機器人輔助腹腔鏡技術在腹股溝淋巴結切除術中的應用

摘 要 腹股溝淋巴結切除術是治療外陰癌及陰莖癌的重要手術方式之一，傳統(tǒng)開放手術容易導致皮膚切口愈合不良、淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術在外陰癌及陰莖癌治療中廣泛應用，并顯示出良好的優(yōu)勢。在傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展基礎上，機器人手術系統(tǒng)應運而生，并以其獨特的優(yōu)勢受到臨床醫(yī)生的青睞。機器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術在外陰癌及陰莖癌治療中已應用10多年，研究顯示其在保證腫瘤治療效果的同時降低了手術并發(fā)癥。本文就機器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術的發(fā)展歷程及在上述兩種腫瘤中的應用做一綜述。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹股溝淋巴結清掃術；外陰癌；陰莖癌

中圖分類號 R737 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0489-06

Application of robot-assisted laparoscopic technique in inguinal lymphadenectomy

LI Yongkang1， LIANG Miao1， WANG Yanzhou2， CHEN Cheng1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology， Chongqing General Hospital， Chongqing 401147， China; 2.Department of Obstetrics and

Gynecology， the First Affiliated Hospital of Army Military Medical University， Chongqing 400038， China）

Abstract Inguinal lymphadenectomy is one of the most important surgical methods in the treatment of vulvar cancer and penis cancer. Traditional open surgery is easy to cause complications such as poor skin incision healing and lymphedema. With the development of minimally invasive technology， laparoscopic inguinal lymphadenectomy has been widely used in the treatment of vulvar cancer and penis cancer， which has shown good advantages. On the basis of the development of traditional laparoscope， robotic surgical system came into being and has been favored by clinicians due to its unique advantages. Robot assisted laparoscopic inguinal lymphadenectomy has been used in the treatment of vulvar cancer and penis cancer for more than 10 years， showing that it could reduce surgical complications while ensuring tumor treatment effect. The development of robot-assisted laparoscopic inguinal lymphadenectomy and its application in these two types of tumors were reviewed in this paper.

Key words Robot-assisted Surgery; Inguinal Lymphadenectomy; Vulvar Cancer; Penile Cancer

外陰癌和陰莖癌是生殖系統(tǒng)少見的惡性腫瘤[1-2]，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。這兩類腫瘤的主要轉移途徑均為淋巴轉移，腹股溝淋巴結為首站，根據腹股溝淋巴結是否轉移可以明確腫瘤分期、治療的方式及判斷腫瘤預后[3-4]。原發(fā)病灶切除+腹股溝淋巴結切除為手術治療的標準方式[5-6]，傳統(tǒng)開放式腹股溝淋巴結切除術的術后并發(fā)癥（如切口感染、切口裂開、皮瓣壞死、淋巴囊腫、淋巴水腫等）發(fā)生率高，嚴重影響患者生活質量。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術逐漸應用于外陰癌與陰莖癌的治療中，并顯示出良好的優(yōu)勢。但傳統(tǒng)腹腔鏡二維視野下的解剖結構缺乏立體感且氣腹壓力相對較低，器械無法轉彎，難以滿足術者在腹股溝區(qū)狹小空間內進行精細操作的需求。因此，機器人手術系統(tǒng)應運而生。機器人手術系統(tǒng)以其獨特的優(yōu)勢，如良好的三維立體視野及靈活、精細的手術器械，而受到青睞。本文就外陰癌與陰莖癌腹股溝淋巴結切除術的發(fā)展歷程及機器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術在上述腫瘤中的應用做一綜述。

1 外陰癌腹股溝淋巴結切除術的發(fā)展歷程

外科手術是治療外陰癌的主要方式之一，傳統(tǒng)手術方式為廣泛外陰切除術聯合開放性雙側腹股溝淋巴結清掃術。1940年，Taussing F J[7]

