不同方式給予右美托咪定在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用效果比較

汪 鑫, 楊 云, 汪 越, 詹 銳, 張曉琴, 崔 巍

宣城市人民醫(yī)院 1.手術(shù)室麻醉科;2.普外科,安徽 宣城 242000

膽囊結(jié)石是臨床常見的普外科疾病,目前通常進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療[1-2]。全身麻醉仍是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要麻醉方式之一。但有研究報道,大多數(shù)全身麻醉手術(shù)患者麻醉過程中易出現(xiàn)低氧血癥、惡心嘔吐等并發(fā)癥,術(shù)后拔管易出現(xiàn)血流動力學(xué)的波動[3-4]。右美托咪定是一種高效α2-腎上腺素能受體激動劑,具有高選擇性及劑量依賴性,其對老年全身麻醉手術(shù)患者表現(xiàn)出特異的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,且呼吸抑制作用更低,更能起到安全保護(hù)作用[5]。目前,關(guān)于右美托咪定用藥時機(jī)的報道尚無定論。本研究旨在探討不同方式給予右美托咪定在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年7月至2021年7月宣城市人民醫(yī)院收治的96例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢測確診為膽囊結(jié)石且預(yù)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù);首次行腹腔鏡手術(shù);手術(shù)耐受性好且無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝硬化、門靜脈高壓等肝膽疾病;合并腹部手術(shù)史或凝血功能障礙、免疫功能障礙等手術(shù)禁忌證;中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);合并肺心病、心腦血管疾病等;合并腫瘤等嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為安慰劑組、術(shù)前給藥組及持續(xù)給藥組,每組各32例。其中,安慰劑組中,男性15例,女性17例;平均年齡(46.73±4.55)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級16例。術(shù)前給藥組中,男性16例,女性16列;平均年齡(46.79±4.56)歲;ASA分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級18例。持續(xù)給藥組中,男性17例,女性15例;平均年齡(46.81±4.59)歲;ASA分級:Ⅰ級15例,Ⅱ級17例。3組研究對象的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者于術(shù)前8 h禁食禁水,入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓,并將左上肢靜脈通道開放,給予氧流量5 L/min的面罩吸氧。術(shù)前給藥組患者于術(shù)前通過靜脈通道泵注鹽酸右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20130027,規(guī)格:0.20 mg/2 ml),劑量0.40 μg/kg(15 min),術(shù)中不給予右美托咪定,給予與持續(xù)給藥組等量生理鹽水。持續(xù)給藥組患者術(shù)前不給予右美托咪定,給予術(shù)前給藥組術(shù)前右美托咪定等量生理鹽水,于術(shù)中持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定,劑量0.40 μg/(kg·h)。安慰劑組患者術(shù)前、術(shù)中均不給予右美托咪定,使用等量生理鹽水作為安慰劑。

所有患者依次靜脈注射長托寧注射液(成都力思特制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20051948,規(guī)格:1 mg/ml)0.05 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H10980025,規(guī)格:10 mg/2 ml)0.30 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H32022379,規(guī)格:20 mg/10 ml)0.20 mg/kg、羅庫溴銨注射液(杭州泓友醫(yī)藥科技有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20213778,規(guī)格:50 mg/支)0.80 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字:H20054171,規(guī)格:50 μg/1 ml)0.20 μg/kg。實(shí)施給氧去氮操作3 min后,置入氣管導(dǎo)管,同時給予機(jī)械通氣,呼氣末二氧化碳分壓保持于35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者為維持麻醉,術(shù)中接受1%～2%體積分?jǐn)?shù)的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20070172,規(guī)格:120 ml/瓶)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字:H20030197,規(guī)格:1 mg/支)、丙泊酚(嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20051842,規(guī)格:200 mg/20 ml),根據(jù)患者術(shù)中具體反應(yīng)與需要,追加順阿曲庫銨以保持肌肉的松弛。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo):蘇醒情況包括自主呼吸恢復(fù)時間(手術(shù)結(jié)束至患者自主呼吸恢復(fù)時間間隔);蘇醒時間(手術(shù)結(jié)束至患者呼吸睜眼時間間隔)、定向力恢復(fù)時間(手術(shù)結(jié)束至能聽從醫(yī)師指令做張口、點(diǎn)頭、搖頭等動作的時間間隔)、拔管時間(手術(shù)結(jié)束至氣管插管拔除時間)。次要觀察指標(biāo):血流動力學(xué)變化情況,3組泵注前(T0),拔除氣管導(dǎo)管即刻(T1),拔除后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)的心率(heart rate,HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP);麻醉過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒情況比較 術(shù)前給藥組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向能力恢復(fù)時間均低于持續(xù)給藥組及安慰劑組,且持續(xù)給藥組低于安慰劑組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者蘇醒情況比較時間/min)

