遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)急性心律失?；颊咝脑葱遭乐械膬r(jià)值

王露露,劉曉林,張琰琰

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院中心功能科,安徽 阜陽(yáng) 236000)

猝死根據(jù)病因?qū)W可分為心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)和非SCD[1],主要特點(diǎn)是不能預(yù)期、驟然發(fā)生和快速死亡[2]。其中SCD是指院外或院外因心血管疾病癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)導(dǎo)致的死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3],我國(guó)每年有50多萬(wàn)人死于SCD,約占猝死者的80%,居全球各國(guó)之首,如不采取有效的預(yù)防措施,預(yù)測(cè)到2030年因心血管疾病而死亡的人數(shù)將增加770萬(wàn)[4],所以預(yù)測(cè)猝死特別是SCD是目前醫(yī)學(xué)界的難題,也是最大的挑戰(zhàn)之一。引發(fā)SCD的直接原因是心律失常,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[5-6]顯示,SCD患者中約90%的病因是心律失常,其中75%為室性心動(dòng)過速,17%為緩慢性心律失常,8%為心室顫動(dòng)。為降低SCD的發(fā)生率,近年來(lái)SCD預(yù)警檢查方法受到臨床的高度重視,許多的無(wú)創(chuàng)方法,包括體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等用于臨床。特別是心電圖的一些指標(biāo)可預(yù)警猝死的心電現(xiàn)象,可明確診斷室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等心律失常,且應(yīng)用普遍、重復(fù)性好,心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖逐漸成為檢測(cè)和預(yù)測(cè)SCD的重要手段,其預(yù)測(cè)價(jià)值得到普遍認(rèn)可。但由于絕大多數(shù)SCD患者都是在院外發(fā)病,醫(yī)護(hù)人員難以在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)實(shí)施救治,患者也難以在短時(shí)間內(nèi)被送急診救治,所以存活率仍極低,因此,對(duì)急性心律失?；颊叩男碾姴▌?dòng)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè),通過心電波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)SCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。本研究采用遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、普通心電圖檢測(cè)本院確診的急性心律失常患者的心電波動(dòng)相關(guān)指標(biāo),對(duì)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)以預(yù)測(cè)SCD的價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年9月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治并確診的327例發(fā)生急性心律失常患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)最近30 d內(nèi)有心悸、胸悶、暈厥等癥狀,并經(jīng)相關(guān)檢查確診為急性心律失常;(2)患者知情同意研究方法,愿意接受十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖和遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀檢查,并簽署知情同意書;(3)患者認(rèn)知功能和精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未完成全部檢測(cè)者;(2)檢測(cè)資料不全或丟失者;(3)有皮膚過敏史者。