率先提出該手術方式，其采用蝶形單切口，整塊切除外陰連同陰阜的皮膚、脂肪組織及腹股溝區(qū)淋巴結，使外陰癌患者的5年生存率從20%～30%提高至60%～70%。然而，其廣泛的切除范圍可導致皮膚及皮下組織缺損較大，嚴重者需外陰植皮，影響患者的外陰美觀及生活質量[8]。為減少廣泛外陰切除術相關并發(fā)癥的發(fā)生，多種改良的手術方式隨之誕生，其中最經典的是選擇不同切口入路切除原發(fā)病灶與雙側腹股溝淋巴結，即三切口手術方式。與傳統(tǒng)術式相比，其手術效果相當，在不影響患者預后的前提下，更利于切口愈合，且降低了切口裂開、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術（Video Endoscopic Inguinal Lymphadenec-tomy，VEIL）應運而生，其進一步縮小了手術切口，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生概率。2003年，Bishoff J B等人[10]首次報道了對尸體模型及陰莖癌患者實施VEIL，手術雖未能順利完成，卻開創(chuàng)了VEIL的先河，推動了該技術在外陰癌患者中的應用?，F國內外多項研究證實，腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術是安全、可行的。與開放手術相比，VEIL療效相當，其在局部復發(fā)率、病死率、遠處轉移率等方面的差異無統(tǒng)計學意義，且出血量及并發(fā)癥更少，住院時間更短，患者的接受度及滿意度更高[11-14]。近十多年來，越來越多的學者對外陰癌腹股溝淋巴結切除術的微創(chuàng)治療進行了研究，證實了腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結切除手術是安全、可行的。但外陰癌的發(fā)病率較低，病例數較少，缺乏大樣本量關于長期生存預后的系統(tǒng)研究，需進一步積累樣本量以進行前瞻性研究。

隨著VEIL在臨床的推廣，其局限性逐漸顯露。不同于常規(guī)的腹腔鏡操作，腹股溝區(qū)空間狹小，有著復雜的解剖結構以及較多的血管神經分布，手術難度高，增加了血管神經損傷的風險。隨著微創(chuàng)理念的推廣及內鏡器械的改進，機器人手術系統(tǒng)逐漸應用于臨床，其三維高清視野、可轉腕手術器械以及可過濾傳統(tǒng)腹腔鏡術者手部震顫等優(yōu)勢有利于術者完成精細復雜的操作。此外，手術醫(yī)師采用坐姿進行手術操作，減少了因長時間復雜操作引起的疲勞，提高了手術的安全性。

2 機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術在外陰癌中的應用

2009年，Josephson D Y等人[15]報道了首例陰莖癌機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術（Robot-assisted Video Endoscopic Inguinal Lympha-denectomy，R-VEIL）。隨后，婦科醫(yī)生將R-VEIL推廣應用于外陰癌患者的治療中，但相關研究報道較少。Jain V等人[16]回顧性分析了接受R-VEIL的12例外陰癌患者的臨床資料，結果顯示單側腹股溝淋巴結切除術的平均手術時間69.3 min，平均術中出血量30 ml，術中無并發(fā)癥發(fā)生；術后平均引流量119 ml、引流時間13.9 d；每例患者平均切除腹股溝淋巴結11個，其中2例患者病檢證實淋巴結轉移；術后并發(fā)2例蜂窩織炎、1例淋巴漏、6例淋巴囊腫、6例下肢淋巴水腫；所有患者隨訪7～67個月，1例患者于術后4個月右側腹股溝區(qū)復發(fā)，術后11個月死亡，其余患者在隨訪期間未發(fā)生復發(fā)。這是國外關于機器人手術系統(tǒng)應用于外陰癌腹股溝淋巴結切除術的首次報道，與既往開放性手術及單純腹腔鏡手術的臨床數據比較，R-VEIL在達到腫瘤根治目的的基礎上，也減少了腹股溝傷口的并發(fā)癥，在微創(chuàng)技術方面具有更好的應用前景。2017年，Hunter M等人[17]報道了第1例機器人輔助腹腔鏡下腹股溝前哨淋巴結切除術在外陰癌患者中的應用，并取得成功。2019年，Mohammad A等人[18]對該團隊3年來上述手術的臨床資料進行總結，4例外陰癌患者均行機器人輔助腹腔鏡下腹股溝前哨淋巴結切除術，手術順利完成。術后2例患者發(fā)生淋巴囊腫，1例患者發(fā)生輕微蜂窩織炎，所有患者均未發(fā)生長期及嚴重并發(fā)癥，預后良好。以上研究均表明R-VEIL在外陰癌治療中的安全性和可行性，同時能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生概率。

2014年，馬佳佳等人[19]首次報道了國內外陰癌R-VEIL病案，對1例39歲的外陰浸潤性鱗狀細胞癌患者實施了根治性局部外陰癌病灶切除聯合機器人手術系統(tǒng)行雙側腹股溝淋巴結清掃術，手術順利完成，未中轉開放；每側平均手術時間85 min，平均出血量小于10 ml，平均切除淋巴結12個，患者恢復良好，未發(fā)生切口裂開、切口感染、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、下肢疼痛及感覺異常等手術相關并發(fā)癥。該報道初步證實了R-VEIL的療效及安全性，并推動了國內R-VEIL在外陰癌治療中的進展。

