新型隱球菌尿路感染合并血流感染1例并文獻復習

摘要：目的 分析總結新型隱球菌尿路感染合并血流感染的途徑和臨床特征，為臨床對新型隱球菌感染病例的診療提供借鑒。方法 回顧性分析1例新型隱球菌尿路感染合并血流感染病例，并分別以“Cryptococcus neoformans”“Cryptococcal neoformans infection”“新型隱球菌”“新型隱球菌感染”為關鍵詞，檢索1965—2023年外文PubMed數據庫、中文萬方數據知識服務平臺以及中國知網數據庫中相關文獻。結合文獻報道，總結新型隱球菌感染的診療線索及方法。結果 中文數據庫未見新型隱球菌尿路感染病例報道，有外文文獻回顧調查了1992—2003年新型隱球菌中段尿培養(yǎng)陽性的16名患者情況。其中，15例患有HIV感染、糖尿病、高血壓或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等基礎疾??；9例患者接受了抗真菌治療，其余7例患者在治療前被誤診或死亡，病死率為64%；13例有新型隱球菌播散性感染的表現，其余3例表現為單一性尿路感染；16例患者尿培養(yǎng)均檢出新型隱球菌，其中2例（占13%）尿常規(guī)提示酵母菌陽性、12例尿蛋白陽性（75%）、5例為膿尿（31%）。本例患者在入院當日尿常規(guī)檢測中提示酵母菌陽性，并先后在中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)中檢出新型隱球菌，給予氟康唑等抗感染治療，最終患者出現感染性休克和多器官衰竭而死亡。結論 新型隱球菌引起尿路感染的病例極罕見，尿路創(chuàng)傷受損可能是主要危險因素。尿中檢出新型隱球菌可能是播散性隱球菌病的一個潛在的早期指標，臨床應提高對該菌致尿路感染的認識，及早進行相關監(jiān)測及治療，以改善預后，提高生存率。

關鍵詞：新型隱球菌；尿路感染；血流感染；尿液真菌學；感染性疾病

中圖分類號：R9 文獻標志碼：A

Urinary tract and bloodstream infections caused by novel Cryptococcus neoformans： One case report and literature review

Zhou Guodong， Cao Xian， and Zhang Na

（Department of Laboratory Medicine， Ordos Central Hospital， Ordos 017010）

Abstract Objective This study analyzed and summarized the ways and clinical characteristics of urinary tract infection with blood stream infection caused by Cryptococcus neoformans and provided reference for clinical diagnosis and treatment of Cryptococciasis neoformans. Methods A case of Cryptococcus neoformans urinary tract infection combined with a bloodstream infection was retrospectively analyzed. Using “Cryptococcus neoformans” and “Cryptococcus neoformans infection” as keywords， respectively， the foreign PubMed database， Chinese Wanfang Data Knowledge Service Platform and China National Knowledge Infrastructure were searched from 1965 to 2023. By consulting the relevant literature above， the clues and methods of diagnosis and treatment of Cryptococcus neoformans infection diseases were summarized. Results There were no reported cases of Cryptococcus neoformans urinary tract infection in Chinese databases. A review of foreign literature investigated the situation of 16 patients with positive midstream urine cultures for Cryptococcus neoformans from 1992 to 2003. Among them， 15 patients had underlying diseases such as HIV infection， diabetes， hypertension， or systemic lupus erythematosus; 9 patients received antifungal treatment; and the remaining 7 patients were misdiagnosed or died before treatment， with a case fatality rate of 64%.13 cases had symptoms of disseminated infection with Cryptococcus neoformans， and the remaining 3 cases presented with a single urinary tract infection. Cryptococcus neoformans was detected in the urine culturesof 16 patients， and 2 of them （13%） had positive urine tests for yeast. 12 cases were positive for proteinuria （75%）， and 5 cases were positive for pyuria （31%）. Among the cases reported， the patient showed that yeast was positive in the urine routine test on the day of admission， and Cryptococcus neoformans was detected in midstream urine culture and blood culture. The patient was given anti-infection treatment with fluconazole， et al， and finally died of septic shock and multiple organ failure. Conclusion Urinary tract infections caused by Cryptococcus neoformans are extremely rare， and urinary tract trauma might be the main risk factor. The detection of Cryptococcus neoformans in urine was considered to be one of the early indicators of disseminated cryptococcosis. Clinically， we should improve our understanding of urinary tract infections caused by this strain， monitor them as early as possible， and carry out targeted treatment in time to improve the prognosis and survival rate.

