改良（免特殊PORT）機(jī)器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)臨床應(yīng)用（附手術(shù)視頻）

摘 要 臨床上以手術(shù)切除作為局限性前列腺癌的主要治療手段，目前包括開放手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)3種術(shù)式。由于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)，已被各大醫(yī)學(xué)中心廣泛使用，成為治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，為追求微創(chuàng)化，單孔腹腔鏡技術(shù)日益完善，但傳統(tǒng)單孔腹腔鏡技術(shù)需要借助多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置，存在諸多不便。本中心創(chuàng)新性改良（免特殊PORT）機(jī)器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)，具有易操作、安全性高、易推廣等優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵字 局限性前列腺癌；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；單切口技術(shù)

中圖分類號(hào) R737.25 R608 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0511-05

Clinical experience of modified （no special PORT） robot-assisted laparoscopic single-incision radical prostatectomy （with surgical video）

FAN Shida， WANG Yaoqian， REN Shangqing， ZHOU Fang， CHEN Zhengjun， LYU Qian， NIE Yu， OU Yong， WEI Yi， WANG Dong

（Department of Robotic Minimally Invasive Surgery Center， Sichuan Academy of Medical Sciences / Sichuan Provincial People’s Hospital， Chengdu 610072， China）

Abstract Surgical resection is clinically used as the main treatment for localized prostate cancer， and currently including open surgery， conventional laparoscopic surgery， and robot-assisted laparoscopic surgery. Due to the incomparable advantages of robot-assisted laparoscopic surgery， it has been widely used by major medical centers and become the standard procedure for the treatment of localized prostate cancer. In recent years， under the concept of minimally invasive surgery， single-port laparoscopic technique has been increasingly improved， but the conventional single-port laparoscopic technique requires using of multi-channel single-port laparoscopic puncture device， which has a lot of inconveniences. The innovative improved approach by our center， modified （no special PORT） robot-assisted laparoscopic single-incision radical prostatectomy， has the advantages of uncomplicated operation， high safety and easy popularization.

Key words Localized Prostate Cancer; Robot-assisted Laparoscopic Surgery; Radical Prostatectomy; Single-incision Technique

前列腺癌是泌尿系中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，臨床上以局限性前列腺癌最為多見(jiàn)。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RARP）是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因高清放大的三維立體成像系統(tǒng)、多關(guān)節(jié)機(jī)械臂、可多角度旋轉(zhuǎn)的仿真手腕器械放寬了骨盆大小對(duì)手術(shù)方式的限制，同時(shí)能實(shí)現(xiàn)解剖更精細(xì)、出血更少的目的，更易于保留血管神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到根治腫瘤、保留性功能和更大程度保留尿控功能的結(jié)果[1-2]，但患者仍會(huì)因尿失禁、腸梗阻等一系列并發(fā)癥影響術(shù)后生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的加深，單孔腹腔鏡技術(shù)得到不斷的完善和更新，但操作空間局限和手術(shù)視野存在死角區(qū)域等問(wèn)題仍很大程度地限制了單孔技術(shù)的應(yīng)用和推廣。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與單孔技術(shù)的結(jié)合則為解決上述難題提供了可能[3-5]。傳統(tǒng)機(jī)器人單孔技術(shù)往往需要依賴特殊的一次性多通道腹腔鏡手術(shù)入路裝置（簡(jiǎn)稱專用PORT），然而裝置匹配、器械干擾、通道漏氣、反向運(yùn)動(dòng)、費(fèi)用昂貴等問(wèn)題使單孔技術(shù)難以開展。為解決上述難題，本中心創(chuàng)新不依賴特殊通道裝置（專用PORT）的腹膜外改良技術(shù)單切口機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，自2020年11月開始應(yīng)用，現(xiàn)將臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 建立腹膜外空間

使用達(dá)芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。患者取Trenderlenberg體位，常規(guī)消毒鋪巾。留置尿管，排空膀胱內(nèi)尿液后，用食指、中指向下按壓，尋找恥骨聯(lián)合上緣并做標(biāo)記點(diǎn)。于恥骨聯(lián)合與臍連線，據(jù)標(biāo)記點(diǎn)上5 cm處再次標(biāo)記，作為弧形切口最低點(diǎn)（位點(diǎn)1）。恥骨聯(lián)合上方7～8 cm與腹正中線交點(diǎn)處定為位點(diǎn)2，上方9 cm與腹正中線交點(diǎn)處定為位點(diǎn)3，經(jīng)位點(diǎn)2作垂直于腹正中線直線，距左右各2.5 cm處定為位點(diǎn)4～5，以弧線連接位點(diǎn)1、4、5，圓刀片沿弧線作約

