PiCCO指導(dǎo)下液體治療對(duì)機(jī)器人輔助胃腸手術(shù)老年患者術(shù)中組織灌注及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

摘 要 目的：比較PiCCO指導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療與常規(guī)液體治療法對(duì)機(jī)器人輔助下胃腸手術(shù)老年患者術(shù)中組織灌注和術(shù)后恢復(fù)情況的效果。方法：選取2022年9月—2023年6月在江蘇省中醫(yī)院行機(jī)器人輔助下胃腸腫瘤切除手術(shù)的43例老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組采用PiCCO指導(dǎo)下液體療法，對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液。兩組均根據(jù)術(shù)中輸液目標(biāo)調(diào)節(jié)輸液速度，必要時(shí)采用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。觀察兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注指標(biāo)；記錄術(shù)后排氣、排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后QoR-15評(píng)分。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中輸液量降低，氣腹后1 h（T2）HR降低、MAP升高，氣腹結(jié)束開(kāi)腹后5 min（T3）ELWI降低、aLac降低（Plt;0.05），但兩組在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣排便、術(shù)后進(jìn)食情況、住院時(shí)間、QoR-15方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：PiCCO指導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可在術(shù)中有效維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)中肺水，有利于機(jī)體的組織灌注。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；胃腸腫瘤；脈搏指示連續(xù)心輸出量；組織灌注

中圖分類(lèi)號(hào) R656.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0597-06

Effects of PiCCO-guided fluid therapy on intraoperative tissue perfusion and postoperative recovery in elderly patients undergoing robot-assisted gastrointestinal surgery

WANG Wei， LI Jiajing， GUO Tao， ZHU Juan， TIAN Weiqian， YANG Haiji， HUANG Libing

（Department of Anesthesiology， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To compare the effects of PiCCO-guided fluid therapy and conventional fluid therapy on intraoperative tissue perfusion and postoperative recovery of elderly patients undergoing robot-assisted gastrointestinal surgery. Methods： 43 elderly patients who underwent robot-assisted gastrointestinal tumor resection under general anesthesia in Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine were selected and divided into two groups using random number table method. The observation group was received PiCCO-guided fluid therapy with the targeted intraoperative infusion. The control group was guided by routine strategy to maintain intraoperative infusion. The infusion rate was adjusted according to the intraoperative infusion target， and vasoactive drugs were used to maintain hemodynamic stability if necessary. The tissue perfusion indicators at different time points during surgery in the two groups of patients were compared. The time to first flatus and defecation after surgery， time to starting liquid diet， incidence of PONV， length of hospital stay， and postoperative QoR-15 score of the two groups of patients were recorded. Results： Compared with the control group， the intraoperative infusion volume in the observation group decreased， HR decreased and MAP increased 1 hour after pneumoperitoneum （T2）， ELWI and aLac decreased 5 minutes after ending pneumoperitoneum to start open surgery （T3） （Plt;0.05）. However， there was no statistically significant difference （Pgt;0.05） between the two groups in terms of postoperative complications， postoperative flatus and defecation， postoperative diet， length of hospital stay， and QoR-15 scores. Conclusion： PiCCO-guided fluid therapy can effectively maintain hemodynamic stability during surgery， reduce intraoperative lung fluid， and facilitate tissue perfusion.

Key words Robot-assisted Surgery; Gastrointestinal Tumor; Pulse Index Continuous Cardiac Output; Tissue Perfusion

目前，胃腸腫瘤的發(fā)病率逐年增加，手術(shù)切除是消化道腫瘤疾病主要的治療方式。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)顯示出較廣闊的應(yīng)用前景[1]，然而機(jī)器人輔助下手術(shù)操作本身具有特殊性，有可能會(huì)引起患者循環(huán)的急劇波動(dòng)以及內(nèi)環(huán)境液體的重新分布等情況[2]。胃腸腫瘤患者大多為合并有基礎(chǔ)疾病的老年患者，對(duì)手術(shù)應(yīng)激和麻醉的代償能力低下，術(shù)后恢復(fù)緩慢。老年患者的心肺功能較差，術(shù)前輸液會(huì)有一定限制，惡性腫瘤的增殖消耗和術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備會(huì)進(jìn)一步加重麻醉后有效循環(huán)不足，給麻醉管理帶來(lái)挑戰(zhàn)[3-4]。