Key words Cryptococcus neoformans; Urinary tract infection; Bloodstream infection; Urine mycology; Infectious diseases

隱球菌在自然界中分布廣泛，可在鳥糞、土壤和腐爛的木材中找到。它是一種自由活化的包封酵母菌，通常在免疫功能低下（如HIV感染、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或器官移植）患者中引起感染[1]。最多見的感染途徑是經呼吸道入肺[2]，一旦入肺易沉積于肺泡和終末細支氣管成為機會病原體引起局灶性肺炎。肺部感染可導致血源性播散，最常見于中樞神經系統(tǒng)，偶爾會播散到皮膚、骨骼，但很少會播散到前列腺或膀胱[3]。因此，新型隱球菌引起尿路感染在臨床上極罕見，中文文獻未見相關報道。

1 病例介紹

1.1 病例資料

患者，男，67歲，高血壓病史20余年，糖尿病史2年。2000年因主動脈纖維瘤、右腎壞死行右腎切除手術；2005年診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；2009年因慢性腎功能不全、腎積水行左側腎臟造瘺術；2020年診斷腎上腺皮質功能減退癥，長期口服可的松20mg/日。因間斷氣短15 d，發(fā)熱8 h，于2022年12月21日，急診收入我院重癥監(jiān)護病房（ICU）。查體可見左下肢靜脈血栓，右側股靜脈穿刺處可見血腫、皮下淤青，左下肢腫脹。入院當天檢查結果顯示：血常規(guī)白細胞：5.42×109/L、中性粒細胞百分比89.8%；C反應蛋白：145.94 mg/L；白細胞介素6：97.25 pg/mL；降鈣素原：1.28 ng/mL；尿常規(guī)檢測提示酵母菌陽性、尿蛋白2+、紅細胞：124.08 /μL、白細胞：2.6/μL。胸部CT顯示左肺下葉炎癥伴左側胸腔積液（圖1）。

患者自入院以來，先后送檢尿常規(guī)檢測9次，均提示酵母菌陽性；送檢中段尿細菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)共3次，均檢出新型隱球菌；送檢血培養(yǎng)3次，均檢出新型隱球菌；送檢下呼吸道標本培養(yǎng)1次，未檢出新型隱球菌；因未出現中樞神經系統(tǒng)感染癥狀和體征，未送檢腦脊液標本。

1.2 微生物檢驗

患者于12月23日送檢全自動需氧血培養(yǎng)和全自動厭氧血培養(yǎng)，12月27日下午（陽性報警時間為74.88 h）全自動需氧血培養(yǎng)報陽，涂片革蘭染色鏡檢可見真菌孢子（圖2），回報危急值并轉種血培養(yǎng)基和SDA培養(yǎng)基，需氧培養(yǎng)48 h后，可見乳白色菌落生長，經MALDI-TOF MS鑒定也為新型隱球菌（置信度99.9%）。12月26日送檢中段尿培養(yǎng)，48 h后即12月28日上午可見乳白色菌落生長（圖3），菌落計數為1×104 CFU/mL，墨汁染色陽性（圖4），經法國BioMérieux質譜鑒定儀MALDI-TOF MS鑒定為新型隱球菌（置信度99.9%）。對血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)中分離出的新型隱球菌分別進行藥敏試驗，試驗方法采用法國梅里埃生產的真菌ATB FUNGUS 3試劑，結果判讀參考CLSI M27M44S進行。兩個部位分離出的新型隱球菌的藥敏結果一致：氟康唑MIC=2 μg/mL（敏感）、兩性霉素B MIC≤0.5 μg/mL（敏感）、5-氟胞嘧啶MIC≤

4 μg/mL（敏感）。先后送檢3次中段尿培養(yǎng)和3次血培養(yǎng)，鑒定結果和藥敏結果均一致。3次中段尿培養(yǎng)從送檢到報告鑒定結果時間均在2 d左右；而3次血培養(yǎng)從送檢到報告涂片結果時間均在3 d左右，再加上轉種培養(yǎng)的時間，到報告鑒定結果時間均在4～6 d，比中段尿培養(yǎng)鑒定結果晚2～4 d。

1.3 診療經過

入院初步診斷為膿毒血癥。住院當天進行氣管插管和機械通氣，同時使用亞胺培南西司他丁鈉和皮質類固醇激素進行治療。12月29日確診為新型隱球菌尿路感染合并血流感染，給予氟康唑400 mg，靜脈注射，每日1次抗感染治療。由于該患者基礎病多，免疫力低，病情持續(xù)惡化，涉及呼吸、泌尿和血液等多個系統(tǒng)感染并出現感染性休克和多器官功能衰竭，最終于住院第16天死亡。