1.2 方法

(1)常規(guī)心電圖:采用日本光電十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)器檢測(cè)。(2)24 h動(dòng)態(tài)心電圖:采用百慧12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析儀,將電極片貼于患者左右肩、下胸部,連續(xù)描記患者24 h心電波變化,24 h后患者到醫(yī)院取下儀器,由醫(yī)務(wù)人員將數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行分析。(3)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀:采用心臟實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)預(yù)警機(jī)(心安寶 XAB-M3AG)(上海樂普云智科技股份有限公司),用 Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系模擬12導(dǎo)聯(lián)心電圖,電極片貼位同12導(dǎo)聯(lián)心電圖,佩戴24 h,采用專家關(guān)注、自動(dòng)、手動(dòng)發(fā)送、自動(dòng)危險(xiǎn)警報(bào)等預(yù)警方式對(duì)患者心電動(dòng)態(tài)變化信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),具有多重保障。一旦心電設(shè)備采集傳輸異常信號(hào),或人工智能(artificialintelligence,AI)分析捕捉到心電圖危急值(AI平均應(yīng)答時(shí)間為1 s)即通過移動(dòng)信號(hào)傳輸至遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)中心,由遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核,危急值預(yù)警參考《心電圖危急值2017中國(guó)專家共識(shí)》,如指標(biāo)達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)立即通過短信、電話等通知患者、家屬和臨床醫(yī)師及時(shí)處理。如監(jiān)測(cè)過程中未出現(xiàn)危急異常,檢測(cè)結(jié)束后患者到醫(yī)院取下儀器,數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至計(jì)算機(jī),經(jīng)AI分析,醫(yī)務(wù)人員人工審核后生成診斷報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較三種心電圖檢查方法對(duì)心律失常事件,包括房性/室上性心動(dòng)過速、短陣室性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性房顫、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、房性/室上性期前收縮、房性/竇性心動(dòng)過緩等心律失常的檢出率;(2)比較三種心電圖檢查方法的QRS、QT、QTc值;所有患者均隨訪3個(gè)月,以3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生SCD分為SCD組與非SCD組,比較兩組QRS、QT、QTc值;(3)預(yù)測(cè)SCD的準(zhǔn)確率:以3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生SCD為金標(biāo)準(zhǔn),參照文獻(xiàn)[16]心電圖相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)SCD的截?cái)嘀?QRS為115.59 ms;QT為21.69 ms;QTc為416.39 ms,以上述任一指標(biāo)達(dá)截?cái)嘀禐殛?yáng)性,比較三種檢測(cè)方法預(yù)測(cè)SCD的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三種心電圖對(duì)心律失常事件的檢出率比較

常規(guī)心電圖檢出房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房顫等心律失常事件172例,檢出率為52.60%;24 h心電圖、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)分別檢出297例和306例,檢出率分別為90.83%、93.58%,三種方法心律失常事件檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較,24 h心電圖、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)心律失常事件檢出率均高于常規(guī)心電圖(P<0.05)。24 h心電圖、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)心律失常事件檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三種心電圖對(duì)心律失常事件的檢出率比較[n(%)]

2.2 三種心電圖相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者均隨訪3個(gè)月,以是否發(fā)生SCD分為SCD組(n=33)與非SCD組(n=294)。SCD組患者常規(guī)心電圖、24 h心電圖和遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)三種方法檢查QRS、QTc值均大于非SCD組,QT值小于非SCD組(P<0.05)。SCD組患者三種方法檢查QRS、QT、QTc值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,QRS、QTc值遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電圖>24 h心電圖>常規(guī)心電圖,QT值遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)<24 h心電圖<常規(guī)心電圖(P<0.05);非SCD組患者三種方法檢查QRS、QT、QTc值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三種心電圖QRS、QT、QTc值比較

2.3 三種心電圖預(yù)測(cè)急性心律失常患者SCD發(fā)生的準(zhǔn)確率比較

三種心電圖監(jiān)測(cè)急性心律失?；颊逹RS、QT、QTc陽(yáng)性及三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性符合率均有差異,其中遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電>24 h心電圖>常規(guī)心電圖(P<0.05)。見表3。

表3 三種心電圖預(yù)測(cè)急性心律失常患者SCD發(fā)生的準(zhǔn)確率比較[n(%)]