鑒于上述因素，對(duì)于行機(jī)器人輔助胃腸腫瘤手術(shù)的老年患者而言，其圍手術(shù)期間的液體管理至關(guān)重要。研究表明，圍手術(shù)期液體過(guò)少會(huì)導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，液體過(guò)量也會(huì)帶來(lái)組織水腫，不利于胃腸功能術(shù)后康復(fù)。脈搏指示連續(xù)心輸出量（Pulse Index Continuous Cardiac Output，PiCCO）技術(shù)操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷性較小，能夠精準(zhǔn)有效地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控，從而為醫(yī)生進(jìn)行有針對(duì)性的、精準(zhǔn)的液體管理和正確給藥（正性肌力藥或血管活性藥物）提供依據(jù)[5]，但目前PiCCO技術(shù)多被用于危重、嬰幼兒患者。本研究選擇行機(jī)器人輔助下胃腸手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，旨在分析PiCCO技術(shù)用于該類(lèi)手術(shù)的可行性與有效性，以便更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年9月—2023年6月在江蘇省中醫(yī)院擇期行機(jī)器人輔助下胃腸腫瘤切除術(shù)的老年患者43例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（PiCCO組）和對(duì)照組，其中對(duì)照組21例，觀察組22例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2019NL-023-02），患者及家屬知情本研究并簽署相關(guān)同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;60歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③認(rèn)知無(wú)偏差，能夠清晰溝通交流，無(wú)心、肺、腦等重要臟器功能障礙；④擇期行機(jī)器人輔助下胃腸腫瘤切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈及深靜脈穿刺禁忌證者；②術(shù)前長(zhǎng)期依賴(lài)血管調(diào)節(jié)藥物患者及術(shù)前已有胃腸功能障礙者；③合并有嚴(yán)重的心瓣膜功能障礙，心衰且美國(guó)NYHA心功能分級(jí)gt;Ⅱ級(jí)；嚴(yán)重肝病（肝酶類(lèi)指標(biāo)gt;50%正常值）的患者；④合并肺部感染，包括急慢性結(jié)核病或重度的慢性阻塞性肺疾病患者；⑤有明顯精神或心理障礙病史患者。觀察組患者年齡（69.95±6.73）歲，對(duì)照組患者年齡（68.76±6.40）歲；兩組患者一般資料（性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性；但觀察組術(shù)中補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 器材 PiCCO導(dǎo)管（PV8215，德國(guó)Pulsion公司）、腦部與區(qū)域血氧傳感器（SAFB-SM，美國(guó)美敦力公司）、麻醉監(jiān)護(hù)儀（BeneVision N15OR，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）、麻醉機(jī)（WATO EX-65，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）。