2 文獻復習

分別以“Cryptococcus neoformans”“Cryptococcal neoformans infection”“新型隱球菌”“新型隱球菌感染”為關鍵詞，檢索1965—2023年外文的PubMed數據庫、中文的萬方數據知識服務平臺以及中國知網數據庫中相關文獻，篩選并總結分析新型隱球菌致尿路感染和血流感染患者的臨床資料。中文數據庫中未見新型隱球菌尿路感染病例報道，外文數據庫可見少量報道。現總結如下。

Kiertiburanakul等[4]回顧調查了1992—2003年新型隱球菌中段尿培養(yǎng)陽性的16名患者情況。其中，15例患有HIV感染、糖尿病、高血壓或SLE等基礎疾??；9例患者接受了抗真菌治療，其余7例患者在治療前被誤診或死亡，病死率為64%；13例有新型隱球菌播散性感染的表現，其余3例表現為單一性尿路感染；16例患者中段尿培養(yǎng)均檢出新型隱球菌，其中2例（占13%）尿常規(guī)提示酵母菌陽性、12例尿蛋白陽性（75%）、5例為膿尿（31%）。文中提出：尿液中發(fā)現新型隱球菌可能是播散性隱球菌病的1個潛在的早期指標，Liss等[5]也提出過此觀點；尿常規(guī)中蛋白尿和/或出芽酵母可以是隱球菌存在的線索。

3 討論

此次報道的病例顯示患者入院當天尿常規(guī)即提示酵母菌陽性，后經中段尿培養(yǎng)鑒定為新型隱球菌，并且先后9次尿常規(guī)結果均提示酵母菌陽性，尿常規(guī)先于中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)發(fā)現該菌。因此，對疑似隱球菌感染的患者需要密切關注尿常規(guī)的結果，相比中段尿培養(yǎng)，尿常規(guī)檢查更加快速便捷，當尿常規(guī)提示酵母菌陽性時，要考慮到是否為隱球菌，這也為播散性隱球菌感染的診斷提供了一個線索。常規(guī)微生物實驗室如不能區(qū)分尿液培養(yǎng)物中的所有酵母菌，可能會導致新型隱球菌誤診、漏診。鑒于上述觀點，需進一步探討是否可以通過對尿標本進行新型隱球菌抗原檢測這一快速簡便的方法來輔助診斷早期播散性隱球菌感染。Chapin-Robertson K的研究也表明，從尿液標本中檢測隱球菌抗原可用于隱球菌感染的診斷[6]。

新型隱球菌培養(yǎng)陽性是確診隱球菌病的金標準[7]。本例患者3次中段尿培養(yǎng)從送檢到報告鑒定結果時間均在2 d左右；而3次血培養(yǎng)從送檢到報告涂片結果時間均在3 d左右，再加上轉種培養(yǎng)的時間，到報告鑒定結果時間均在4～6 d。血培養(yǎng)陽性時間長可能與血液中菌量較少和檢測方法本身的局限性有關，這與Su等[8]對于新型隱球菌或格特隱球菌引起的侵襲性真菌感染，通過陽性血培養(yǎng)證實感染的時間基本一致。中段尿培養(yǎng)先于血培養(yǎng)發(fā)現新型隱球菌，比血培養(yǎng)耗時短2～4 d時間，這就為臨床爭取了寶貴的目標治療時間。因此，無論是診斷播散性隱球菌病還是新型隱球菌致單一尿路感染時，都要關注尿液真菌學檢查結果。

新型隱球菌是機會病原體，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、自身免疫性疾病如SLE、類風濕關節(jié)炎、實體器官移植和血液系統(tǒng)惡性腫瘤等免疫功能低下的患者以及長期使用皮質類固醇激素或免疫抑制劑、結核和肝臟疾病、糖尿病、腎功能衰竭或腹膜透析的患者都是新型隱球菌感染的高危人群[7，9]。細胞免疫功能受損是這些患者的共同特征[10-11]，其中CD4+T淋巴細胞在預防隱球菌感染中起重要作用。T淋巴細胞功能受損可能影響粒細胞和巨噬細胞的趨化性以及隱球菌的清除[12]。本次報道的患者同時有糖尿病、SLE、腎功能不全、長期口服皮質類固醇激素等多種隱球菌感染的高危因素。