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 3組患者T1、T2、T3、T4時刻的HR及MAP均高于各組T0時刻,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T3、T4時刻的HR及MAP逐漸下降。術(shù)前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP均低于安慰劑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 3組患者不同時刻HR比較次/min)

表3 3組患者不同時刻MAP比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 安慰劑組發(fā)生心動過速5例、低血壓1例、高血壓4例、低氧血癥2例、嗆咳2例、惡心嘔吐4例,不良反應(yīng)發(fā)生率為56.25%(18/32)。術(shù)前給藥組發(fā)生心動過緩1例、惡心嘔吐2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%(3/32)。持續(xù)給藥組發(fā)生心動過緩3例、低血壓3例、低氧血癥1例、惡心嘔吐3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為31.25%(10/32)。術(shù)前給藥組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于持續(xù)給藥組及安慰劑組,且持續(xù)給藥組低于安慰劑組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科常見手術(shù)之一,術(shù)中需進(jìn)行膽囊周圍組織游離、膽囊切除、組織修復(fù)等操作,麻醉方式多采用全身麻醉[6]。有研究報道,全身麻醉過程中,部分患者可出現(xiàn)血壓上升,HR加快,對手術(shù)進(jìn)行造成不良影響[7]。手術(shù)刺激可進(jìn)一步影響患者循環(huán)系統(tǒng),易引起生命體征的波動,嚴(yán)重者可造成低氧血癥,危及患者生命。本研究結(jié)果顯示,持續(xù)給藥組及術(shù)前給藥組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間均短于安慰劑組,拔管過程中血流動力學(xué)波動更小,術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率更低,這可能由于右美托咪定的使用,使術(shù)中麻醉藥物的用量減少,進(jìn)而患者蘇醒更快,術(shù)中不良反應(yīng)更少,拔管更為平穩(wěn),與既往研究[8-9]結(jié)果相符。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)前給藥組患者的蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向能力恢復(fù)時間均低于持續(xù)給藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP均低于安慰劑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而術(shù)前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,右美托咪定術(shù)前給藥與術(shù)中持續(xù)給藥在維持拔管過程中血流動力學(xué)平穩(wěn)效果方面基本相似,但術(shù)前給藥組患者術(shù)中麻醉深度佳,術(shù)后麻醉恢復(fù)更快,更能保持較好的定向力。右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核α2AR,對患者神經(jīng)起到鎮(zhèn)靜、催眠,以及對交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)產(chǎn)生抑制作用等效果,其效果的呈現(xiàn)具有較為明顯的劑量依賴性[10]。目前,我國所報道的右美托咪定輔助全身麻醉手術(shù)給藥方式主要有3種,包括持續(xù)泵注、術(shù)前泵注與術(shù)中持續(xù)泵注結(jié)合,以及術(shù)前泵注,其中,前兩種給藥方式較為常見,右美托咪定的不同給藥方式?jīng)Q定了其在患者體內(nèi)血藥濃度的具體穩(wěn)態(tài)時間[11-12]。該藥物的血藥濃度變化范圍出現(xiàn)在1個半衰期內(nèi),術(shù)前單次注射,患者血藥濃度可迅速達(dá)到峰值并逐漸緩慢下降,而持續(xù)泵注方式則使得血藥濃度在術(shù)中一直處于高水平。有研究報道,右美托咪定具有一定的雙向調(diào)節(jié)作用,給藥初期會使得患者外周血管收縮,血壓短暫升高,但持續(xù)泵入會引起患者低血壓[13]。也有研究顯示,右美托咪定主要作用于患者心血管調(diào)節(jié)中樞,是一種效果明顯的α2-腎上腺素受體激動劑,對α2-腎上腺素受體表現(xiàn)出較強(qiáng)的親和力,可降低患者交感活性,促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮,引發(fā)血管舒張,血壓、HR降低,持續(xù)泵注的方式會使患者血管持續(xù)舒張[14-15],進(jìn)而引發(fā)生命體征的波動。本研究結(jié)果顯示,持續(xù)給藥組患者不良反應(yīng)主要為低血壓、心動過緩,總不良反應(yīng)發(fā)生率高于術(shù)前給藥組,這說明,術(shù)前給藥安全性更高,可明顯減少右美托咪定的不良反應(yīng)。

綜上所述,右美托咪定術(shù)前給藥可促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉患者蘇醒,維持氣管插管拔除過程中血流動力學(xué)平穩(wěn),減輕術(shù)后不良反應(yīng)。但本研究樣本量較小,結(jié)果仍需多中心、大樣本的研究加以證實(shí)。