2017年，薛敏等人[20]報道了8例R-VEIL，其中6例為外陰癌，2例為下段陰道癌，包括經下肢皮下入路及經腹部皮下入路2種術式，手術均順利完成，無嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生。研究表明，R-VEIL在保證手術質量的同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，該術式具有精度高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，臨床應用前景良好。隨后，該研究團隊[21]進一步對比和分析了中南大學湘雅三醫(yī)院10年來因外陰癌行腹股溝淋巴結切除術的50例患者近期療效，其中開放組13例、腹腔鏡組20例、機器人組17例。比較各組患者手術情況，包括每側腹股溝淋巴結切除術的手術時間、出血量、切除淋巴結個數及術中并發(fā)癥；比較各組患者術后情況，包括引流管留置時間、住院時間、術后切口及淋巴相關并發(fā)癥。所有患者手術均順利完成，無嚴重術中并發(fā)癥發(fā)生，無1例中轉開放，結果表明微創(chuàng)手術與開放手術可達到相同的治療效果。此外，機器人組在術中出血量、術后引流管放置時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于開放組與腹腔鏡組。雖然R-VEIL具有以上優(yōu)勢，但也具有相應不足：手術時間明顯長于腹腔鏡組與開放組；機器人輔助腹腔鏡缺乏觸覺，無法觸摸組織質地及股動脈搏動部位；術者距離患者較遠，通過體表標志投射定位手術范圍時具有一定困難；R-VEIL設備要求高，較VEIL費用高，影響了該術式在臨床中的廣泛應用。

李琪等人[22]分析了2014年10月—2017年10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院因外陰癌行手術治療的8例R-VEIL患者和17例VEIL患者的臨床資料，兩組患者的手術均獲成功，未中轉開放手術，無術中并發(fā)癥發(fā)生。研究指出R-VEIL組的平均手術時間明顯長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，這與術前手術機器人系統(tǒng)的準備時間耗時較多相關。較VEIL，R-VEIL在減少術中出血量，增加淋巴結切除數量，減少住院時間及并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，故近期效果較好，具有良好的應用前景。隨著樣本量的積累及研究的深入，該團隊[23]再次對2014年10月—2019年7月因外陰癌行腹股溝淋巴結切除術的58例患者進行研究比較，其中21例行R-VEIL，37例行VEIL，與前期研究相似，兩組手術均順利完成。較傳統(tǒng)VEIL，R-VEIL術中出血量少、切除的淋巴結數量多，術后患者住院時間短、恢復快，且兩組短期復發(fā)率及生存預后相似，進一步證實R-VEIL在外陰癌的手術治療中是安全、可行的，但該研究并未發(fā)現R-VEIL在降低切口及淋巴相關并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢。

3 陰莖癌腹股溝淋巴結切除術的發(fā)展歷程

陰莖癌的治療以外科手術為主，放化療及其他治療為輔，手術治療包括原發(fā)病灶切除及腹股溝淋巴結清掃。原發(fā)病灶切除術包括包皮或陰莖頭切除術、陰莖部分切除術、陰莖全切除術，部分需皮瓣移植，術后可能影響患者的排尿功能及性功能[24]。傳統(tǒng)根治性手術切口大、范圍廣，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達66.7%，嚴重影響患者的術后康復及生活質量[25]。

隨著微創(chuàng)理念的深入和腔鏡技術的發(fā)展，2003年，Bishoff J B等人[10]首次報道了VEIL應用于尸體模型及陰莖癌患者的研究，因腹股溝轉移病灶較大，與股動靜脈固定，手術未能順利完成，但開創(chuàng)了VEIL首次在陰莖癌患者中的應用研究。2005年，Machado M T等人[26]首次報道了VEIL術式成功應用于陰莖癌患者，該團隊接下來的研究已初步證實VEIL在不影響腫瘤控制的情況下，可降低皮瓣壞死、傷口愈合不良等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率[27]，在臨床中是安全、可行的。此后，VEIL在陰莖癌患者的治療中廣泛開展，有研究證實了這項技術有利于患者明顯獲益，既可保證腫瘤的治療效果，又使得患者術后皮膚及淋巴相關并發(fā)癥明顯下降[28-30]。

2009年，Josephson D Y等人[15]報道了第1例機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術治療陰莖癌患者，從此，機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術在腹股溝淋巴結切除術中逐漸開展。