5 cm弧形切口，弧面向上，凸面向下（如圖1）。切開皮膚，游離皮下脂肪，切開腹直肌前鞘約2 cm，手指置入鈍性分離腹膜外間隙，置入手術(shù)手套自制球囊擴(kuò)張腹膜外間隙，球囊內(nèi)注入約900 mL氣體保持10 s后放氣并取出（如圖2～3）。建立氣腹，氣壓15 mmHg，氣體流量15 L/min，置入Trocar并固定（如圖4），最后連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。

2 手術(shù)步驟

游離顯露恥骨聯(lián)合區(qū)域并分離Retzius間隙，鈍銳性結(jié)合分離并清除前列腺表面脂肪，顯露前列腺（如圖5）。切開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜后顯露陰莖背深靜脈復(fù)合體和恥骨前列腺韌帶，準(zhǔn)確找到前列腺與膀胱頸間的解剖平面，用單極電剪刀分離前列腺膀胱結(jié)合部（如圖6～7）。離斷雙側(cè)輸精管，完整暴露精囊腺，切開Denonvilliers筋膜（如圖8）。游離雙側(cè)前列腺韌帶，根據(jù)患者年齡、危險(xiǎn)程度和術(shù)前性功能進(jìn)行評(píng)分，對(duì)部分患者實(shí)施保留血管神經(jīng)束操作，并以Hem-o-lok

結(jié)扎、離斷，使用2-0倒刺線縫扎陰莖背側(cè)靜脈復(fù)合體（如圖9～10）。貼近前列腺尖部用剪刀銳性切斷尿道，保留尿道長(zhǎng)度1.5～2.0 cm，使用2-0雙針倒刺線從膀胱頸后唇處開始對(duì)膀胱尿道進(jìn)行連續(xù)吻合（如圖11～12）。吻合完成后留置20F三腔導(dǎo)尿管，行膀胱注水試驗(yàn)明確吻合口無(wú)漏水，退出器械與單孔通道，取出前列腺標(biāo)本，固定血漿引流管并逐層縫合切口（如圖13）。

3 結(jié)果

自2020年11月首次實(shí)施改良（免特殊PORT）機(jī)器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)以來(lái)，該改良技術(shù)已成為本中心治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。前期研究結(jié)果顯示[6-7]，

該改良技術(shù)安全可行，患者術(shù)后住院時(shí)間短，短期瘤控及尿控效果好，特別是在即刻尿控上更顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。該改良術(shù)式不依賴特殊PORT，打破了特殊耗材的諸多限制，使其在臨床上更易推廣使用，且能夠降低患者住院費(fèi)用，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

4 討論

目前根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）是治療局限性前列腺癌最有效的方法。1991年Schuessler W W等人[8]

率先報(bào)道了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）。隨著人工智能技術(shù)及醫(yī)用機(jī)器人的不斷發(fā)展，2001年Binder J等人[9]首次報(bào)道開展RARP。為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)，2009年Kaouk J等人[10]首次報(bào)道單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Single-port Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，spRARP）。目前國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)中心已將RARP作為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)逐步開展spRARP。然而單孔機(jī)器人輔助手術(shù)需借助多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺套裝，存在諸多制約：①多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置在手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生移位和氣密性不穩(wěn)定，手術(shù)空間和手術(shù)操作在一定程度上受到影響；

②多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置器械穿刺點(diǎn)高于體表，存在“投影效應(yīng)”，使器械臂在體腔內(nèi)距離縮短、易打架、操作范圍受限；③多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置較貴，增加了患者費(fèi)用；④部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受專用穿刺裝置的制約，申請(qǐng)手續(xù)煩瑣、周期長(zhǎng)，使單孔技術(shù)難以開展。

為解決專用PORT的諸多限制，本中心創(chuàng)新性改良（免特殊PORT）機(jī)器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)，目前腹膜外空間建立以及具體手術(shù)步驟已完全程式化，手術(shù)效果滿意且具有明顯社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[11]。前期相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[11]，改良技術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱尿道吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、尿管留置時(shí)間、術(shù)后勃起功能、術(shù)后即刻尿控率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)較傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)和機(jī)器人單孔輔助手術(shù)均具有明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果及功能學(xué)結(jié)果需要更大樣本量及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間去進(jìn)一步完善驗(yàn)證。由于患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，大大減少了醫(yī)療費(fèi)用，省去了專用穿刺裝置價(jià)格昂貴的負(fù)擔(dān)，患者住院花費(fèi)進(jìn)一步降低。且該技術(shù)不需要依賴專用穿刺裝置，使建立腹膜外空間時(shí)間大幅縮短、難度降低，易于推廣使用。