新型隱球菌最常見的感染方式是通過呼吸道入肺，引起肺部小面積肉芽腫性炎癥區(qū)域，其病灶較小，影像學檢查易與結核、腫瘤病灶混淆引起誤診[7，13-15]。宿主免疫系統(tǒng)受損時，微生物可從肉芽腫性復合體中釋放，造成活動性感染。常見癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱等[14，16-18]。隱球菌莢膜多糖是其主要毒力因子，使其能夠逃避宿主免疫并易于傳播。肺部感染可導致血源性播散，最常見于中樞神經系統(tǒng)，偶爾會播散到皮膚、骨骼，很少會播散到前列腺或膀胱[3]。但在慢性前列腺炎、腎盂腎炎和附睪炎的病例中偶有新型隱球菌感染的報道[19-21]。

本病例中，新型隱球菌致尿路和血流感染的可能途徑和機理分析如下：①常規(guī)途徑：新型隱球菌經呼吸道入肺，通過多種細胞外途徑以游離真菌的方式離開肺部，利用宿主細胞內吞途徑促進真菌穿越上皮屏障，并使新型隱球菌進入肺間質、脈管系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)或入血液致血流感染，以免疫逃逸的方式播散侵入泌尿系統(tǒng)引起尿路感染[22-23]；②該患者因右腎壞死行右腎切除手術，長期慢性腎功能不全、腎積水行左側腎臟造瘺術，特別是入院前2個月（2022年10月19日）更換左腎造瘺管，使外界存在的新型隱球菌通過創(chuàng)傷受損組織進入泌尿系統(tǒng)進而引起感染，并播散入血。Strickland等[22]和Zhang等[24]也提出了黏膜創(chuàng)傷受損可引起新型隱球菌感染的觀點。

由于本例患者肺泡灌洗液中并未檢出新型隱球菌，也沒有腦膜炎的癥狀和體征，并未進行腦脊液的隱球菌檢測，除尿中和血中檢出新型隱球菌外，其他部位未檢出，診斷全身播散性隱球菌感染的證據不足。而患者尿中早于血中發(fā)現新型隱球菌，入院當日尿常規(guī)即提示有酵母樣孢子的存在，加之患者有長期尿路創(chuàng)傷受損的高危因素，因此，推斷該病例隱球菌感染部位首發(fā)于泌尿系統(tǒng)的可能性大。

臨床上新型隱球菌感染治療藥物選擇有限，因為隱球菌屬不僅對棘白菌素類藥物具有耐藥性，而且可以通過一系列防御手段對唑類藥物產生耐藥[25-26]。兩性霉素B一直是隱球菌感染的主要治療方法，氟康唑的初始單藥治療通常僅用于輕度或無癥狀的局限性隱球菌感染患者；臨床試驗表明，與單獨使用兩性霉素B相比，兩性霉素B與5-氟胞嘧啶聯合使用可提高生存率，并降低藥物毒性[27]。重癥患者，特別是需要接受類固醇激素治療的患者，需仔細評估使用類固醇激素的必要性，權衡隱球菌感染風險與使用類固醇激素的利弊[28]。在Chen等[29]報道中顯示，SLE患者真菌感染后使用大劑量皮質類固醇激素可能增加患者死亡的風險。本次報道的病例雖然藥敏結果提示對氟康唑敏感，但已經是重癥血流感染患者，在治療中單一使用氟康唑進行抗真菌治療，前期還給予了皮質類固醇激素，這可能也是治療效果差的原因之一。

總之，新型隱球菌病是一種亞急性感染，起病隱匿。在診療過程中，要從多方面多角度去循證，尤其是要利用簡便快捷的實驗室檢查方法，積極尋找診斷線索，及早進行目標治療，改善患者預后，提高生存率。

參 考 文 獻

Velagapudi R， Hsueh Y P， Geunes B S， et al. Spores as infectious propagules of Cryptococcus neoformans[J]. Infect Immun， 2009， 77（10）： 4345-4355.

Huffnagle G B， Traynor T R， McDonald R A， et al. Leukocyte recruitment during pulmonary Cryptococcus neoformans infection[J]. Immunopharmacology， 2000， 48： 231.

Weiss Z F， DiCarlo J E， Basta D W， et al. Hidden in plain sight： urinary Cryptococcus neoformans missed by routine diagnostics in a patient with acute leukemia[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob， 2022， 21（1）： 49.

Kiertiburanakul S， Sungkanuparph S， Buabut B， et al. Cryptococcuria as a manifestation of disseminated cryptococcosis and isolated urinary tract infection[J]. Jpn J Infect Dis， 2004， 57（5）： 203-205.

