機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者病恥感危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后早期病恥感及危險(xiǎn)因素與護(hù)理對(duì)策。方法：選取2022年5月—2023年11月武漢市第一醫(yī)院收治的33例膀胱癌患者。采用問(wèn)卷法調(diào)查行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者的早期病恥感與負(fù)性情緒水平。以Pearson相關(guān)性分析病恥感與負(fù)性情緒的關(guān)系，采用線性回歸分析病恥感的影響因素。結(jié)果：本研究共發(fā)放問(wèn)卷33份，回收有效問(wèn)卷31份，有效率為93.94%。31例患者術(shù)后早期病恥感社會(huì)影響量表（SIS）總分為31～94分，平均（63.29±17.97）分；焦慮評(píng)分42～67分，平均（53.68±6.36）分；抑郁評(píng)分39～71分，平均（56.81±7.17）分。焦慮、抑郁與病恥感SIS總分及各維度評(píng)分呈顯著正相關(guān)（Plt;0.05）。線性回歸分析顯示，年齡、受教育程度、居住地、造口接受程度、造口自理程度以及焦慮、抑郁為患者術(shù)后病恥感的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后早期病恥感與年齡、受教育程度、居住地、造口接受程度、造口自理程度以及焦慮、抑郁密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞 膀胱癌；腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；病恥感；護(hù)理對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào) R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）03-0399-07

Risk factors and nursing strategies for self-stigma in patients underwent robot-assisted laparoscopic radical cystectomy

LI Jing1， XIA Yun2， ZHANG Mingxia2

（1. Department of Pharmacy; 2. Operating Room， Wuhan NO.1 Hospital， Wuhan 430000， China）

Abstract Objective： To investigate the risk factors and nursing strategies for early self-stigma in patients after robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. Methods： 33 patients with bladder cancer who were admitted to Wuhan NO.1 Hospital from May 2022 to November 2023 were selected. A questionnaire was used to investigate the early self-stigma and negative emotion of patients underwent robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. Pearson correlation analysis was used to analyze the relationship between self-stigma and negative emotions， and linear regression analysis was used to analyze the influencing factors of self-stigma. Results： A total of 33 questionnaires were sent out and 31 valid questionnaires were collected， with an effective rate of 93.94%. The total scores of Social Impact Scale （SIS） for self-stigma in the early postoperative period of 31 patients ranged from 31 to 94， with an average of （63.29±17.97） scores. Anxiety scores ranged from 42 to 67， with an average of （53.68±6.36） scores. Depression scores ranged from 39 to 71， with an average of （56.81±7.17） scores. There was a significant positive correlation between anxiety， depression and self-stigma （Plt;0.05）. Linear regression analysis showed that age， education， residence， stoma acceptance， stoma self-care， anxiety and depression were the influencing factors of postoperative self-stigma （Plt;0.05）. Conclusion： The early postoperative self-stigma of patients underwent robot-assisted laparoscopic radical cystectomy is closely related to age， education， residence， stoma acceptance， stoma self-care， anxiety and depression.

Key words Bladder Cancer; Laparoscopic Radical Cystectomy; Robot-assisted Surgery; Stigma; Nursing Strategy

膀胱癌為全球常見(jiàn)惡性腫瘤之一，每年確診患者約55萬(wàn)例，死亡約17萬(wàn)例。我國(guó)每年確診約6.6萬(wàn)例，居全球第2位，目前其發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[1-2]。《NCCN膀胱癌腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（2018版）》中指出關(guān)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方案，根治性膀胱切除術(shù)+永久性尿流改道術(shù)+淋巴結(jié)清掃為臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。輸尿管皮膚造口術(shù)是臨床常見(jiàn)且較安全的不可控尿流改道術(shù)式，該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且有良好的生存率[4]。然而，該術(shù)式會(huì)改變患者生理結(jié)構(gòu)及其功能狀態(tài)，涉及腹壁造口等問(wèn)題，加之社會(huì)偏見(jiàn)甚至是歧視，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁及病恥感[5]。病恥感是一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，不利于患者社會(huì)功能恢復(fù)，致其生活質(zhì)量降低，加重疾病負(fù)擔(dān)。部分腹壁造口患者術(shù)后早期病恥感尤為明顯，甚者出現(xiàn)自殺[6]。近些年，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)因其精細(xì)化的操作，逐漸被應(yīng)用于膀胱手術(shù)，并取得較好的手術(shù)效果，其在控制術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)勢(shì)顯著[7-9]。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者病恥感的危險(xiǎn)因素尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后早期病恥感進(jìn)行調(diào)查分析，并探討相關(guān)影響因素，以期為膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2022年

5月—2023年11月武漢市第一醫(yī)院收治的膀胱癌患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)病理檢查明確診斷為膀胱癌者；