與經(jīng)腹手術(shù)和機(jī)器人單孔輔助手術(shù)相比，改良技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①改良技術(shù)經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行手術(shù)操作，整個(gè)手術(shù)過(guò)程不經(jīng)腹腔，對(duì)腹腔臟器干擾較少，降低了腹腔臟器特別是腸道損傷的可能性，術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)較快；②將多個(gè)腹壁穿刺通道融合為1個(gè)下腹部小切口，損傷更小，更加美觀；③改良技術(shù)只需要鏡頭臂、1號(hào)臂、2號(hào)臂及1個(gè)輔助孔，主刀醫(yī)生與助手配合度更高，更易操作和普及，而傳統(tǒng)機(jī)器人輔助手術(shù)還需要3號(hào)臂及增加1個(gè)輔助孔；④不需要依賴專門的PORT，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑤更加符合微創(chuàng)的特點(diǎn)，且最大化地發(fā)揮了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)視野、組織解剖更加清晰，能在完整切除病變組織的前提下，很好的保留患者尿控功能及性功能，大大提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量；⑥由于手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中解剖精細(xì)等，改良技術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥低，術(shù)后患者恢復(fù)好，住院時(shí)間短，能進(jìn)一步降低住院費(fèi)用，提升患者滿意度。

盡管改良技術(shù)在建立腹膜外空間時(shí)已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化及程式化，但在實(shí)際操作過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)腹膜破裂的情況，尤其是既往有下腹部手術(shù)史的患者。因此在腹膜外空間建立時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①定位定點(diǎn)要準(zhǔn)確，位置不能離臍太近，需要依據(jù)患者的體型個(gè)性化制定穿刺套管位置；

②手指鈍性分離腹膜外間隙時(shí)切忌使用暴力，如遇難以分離區(qū)域可暫不予分離，后續(xù)使用自制球囊進(jìn)行擴(kuò)張；③若在過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹膜破裂且破裂較大，可使用可吸收縫線進(jìn)行修補(bǔ)；④在使用自制球囊進(jìn)行腹膜外空間擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)緩慢進(jìn)行充氣，忌過(guò)快過(guò)度擴(kuò)張；⑤在建立手術(shù)空間時(shí)，若誤入腹腔，用可吸收線關(guān)閉腹腔，重新找準(zhǔn)解剖層次后建立正確的腹膜外空間；⑥若患者既往有腹部手術(shù)史，如雙側(cè)腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)等，導(dǎo)致腹膜外空間無(wú)法建立，應(yīng)改行經(jīng)腹腔途徑的RARP，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯周圍組織器官，應(yīng)改行經(jīng)腹腔途徑的RARP或開放性RP。

腹膜外空間建立完備后，可實(shí)施下一步手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理：①若出現(xiàn)術(shù)中直腸損傷，應(yīng)使用可吸收線縫合直腸，依據(jù)損傷程度及腸道清潔程度決定是否行腸道腹壁改道，若行腸道腹壁改道，待直腸損傷處完全愈合后二期行腸道還納術(shù)；

②若出現(xiàn)術(shù)中輸尿管損傷，應(yīng)行輸尿管修補(bǔ)或輸尿管膀胱再植術(shù)，并置入輸尿管支架，術(shù)后1～3個(gè)月拔除輸尿管支架；③若出現(xiàn)術(shù)中血管神經(jīng)損傷，應(yīng)精細(xì)術(shù)中解剖，動(dòng)作輕柔，若損傷較大血管行血管修補(bǔ)術(shù)，失血較多時(shí)給予輸血治療，若損傷神經(jīng)，術(shù)后應(yīng)密切觀察，行相應(yīng)功能鍛煉；④若出現(xiàn)術(shù)中膀胱尿道吻合口處漏尿，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密吻合，吻合完畢后行膀胱注水試驗(yàn)確認(rèn)吻合口處無(wú)漏尿，若有漏尿及時(shí)處理，術(shù)后發(fā)生吻合口處漏尿可依據(jù)具體情況采取術(shù)后適當(dāng)牽拉尿管、松掉尿管水囊并在合適位置固定尿管、經(jīng)血漿引流管采取負(fù)壓吸引保持局部清潔干燥等措施，若以上措施無(wú)效，再次行修補(bǔ)手術(shù)；⑤若出現(xiàn)術(shù)后出血，血漿引流管持續(xù)引流新鮮血液，若出血量較大導(dǎo)致患者生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)進(jìn)行輸血治療，同時(shí)適當(dāng)增加尿管水囊大小并牽拉尿管起到壓迫止血作用，行介入栓塞術(shù)或再次手術(shù)進(jìn)行止血。

綜上，改良（免特殊PORT）機(jī)器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)在臨床上是安全可行的，具有滿意的臨床療效，節(jié)約醫(yī)療成本，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，可廣泛推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：范世達(dá)、王堯謙負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；任尚青、周放、陳正軍負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，實(shí)施研究過(guò)程；呂倩、聶鈺、歐勇、衛(wèi)義負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，繪制圖片；王東、范世達(dá)負(fù)責(zé)論文修改；范世達(dá)負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