(qū)間)為1.272(1.217～1.331)。喪偶、離異及未婚等其他婚姻情況肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)是已婚者的1.212倍,即已婚是保護(hù)因素。肺腺癌患者病理類型為鱗癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的0.798,小細(xì)胞肺癌與肺鱗癌差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床分期越高肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)越大,其HR(95%可信區(qū)間)為1.643(1.541～1.751),即臨床分期越高危險(xiǎn)性越大。T分期、N分期及M分期HR(95%可信區(qū)間)分別為1.137(1.103～1.171)、1.168(1.126～1.211)及0.867(0.793～0.947),即T、N、M分期隨著分期的進(jìn)展,肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。見表2、3。將Cox分析得出的有意義的影響因素納入列線圖的繪制,構(gòu)建肺癌患者1、3、5年存活率的預(yù)測(cè)列線圖,該預(yù)后模型的C-index為0.689,其區(qū)分度具有一定的價(jià)值。見圖2。

圖2 Cox模型列線圖

表2 Cox回歸分析各變量賦值表

表3 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究患者的1～5年存活率分別為56.30%、36.30%、27.80%、22.60%、20.10%,肺癌5年存活率高于2015年全國(guó)水平(19.7%)[11],低于蘇州市姑蘇區(qū)(21.6%)[12],與全球水平相當(dāng)(10%～20%)[13]。性別對(duì)肺癌預(yù)后及生存狀況有一定的影響,本研究中,女性1～5年的存活率均高于男性,這一結(jié)果與其他以人群為基礎(chǔ)的研究相一致[14]。但有研究報(bào)道,肺癌患者的生存情況與性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。此外,女性發(fā)病率不斷上升的趨勢(shì)也可能與國(guó)內(nèi)的空氣污染相關(guān)[16]。從年齡上來看,隨年齡增長(zhǎng),肺癌存活率呈下降趨勢(shì),5年存活率中45～60歲患者最高,年齡≥75歲患者最低,這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[17]一致。在本研究中,處于已婚或同居狀態(tài)下的患者存活率明顯高于未婚、離異和喪偶婚姻狀態(tài)下的肺癌患者(P<0.001),這可能與已婚患者因其家人的支持和陪伴,心理負(fù)擔(dān)輕,故有良好的預(yù)后有關(guān)[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn),不同的TNM分期對(duì)肺癌患者的存活率均存在影響,隨臨床期別的增加,患者存活率呈下降趨勢(shì),關(guān)于患者的預(yù)后預(yù)測(cè)可以參考模型列線圖,該預(yù)后模型的C-index為0.689,其區(qū)分度具有一定的價(jià)值。本研究納入的大部分患者臨床確診時(shí)已為中晚期肺癌,錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致患者的生存期縮短。肺癌患者的分期越早,預(yù)后越好[19]。因此,早篩早治對(duì)提高肺癌患者的生存質(zhì)量及存活率具有重大意義。本研中,肺癌患者5年存活率最高的是腺癌(20.5%),最低是小細(xì)胞癌(10.9%),小細(xì)胞肺癌發(fā)病率雖不算高,但小細(xì)胞肺癌有低分化、高復(fù)發(fā)、高轉(zhuǎn)移、預(yù)后差及生存期短的特點(diǎn),往往預(yù)后極差[20-21]。因此,定期開展健康體檢,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以期提高患者的存活率,改善其預(yù)后。

由于本研究受限于回顧性研究,出現(xiàn)部分患者信息缺失,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。但本研究納入了新疆腫瘤?？迫揍t(yī)院10年的數(shù)據(jù),可以在一定程度上反映新疆地區(qū)腫瘤發(fā)病狀況,且研究基于新疆地區(qū)肺癌人群患者的生存資料,數(shù)據(jù)可靠,隨訪時(shí)間長(zhǎng),失訪率較低。因此,本研究了解肺癌患者的生存狀況,對(duì)其生存預(yù)測(cè)、改善治療及預(yù)后仍有一定意義。

綜上所述,性別、年齡、婚姻狀況、臨床分期、病理分類、TNM分期等是影響肺癌患者死亡的相關(guān)因素,可共同利用列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌患者的預(yù)后情況。本研究11 333例肺癌患者中男性多于女性,且生存狀況不如女性,大部分患者就診時(shí)病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期,且以腺癌等低分化癌癥居多。因此,完善三級(jí)預(yù)防措施,早篩早治、加強(qiáng)預(yù)后與生存狀況的監(jiān)測(cè),對(duì)提高患者的存活率及改善預(yù)后具有重要意義。