②年齡gt;18歲者；③接受機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+輸尿管皮膚造口術(shù)者；④處在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的患者；⑤意識(shí)清晰，可有效溝通者；⑥簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②伴有腹腔積液者；③全身多處感染者；④合并精神類(lèi)疾病者；⑤重度及以上程度貧血者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 自行設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，其中內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、是否有工作、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、是否合并慢性疾病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥）、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、造口接受程度、造口自理程度及造口相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.2.2 病恥感評(píng)估 采用社會(huì)影響量表（Social Impact Scale，SIS）評(píng)估患者術(shù)后早期病恥感水平。該量表由Fife B L等人[10]于2000年編制，由我國(guó)Pan A W等人[11]于2007年漢化，其Cronbach’s α系數(shù)為0.85～0.90。該量表包括4個(gè)不同維度，分別為社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離；包括24個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為24～96分，分?jǐn)?shù)越高提示病恥感水平越高。

1.2.3 負(fù)性情緒評(píng)估 采用焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者術(shù)后早期焦慮水平，該量表包括20個(gè)條目，總分為20～80分，分?jǐn)?shù)越高提示焦慮越嚴(yán)重。其中，正常：≤44分；輕度焦慮：45～59分；中度焦慮：60～74分；重度焦慮：≥75分。

采用抑郁自評(píng)量表評(píng)估患者術(shù)后早期抑郁水平，該量表包括20個(gè)條目，總分為20～80分，分?jǐn)?shù)越高提示抑郁越嚴(yán)重。其中，正常：≤49分；輕度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：≥70分。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查人員均經(jīng)培訓(xùn)合格后再開(kāi)展調(diào)查。本次調(diào)查采用匿名調(diào)查方式，經(jīng)患者同意后發(fā)放問(wèn)卷。由受試對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷，問(wèn)卷均采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)，明確填寫(xiě)方法，并對(duì)其本研究調(diào)查目的以及意義作出解釋。對(duì)于小學(xué)文化程度及以下患者，通過(guò)一對(duì)一方式進(jìn)行解答。問(wèn)卷填寫(xiě)完后，當(dāng)場(chǎng)回收并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷33份，回收有效問(wèn)卷31份，有效率為93.94%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）[n（%）]表示，并進(jìn)行描述分析。計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)驗(yàn)證均符合正態(tài)性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素ANOVA方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析患者術(shù)后早期病恥感與負(fù)性情緒的關(guān)系。采用多元線性回歸模型分析患者術(shù)后病恥感的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病恥感與負(fù)性情緒水平 31例膀胱癌患者術(shù)后早期病恥感SIS總分31～94分，平均（63.29±17.97）分；焦慮評(píng)分42～67分，平均（53.68±6.36）分；抑郁評(píng)分39～71分，平均（56.81±7.17）分。見(jiàn)表1。

2.2 病恥感與負(fù)性情緒的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，焦慮、抑郁與病恥感SIS總分及各維度評(píng)分呈顯著正相關(guān)（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同特征患者病恥感水平差異分析 患者術(shù)后早期病恥感在性別、工作狀況、婚姻狀況、家庭人均月收入、高血壓、糖尿病、高脂血癥、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、造口并發(fā)癥等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。患者術(shù)后早期病恥感在年齡、受教育程度、居住地、造口接受程度、造口自理程度等維度上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 病恥感影響因素 線性回歸分析顯示，年齡、受教育程度、居住地、造口接受程度、造口自理程度以及焦慮、抑郁為膀胱癌患者機(jī)器人輔助腹腔鏡根治術(shù)后病恥感的影響因素（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 患者術(shù)后早期病恥感現(xiàn)狀 相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治術(shù)創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)，并發(fā)癥少，其腫瘤學(xué)結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)較為接近[12-13]。然而手術(shù)使患者正常排尿方式發(fā)生了改變，使其形成了心理障礙，尤其在受到他人排斥、指責(zé)甚至羞辱時(shí)，容易產(chǎn)生病恥感[14-15]。術(shù)后早期患者對(duì)于帶造口生存很難快速接受，需要較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)適應(yīng)。有研究顯示[6]，膀胱癌造口患者術(shù)后2～3個(gè)月為過(guò)渡期，患者逐漸適應(yīng)并對(duì)造口管理能力有明顯提升。因此，本文對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后早期病恥感開(kāi)展調(diào)查，并探討其影響因素，這對(duì)于提高患者生存質(zhì)量具有重要臨床價(jià)值。

本研究采用SIS量表對(duì)患者術(shù)后早期病恥感進(jìn)行評(píng)估，該量表適用于永久性腸造口以及癌癥患者病恥感調(diào)查，本研究結(jié)果顯示，31例膀胱癌患者術(shù)后早期病恥感SIS總分31～94分，平均（63.29±17.97）分，病恥感較強(qiáng)，高于Phelan S M[16]、龔婷[17]、李樂(lè)等人[18]研究中的患者病恥感。究其緣由，或在于：①造口處放置造口袋用于尿液收集，隆起外觀易引起他人歧視，術(shù)后早期患者還未適應(yīng)，內(nèi)心容易產(chǎn)生羞恥感；②術(shù)后早期患者還未能完全掌握造口管理方法，不能夠自理；③患者術(shù)后留置支架管引流尿液，需要定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，長(zhǎng)期處于持續(xù)就診狀態(tài)，無(wú)法恢復(fù)正常生活與工作，難以有效重返社會(huì)，正常社交[19-20]。并且患者焦慮評(píng)分42～67分，平均（53.68±6.36）分；抑郁評(píng)分39～71分，平均（56.81±7.17）分，表明患者術(shù)后早期也存在一定負(fù)性情緒。因此，臨床應(yīng)給予膀胱癌患者術(shù)后早期病恥感足夠重視，注意患者術(shù)后早期情緒疏導(dǎo)，指導(dǎo)其舒適著裝進(jìn)行掩飾，及時(shí)傾倒尿液避免隆起，同時(shí)耐心細(xì)致講解造口管理方法，減輕其術(shù)后早期病恥感。