Liss H P， Rimland D. Asymptomatic cryptococcal meningitis[J]. Am Rev Respir Dis， 1981， 124： 88-89.

Chapin-Robertson K，Bechtel C，Waycott S， et al. Cryptococccal antigen detection from the urine of AIDS patients[J]. Diagn Microbiol Infect Dis， 1993， 17： 197-201.

Qu J，Zhang X，Lu Y，et al.Clinical analysis in immunocompetent and immunocompromised patients with pulmonary cryptococcosis in western China[J]. Sci Rep. 2020， 10（1）： 9387.

Su Y， Miao Q， Li N， et al. Diagnostic accuracy of metagenomic next-generation sequencing for Cryptococcosis in immunocompetent and immunocompromised patients[J].Front Cell Infect Microbiol， 2022， 12： 997256.

Misra A， Yetmar Z A， Milone A A， et al. The brief case： The cryptic Cryptococcus[J]. Clin Microbiol， 2023， 61（2）： e0054822.

Maziarz E K， Perfect J R. Cryptococcosis[J]. Infect Dis Clin North Am， 2016， 30： 179-206.

MayerBarber K D， Barber D L. Innate and adaptive cellular immune responses to Mycobacterium tuberculosis infection[J]. Cold Spring Harb Perspect Med， 2015， 5： 18-24.

Mukaremera L， Nielsen K. Adaptive immunity to Cryptococcus neoformans infections[J]. Fungi， 2017， 3： 64.

Baker R D， Haugen R K. Tissue changes and tissue diagnosis in cryptococcosis-a study of 26 cases[J]. Am J Clin Pathol， 1955， 25： 14.

Baker R D. The primary pulmonary lymph node complex of crytptococcosis[J]. Am J Clin Pathol， 1976， 65： 83.

Xu L，Tao R， Zhao Q， et al. An AIDS patient with urine retention[J]. BMC Infect Dis， 2019， 19（1）： 1051.

Pappas P G， Perfect J R， Cloud G A， et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azoletherapy[J]. Clin Infect Dis， 2001， 33： 690.

Chang W C， Tzao C， Hsu H H， et al. Pulmonary cryptococcosis： comparison of clinical and radiographic characteristics in immunocompetent and immunocompromised patients[J]. Chest， 2006， 1（29）： 333.

Shirley R M， Baddley J W. Cryptococcal lung disease[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009， 15： 254.

Xu L， Tao R， Zhao Q， et al. An AIDS patient with urine retention[J]. BMC Infect Dis， 2019， 19（1）： 1051.

Hellman R N， Hinrichs J， Sicard G， et al. Cryptococcal pyelonephritis and disseminated cryptococcosis in a renal transplant recipient[J]. Arch Intern Med， 1981， 141（1）： 128-130.

James C L， Lomax-Smith J D. Cryptococcal epididymo-orchitis complicating steroid therapy for relapsing polychondritis[J]. Pathology， 1991， 23（3）： 256-258.

Strickland A B， Shi M. Mechanisms of fungal dissemination[J]. Cell Mol Life Sci， 2021， 78（7）： 3219-3238.

Denham S T， Brown J C. Mechanisms of pulmonary escape and dissemination by Cryptococcus neoformans[J]. Fungi， 2018， 17， 4（1）： 25.

Zhang M，Sun D， Shi M. Dancing cheek to cheek： Cryptococcus neoformans and phagocytes[J]. Springerplus， 2015， 4： 410.

Lee Y， Puumala E， Robbins N， et al. Antifungal drug resistance： Molecular mechanisms in Candida albicans and beyond[J]. Chem Rev， 2020， 121（6）： 3390-3411.

Denning D W. Echinocandin antifungal drugs[J]. Lancet， 2003， 362： 1142-1151.

Iyer K R， Revie N M， Fu C， et al. Treatment strategies for cryptococcal infection： Challenges， advances and future outlook[J]. Nat Rev Microbiol， 2021， 19（7）： 454-466.

Vallabhaneni S， Haselow D， Lloyd S， et al. Cluster of Cryptococcus neoformans infections in intensive care unit， Arkansas， USA， 2013[J]. Emerg Infect Dis， 2015， 21（10）： 1719-1724.

Chen H S， Tsai W P， Leu H S， et al. Invasive fungal infection in systemic lupus erythematosus： An analysis of 15 cases and a literature review[J]. Rheumatology （Oxford）， 2007， 46（3）： 539-544.