4 機器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術在陰莖癌中的應用

2009年第1例R-VEIL在陰莖癌患者中順利完成，目前國內外已有關于陰莖癌患者接受R-VEIL的報道，研究表明該技術有利于陰莖癌患者在腹股溝淋巴結切除術中受益，在保持原有腫瘤治療效果的同時，可減少術中出血量、縮短住院時間、恢復快、降低相關皮膚及淋巴并發(fā)癥發(fā)病率等優(yōu)勢[31-35]。Singh A等人[33]分析了2012年5月—2016年5月于印度的拉吉夫·甘地癌癥研究所與研究中心收治的51例行雙側腹股溝淋巴結切除術和100例行傳統(tǒng)開放式雙側腹股溝淋巴結切除術的陰莖癌患者，結果表明，機器人組引流管留置時間及住院時間均明顯短于開放組，臨床優(yōu)勢顯著。兩組患者術后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率均達到了75%，但機器人組的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅2%，顯著低于開放組的17%，嚴重并發(fā)癥包括需靜脈用抗生素控制的感染，嚴重干擾活動的腿部水腫，需切開引流的淋巴囊腫，需外科置入皮瓣修復壞死的皮膚、靜脈血栓栓塞和任何直接原因導致的死亡，此外，機器人組皮緣壞死及皮瓣壞死的發(fā)生率亦低于開放組，分析表明淋巴結病理分級和開放性腹股溝淋巴結清掃是嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。Rawal S K等人[36]總結了3個樣本量相對較大的關于R-VEIL治療陰莖癌的研究，結果表明R-VEIL在淋巴結切除數量上與開放手術相當，但其顯著降低了傷口感染、皮瓣壞死的發(fā)病率。而與VEIL比較，一項研究指出R-VEIL在手術時間、切除淋巴結數目上具有明顯的優(yōu)勢[37]。

此外，研究者將吲哚菁綠近紅外熒光成像技術應用于R-VEIL，結果顯示其有助于識別前哨淋巴結，提高淋巴結清掃質量，可有效控制陰莖癌患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，有一定應用前景[32，38]。此外，Patel A S等人[39-40]報道了機器人輔助單孔腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術在陰莖癌患者中的應用，其開創(chuàng)了手術機器人技術、單孔腹腔鏡技術聯合治療陰莖癌的先河，這是目前腹股溝淋巴結切除術侵入性最小的手術方法，具有降低并發(fā)癥發(fā)生率和快速康復的優(yōu)勢。

在中國，R-VEIL在陰莖癌患者中的應用起步較晚。2018年，郁華亮等人[41]報道了接受R-VEIL的7例陰莖癌患者的手術相關情況，結果顯示R-VEIL在陰莖癌患者的治療中具有良好的腫瘤控制效果，且手術安全，術后傷口并發(fā)癥少，但該研究缺少與開放手術或傳統(tǒng)腹腔鏡手術的比較。YU H等人[42]后續(xù)回顧性分析了9例行R-VEIL（其中17側行腹股溝淋巴結切除）和10例行開放腹股溝淋巴結切除術（其中20側行腹股溝淋巴結切除）的陰莖癌患者的臨床資料，從手術切除淋巴結數量、術后淋巴并發(fā)癥發(fā)生及隨訪情況來看，R-VEIL與傳統(tǒng)開放手術療效相當，但在術后皮膚相關并發(fā)癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術。在20側開放腹股溝淋巴結切除中有9側腹股溝淋巴結切除術后發(fā)生皮膚相關并發(fā)癥，其發(fā)生率高達45%，包括不同程度皮膚壞死、傷口感染和蜂窩組織炎等，必要時行負壓抽吸或皮瓣移植。而17側機器人輔助腹股溝淋巴結切除手術未發(fā)生上述皮膚相關并發(fā)癥。

5 結論

機器人輔助手術是近年發(fā)展起來的精準微創(chuàng)技術，以其獨有的優(yōu)勢為外陰癌及陰莖癌患者的腹股溝淋巴結切除手術提供了新方法?，F有的研究證實R-VEIL在外陰癌及陰莖癌的手術治療中是安全、可行的，在不影響腫瘤根治效果的基礎上，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得進一步研究及臨床推廣。但機器人手術系統(tǒng)設備昂貴，手術費用較高，需要衛(wèi)生經濟學研究輔助指導腹股溝淋巴結切除術的手術方式及手術途徑的臨床抉擇。此外，兩種腫瘤均發(fā)病率低、病例數少，且R-VEIL開展時間較短、樣本量小，多為回顧性研究，缺乏遠期療效及生存情況的追蹤。因此需要大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照臨床試驗對R-VEIL在外陰癌及陰莖癌的應用價值進行進一步探索。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李永康負責設計論文框架，起草論文；李永康、梁苗、王延洲、陳誠均參與該項目具體操作及研究過程的實施，論文修改；李永康、陳誠負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