1.2.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室，開(kāi)放外周靜脈及面罩吸氧通路，并確保相關(guān)通路通暢。監(jiān)測(cè)連續(xù)ECG、Bp、SPO2、rScO2（腦氧飽和度）后，靜推5 μg舒芬太尼，配合局部麻醉下超聲引導(dǎo)行動(dòng)靜脈穿刺置管。穿刺成功后，肱動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈連接傳感器測(cè)CVP，另一端與動(dòng)脈一起連接PiCCO模塊，錄入患者身高、體重、穿刺血管等有效信息。①麻醉誘導(dǎo)：利多卡因30 mg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min后行氣管插管，切皮前追加0.25 μg/kg舒芬太尼；②麻醉維持：丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.25 μg/（kg·h）、七氟醚吸入濃度維持在0.5%～1%，維庫(kù)溴銨采取每次2 mg間斷推注的形式以維持肌松；③術(shù)中輸液：觀察組術(shù)中輸液導(dǎo)向目標(biāo)為：CIgt;3 L/min·m2，GEDIgt;700 mL/m2或ITBIgt;850 mL/m2，ELWIlt;10 mL/kg，MAP≥65mmHg。術(shù)中根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)提示進(jìn)行限容或擴(kuò)容或使用血管活性藥物。如提示需擴(kuò)容，給予患者3 ml/kg復(fù)方氯化鈉注射液，在5 min內(nèi)輸注完。對(duì)照組術(shù)中輸液目標(biāo)為MAP≥65mmHg，CVP 8～12 cmH2O，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。根據(jù)輸液目標(biāo)增減輸液速度及使用血管活性藥物。兩組血管活性藥物一般使用麻黃堿或去氧腎上腺素。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 除連續(xù)心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及呼吸等相關(guān)監(jiān)測(cè)外，還包括心指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等特殊血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)期間，根據(jù)不同的術(shù)中液體管理策略進(jìn)行適時(shí)且必要的調(diào)整和優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括：①術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄氣腹后改變體位5 min（T1）、氣腹后1 h（T2）、氣腹結(jié)束后5 min（T3）患者的HR、MAP、CI、SVV、ELWI；②圍麻醉期組織灌注指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹結(jié)束開(kāi)腹后5 min（T3）、氣管拔管后出復(fù)蘇室前（T4）患者的aLac、rScO2；③圍麻醉期出入量：記錄兩組患者的術(shù)中輸液量、輸液類(lèi)型、出血量、尿量；④術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后排便排氣時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、QoR-15等恢復(fù)情況及術(shù)后不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間采用重復(fù)測(cè)量方差分析，假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較采用Fisher精確性檢驗(yàn)，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 在T1～T3時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的HR、MAP、SVV發(fā)生變化。各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組內(nèi)比較：與T1時(shí)點(diǎn)相比，兩組HR、SVV在T2時(shí)點(diǎn)下降，T3時(shí)點(diǎn)回升；對(duì)照組MAP在T2時(shí)點(diǎn)下降，T3時(shí)點(diǎn)回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組HR、SVV在T2時(shí)點(diǎn)下降，T3時(shí)點(diǎn)回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) T2時(shí)，觀察組HR明顯低于對(duì)照組，MAP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；T3時(shí)，觀察組ELWI明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3 組織灌注指標(biāo)變化 觀察組患者aLac在T3時(shí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間、QoR-15、不良事件發(fā)生情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

傳統(tǒng)的術(shù)中液體管理往往將CVP、MAP等作為首要指標(biāo)[6]，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)CVP、MAP的靈敏性和精準(zhǔn)性值得商酌，其受到多種因素的干擾，例如血管順應(yīng)性、胸腹腔內(nèi)壓力、特殊體位等多個(gè)方面，單靠此類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行術(shù)中輸液管理及指導(dǎo)血管活性藥物用藥可能加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率升高[7]。

PiCCO技術(shù)結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋法和動(dòng)脈脈搏波形曲線下面積分析法，具有操作便捷、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，除可以監(jiān)測(cè)CVP、MAP等常規(guī)指標(biāo)外，亦能監(jiān)測(cè)CI、ITBI、PVPI、ELWI等高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，特別是ELWI對(duì)肺部病變的預(yù)警作用顯著[8]。這種精準(zhǔn)的液體療法既能滿足機(jī)體組織的有效灌注，又能防止因輸液不當(dāng)引起肺水增多進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)肺部并發(fā)癥發(fā)生[9]，這與本研究的結(jié)果一致。本研究納入的患者采用PiCCO指導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向液體療法，術(shù)中輸液量明顯低于對(duì)照組，且未出現(xiàn)低血壓、乳酸值升高或肺水增多等不良癥狀，說(shuō)明該方法比傳統(tǒng)的術(shù)中液體管理更加精準(zhǔn)有效。

研究腦氧合狀態(tài)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期腦功能障礙[10]，從而幫助患者安全康復(fù)。rSO2作為優(yōu)化大腦氧合和灌注的重要指標(biāo)[11]，目前已被廣泛用于臨床。液體失衡引發(fā)的組織低灌注會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腦氧供需失衡，因此完善的液體管理顯得尤為重要。有研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可使人體容量趨于平衡，從而改善各組織灌注，降低腦代謝率，進(jìn)而改善腦供氧平衡[12]。

然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)中出血、液體稀釋等原因會(huì)導(dǎo)致Hb下降，但反映腦氧供需平衡的經(jīng)典指標(biāo)Ca-jvO2和CERO2在傳統(tǒng)液體輸入法和目標(biāo)導(dǎo)向液體輸入法中并無(wú)明顯差異[13]。