3.2 早期病恥感影響因素 本研究通過(guò)線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度、居住地、造口接受程度、造口自理程度以及焦慮、抑郁為膀胱癌患者機(jī)器人輔助腹腔鏡根治術(shù)后病恥感的影響因素。①60歲以下患者處于中青年階段，正值家庭、事業(yè)的關(guān)鍵時(shí)期，社交、應(yīng)酬更多、更頻繁，其對(duì)自我形象也更加注重。排尿方式的改變?nèi)菀讓?duì)其心理與生理產(chǎn)生不良影響，阻礙其社交，產(chǎn)生強(qiáng)烈羞恥感，但年齡較大者閱歷豐富，社交關(guān)系穩(wěn)定，對(duì)自身形象關(guān)注程度稍低[21]。②受教育程度越高的患者認(rèn)知水平較高，對(duì)此事件看法更為客觀，更容易接受客觀事實(shí)，并且理解能力好，可更好地掌握造口管理方法，快速實(shí)現(xiàn)自理，術(shù)后早期病恥感更低。③偏遠(yuǎn)居住地的患者可能因其思想相對(duì)保守，接受能力較差，并且部分居民對(duì)該疾病不甚理解，所以該人群術(shù)后病恥感較高。④相較于能夠接受造口者，對(duì)造口不能接受的患者更加容易隱藏內(nèi)心感受，產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而減少社交、自我封閉，拒絕來(lái)自外界的支持，所以術(shù)后早期病恥感水平較高[22]。⑤自理能力較差者的術(shù)后早期病恥感水平較高。對(duì)造口不能自理者需要他人協(xié)助才能完成護(hù)理，并且會(huì)增加他人負(fù)擔(dān)，病恥感水平明顯更高[23]。⑥焦慮、抑郁等負(fù)性情緒較高者，其應(yīng)對(duì)方式更加消極，更容易產(chǎn)生逃避心理，造成社交障礙，產(chǎn)生強(qiáng)烈病恥感。臨床應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者足夠重視，給予針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.3 護(hù)理對(duì)策 有研究表明，社會(huì)公眾的排斥與歧視，以及患者家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺少認(rèn)知，甚至出現(xiàn)抱怨等負(fù)面情緒，是膀胱癌患者術(shù)后早期病恥感形成的重要因素[24]。然而，國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于社會(huì)大眾抗病恥感的公眾媒體活動(dòng)。因此建議加強(qiáng)政府、醫(yī)院、媒體等多方聯(lián)系，加強(qiáng)膀胱癌疾病病因、風(fēng)險(xiǎn)因素等內(nèi)容宣傳，促使社會(huì)公眾對(duì)患者心理變化有正確認(rèn)知，使膀胱癌患者術(shù)后早期能夠快速適應(yīng)自身變化，促其建立正常社交，降低病恥感。袁媛等人[25]通過(guò)造口專(zhuān)家聯(lián)合心理醫(yī)師門(mén)診咨詢(xún)方式，有效緩解了患者負(fù)性情緒，減輕了膀胱癌術(shù)后早期病恥感，使其生活質(zhì)量明顯提高。心理干預(yù)對(duì)膀胱癌術(shù)后早期病恥感的緩解至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員可采用敘事護(hù)理方式與患者進(jìn)行深入交談，全面了解其心理訴求，并予以滿(mǎn)足或合理疏導(dǎo)，以此調(diào)節(jié)患者心理情緒，使其積極應(yīng)對(duì)疾病。因此，臨床可考慮開(kāi)設(shè)造口門(mén)診，給予患者心理疏導(dǎo)以及造口護(hù)理指導(dǎo)與管理，協(xié)助患者更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后早期病恥感。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后早期病恥感水平較高，受年齡、教育程度、居住地、造口接受程度、造口自理程度以及焦慮、抑郁等因素的影響。臨床應(yīng)給予患者更多關(guān)注，加強(qiáng)引導(dǎo)以減輕其負(fù)性情緒，強(qiáng)化社會(huì)支持，并指導(dǎo)家屬多鼓勵(lì)與照護(hù)，引導(dǎo)其積極應(yīng)對(duì)術(shù)后病恥感。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李靜負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；李靜、夏赟、張明霞均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；夏赟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制表；李靜負(fù)責(zé)論文修改；李靜、張明霞負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