3 討論

SCD的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等均可引發(fā)SCD。SCD的發(fā)生會(huì)經(jīng)歷一個(gè)過程,一般會(huì)經(jīng)歷以下4期,發(fā)病初期多是在發(fā)病數(shù)天前患者有氣促、胸痛、乏力等臨床表現(xiàn);如果未引起重視,病情進(jìn)展到中期可出現(xiàn)急性呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、眩暈及突發(fā)心悸等;到心臟驟停期患者可出現(xiàn)驚厥、意識(shí)喪失,聽診心音消失,查體脈搏捫不到,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失等,同時(shí)在患者心臟驟停后的4～6 min內(nèi)會(huì)發(fā)生不可逆的腦損害;最后經(jīng)數(shù)分鐘后是生物學(xué)死亡期[7-9]。心電監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)心臟電活動(dòng)的一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法,可監(jiān)測(cè)P波振幅、P-R間期、QRS波群振幅、Q-T間期等多個(gè)心電波動(dòng)指標(biāo),其中多項(xiàng)指標(biāo)被認(rèn)為與SCD的發(fā)生有一定的相關(guān),對(duì)預(yù)測(cè)SCD的發(fā)生有一定的價(jià)值。但普通心電圖受檢查時(shí)間的限制,難以捕捉到患者全天侯心臟節(jié)律[10-13]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖雖可記錄24 h心電圖變化,但屬于回顧性分析,無(wú)法提供實(shí)時(shí)心電數(shù)據(jù),存在信息滯后。遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)具有攜帶方便,操作簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的優(yōu)點(diǎn),既能記錄患者24 h心電圖變化,還能通過心電監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,進(jìn)行危機(jī)預(yù)警。本研究比較了常規(guī)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖和遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)對(duì)心律失常事件的檢出率。結(jié)果顯示,24 h動(dòng)態(tài)心電圖和遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀對(duì)心律失常事件的檢出率高于常規(guī)心電圖。而遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀對(duì)心律失常事件的檢出率略高于24 h 動(dòng)態(tài)心電圖,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁遣糠中穆墒Сｎ愋偷陌l(fā)病時(shí)間間隔較長(zhǎng),常規(guī)心電圖檢查時(shí)不能查出,所以檢出率低。而24 h動(dòng)態(tài)心電圖與遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè),所以更具優(yōu)勢(shì)。

有研究[14]顯示,室性快速心律失常是引起SCD發(fā)生的病因之一;同時(shí)心肌缺血、冠狀動(dòng)脈痙攣、心電不穩(wěn)定等也可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常,出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)、心電及自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定而誘發(fā)SCD。QRS是常見的心電指標(biāo),可反映全部心室激動(dòng)過程所需要的時(shí)間,當(dāng)室性心律失常發(fā)生時(shí)可引起心室激動(dòng)不同步,室內(nèi)傳導(dǎo)減慢,心功能下降,是傳導(dǎo)延遲的衡量指標(biāo)。QT是反映心室的去極化-復(fù)極化的總體過程的指標(biāo),是QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的長(zhǎng)度,與心室心肌細(xì)胞動(dòng)作電位相關(guān);QTc是反映心臟復(fù)極和去極化的指標(biāo),QTc 間期延長(zhǎng)反映了心電異常,提示心臟復(fù)極延遲。有研究[15]顯示,SCD患者 QRS、QTc高于健康人群,QT值低于健康人群。分析其原因可能是因?yàn)镾CD患者多伴有心肌重塑,表現(xiàn)為心室電傳導(dǎo)障礙,所以通過QRS、QT、QTc 等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究顯示,SCD組常規(guī)心電圖、24 h心電圖和遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)三種方法檢查QRS、QTc值均大于非SCD組,QT值均小于非SCD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示通過心電圖檢測(cè)QRS、QT、QTc 等指標(biāo)預(yù)測(cè)SCD有一定的臨床價(jià)值。本研究進(jìn)一步以急性心律失?；颊咴?個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生SCD為金標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)張敏等[16]報(bào)道的QRS、QT、QTc截?cái)嘀翟u(píng)價(jià)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)QRS、QT、QTc及三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性符合率均高于24 h心電圖和常規(guī)心電圖,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)急性心律失?；颊逽CD發(fā)生具有較高的價(jià)值。

綜上,SCD 存在不可預(yù)期、驟然發(fā)生等特點(diǎn),識(shí)別高危人群并采取有效的監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行預(yù)測(cè),從而給予早期干預(yù)是降低 SCD發(fā)生的關(guān)鍵。本研究顯示,遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊咝碾姰惓８淖?并及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,有利于及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員實(shí)施救治,對(duì)預(yù)測(cè)急性心律失常患者SCD發(fā)生具有較高的價(jià)值。