這與本研究結(jié)果相一致，其原因可能如下：

①本試驗(yàn)設(shè)定了監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致該類(lèi)差異未能出現(xiàn)；②大量氣腹及機(jī)器人輔助手術(shù)的特殊體位可能對(duì)腦組織的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有影響。

SVV可以有效地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，且對(duì)血容量狀態(tài)有更好的評(píng)價(jià)[14]。既往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，SVV閾值≥ 13%提示容量不足[15]。然而目前關(guān)于低SVV閾值對(duì)容量循環(huán)的有效性爭(zhēng)議較多。有研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣時(shí)，與傳統(tǒng)閾值相比，8%～10%的SVV閾值更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定[16]。

本研究采用的PiCCO監(jiān)測(cè)，SVV設(shè)定的閾值為10%～13%，對(duì)液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)性可信度更高。本研究中T1、T2時(shí)間點(diǎn)兩組患者的SVV雖未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組SVV較對(duì)照組低，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在輸液方面更加精準(zhǔn)有效。

在實(shí)施腹腔鏡氣腹充氣后1 h，與對(duì)照組比較，觀察組HR明顯降低，而MAP顯著升高，ELWI也顯著減少，這一結(jié)果表明PiCCO指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，確保機(jī)體組織得到充分灌注但又不增加肺水負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步證實(shí)了PiCCO指導(dǎo)下液體治療的精準(zhǔn)性。這與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠及時(shí)對(duì)容量的反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，還能綜合分析呼吸及循環(huán)狀態(tài)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，提高了麻醉者對(duì)循環(huán)管理的預(yù)見(jiàn)性有關(guān)[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在氣腹結(jié)束開(kāi)腹后5 min，手術(shù)臨近結(jié)束的時(shí)間點(diǎn)，PiCCO組aLac明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)術(shù)中的組織灌注及氧供更好。

目前臨床上對(duì)于圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是否有利于術(shù)后康復(fù)仍存爭(zhēng)議。不同的研究，其對(duì)限制性和非限制性液體治療的定義也存在較大差異。有研究證實(shí)，限制性輸液可以減少胃腸道黏膜水腫，有助于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。70～80歲的患者隨著晶體使用量增加，吻合口相關(guān)并發(fā)癥也在增加[18]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療并不能降低腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。本研究也未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生存在明顯差異，這有可能與本研究選擇的是本院普外科加速康復(fù)組的患者進(jìn)行的機(jī)器人輔助手術(shù)相關(guān)。本院加速康復(fù)外科組的患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行碳水化合物的補(bǔ)給，術(shù)后也會(huì)常規(guī)進(jìn)行盡早飲食等促進(jìn)康復(fù)的措施。由于機(jī)器人輔助手術(shù)屬于一種微創(chuàng)操作，與傳統(tǒng)胃腸手術(shù)相比，對(duì)機(jī)體的刺激較小，有助于患者術(shù)后消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)。此外，本研究選擇的患者均為ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在高危手術(shù)患者中的積極影響在本研究中并不能顯現(xiàn)出來(lái)。

本研究仍有幾點(diǎn)不足：①由于PiCCO的耗材費(fèi)用比普通動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)較高，納入的樣本量較小，本試驗(yàn)并未能明顯體現(xiàn)其精準(zhǔn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的優(yōu)勢(shì)，但其在危重癥患者中的監(jiān)護(hù)作用已被多方證實(shí)，后期將針對(duì)該類(lèi)患者擴(kuò)大樣本量開(kāi)展研究，以探討該療法在圍手術(shù)期的有效性；②隨訪時(shí)間較短，要觀察個(gè)體化液體治療對(duì)術(shù)后的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響可能需要延長(zhǎng)隨訪周期并詳盡內(nèi)容；③本研究中兩組患者采用的術(shù)式及體位并未統(tǒng)一，SVV的閾值可能也要有所變化，這也是本試驗(yàn)的局限性，后期將不斷完善研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王蔚負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，數(shù)據(jù)整理分析，論文撰寫(xiě)與修改；李佳靜、楊?；?fù)責(zé)實(shí)施研究及數(shù)據(jù)收集；郭濤、朱娟、田偉千負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)與指導(dǎo)；黃禮兵負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