保留近端尿道及無(wú)熱前列腺切除策略在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)（RARP）中行保留近端尿道及無(wú)熱切除策略對(duì)術(shù)后尿控恢復(fù)的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2022年6月—2022年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行RARP的97例患者的臨床資料，按是否進(jìn)行保留近端尿道及無(wú)熱前列腺切除將其分為試驗(yàn)組（n=39）和對(duì)照組（n=58）。試驗(yàn)組行保留近端尿道及無(wú)熱前列腺切除，對(duì)照組未保留近端尿道并行電剪刀切除。所有患者隨訪6個(gè)月。比較兩組患者尿控恢復(fù)情況，觀察結(jié)局包括術(shù)后尿控時(shí)間、術(shù)后是否短期尿控及每日使用尿墊數(shù)量。結(jié)果：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組尿控恢復(fù)更快（Plt;0.001）；試驗(yàn)組術(shù)后近期（1個(gè)月）尿控比例顯著高于對(duì)照組（Plt;0.001）。試驗(yàn)組平均每日使用尿墊數(shù)顯著少于對(duì)照組（P=0.001）。結(jié)論：在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中采用保留近端尿道及無(wú)熱切除技術(shù)，有助于患者術(shù)后尿路控制恢復(fù)和生活質(zhì)量改善，值得臨床推廣。有必要進(jìn)行更大樣本量和更長(zhǎng)隨訪期的進(jìn)一步研究，以驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)并確定該策略的長(zhǎng)期效果。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；前列腺癌；尿失禁；近端尿道

中圖分類號(hào) R608 R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0505-06

Application of proximal urethral preservation and cautery-free technique in robot-assisted radical prostatectomy（with surgical video）

CHENG Gong， CHENG Yifei， LIANG Linghui， SHANG Jinwei， SHI Jierong， DONG Lai， HUA Lixin， SONG Ninghong

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To evaluate the application value of proximal urethral preservation and cautery-free technique in robot-assisted radical prostatectomy （RARP） on postoperative continence recovery. Methods： A total of 97 patients who underwent RARP in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from June to December 2022 were included in this study. Among them， 39 patients were assigned to the experimental group and received proximal urethral preservation and cautery-free technique， and 58 patients to the control group underwent RARP without preservation of proximal urethral. All patients were followed up for 6 months. Urinary continence recovery of patients in the two groups was compared. Time to postoperative continence， short-term continence， and pad use per day （PPD） of patients in the two groups were observed. Results： Compared with the control group， the experimental group recovered to continence faster after surgery （Plt;0.001）. The proportion of patients with short-term continence recovery after surgery （lt;1 month） was significantly higher in the experimental group than that in the control group （Plt;0.001）. The PPD in the experimental group was significantly fewer than that in the control group （P=0.001）. Conclusion： The application of cautery-free technique and proximal urethral preservation in RARP showed promising results in terms of postoperative continence recovery and quality of life improvement， which is worthy of clinical promotion. Further studies with larger sample sizes and longer follow-up should be performed to validate these findings to determine the long-term effects of this strategy.

Key words Robot-assisted Surgery; Prostate Cancer; Urinary Incontinence; Proximal Urethra

隨著生活方式改變和人口老齡化，中國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，2020年中國(guó)前列腺癌新發(fā)病例約11萬(wàn)，死亡病例約5萬(wàn)[1]，已逐漸成為威脅國(guó)內(nèi)男性健康的重要疾病之一。

自首例保留神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）完成以來(lái)[2]，手術(shù)迅速成為前列腺癌的主要治療手段。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）及機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）因較小的創(chuàng)傷和較少的并發(fā)癥，逐漸成為首選術(shù)式[3]。然而，即使是在微創(chuàng)手術(shù)中，神經(jīng)損傷仍是難以避免的，約有40%的患者因此出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥，大多是在打噴嚏、咳嗽或大笑等腹壓升高時(shí)出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者都提倡保留排尿神經(jīng)來(lái)降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率[4]，然而在實(shí)際的手術(shù)中，即使在機(jī)器人腔鏡的放大視野下，術(shù)者也只能看到閉孔神經(jīng)，術(shù)后尿失禁仍然是術(shù)后最主要的并發(fā)癥及患者首要的顧慮。

隨著機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展，本中心也在不斷對(duì)前列腺癌術(shù)后早期控尿技術(shù)進(jìn)行探索。本團(tuán)隊(duì)充分利用機(jī)器人高精度、靈活的機(jī)械臂，精細(xì)解剖出和排尿密切相關(guān)的器官和組織，創(chuàng)新性地采用了保留近端尿道及無(wú)熱前列腺切除策略。本研究旨在分析此策略在前列腺癌患者RARP術(shù)后尿控恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2022年6月—2022年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹膜外入路RARP患者97例，其中行保留近端尿道及無(wú)熱前列腺切除的患者共39例（試驗(yàn)組），未保留近端尿道+電剪刀切除的患者共58例（對(duì)照組）?；颊吲R床腫瘤分期均為T(mén)2b，平均年齡73.2歲。所有患者隨訪6個(gè)月，觀察結(jié)局包括術(shù)后尿控時(shí)間、術(shù)后是否短期尿控、每日使用尿墊數(shù)量以及是否為尖端切緣陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行腹膜外入路RARP，未保留近端尿道。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行保留近端尿道及無(wú)熱前列腺切除：在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)視野下，首先明確后尿道，前列腺與膀胱的關(guān)系，嘗試剝離出插入前列腺的部分后尿道（如圖1）。

對(duì)于前列腺中葉凸出（如圖2A）的患者，由于順行剝離無(wú)法剝離出完整的后尿道，因此采用逆行剝離的方法，即將精囊、前列腺游離后先離斷前列腺尖部與遠(yuǎn)端尿道，最后游離膀胱與前列腺基底部的近端尿道（如圖2B）。

離斷剝離并保留近端尿道，保留盆底筋膜及背深靜脈復(fù)合體（Dorsal Vein Complex，DVC），無(wú)熱切除前列腺，恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)（如圖3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用R 4.1.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于正態(tài)分布連續(xù)性資料（如年齡）使用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；非正態(tài)分布連續(xù)性資料（如尿墊數(shù)量）及分級(jí)資料（如PSA分級(jí)）使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；無(wú)序分類資料（如術(shù)后即刻尿控比例）使用 χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組間基線資料，包括年齡、PSA、國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（International Society of Urological Pathology，ISUP）分級(jí)分組、中葉突出病例的分布均無(wú)顯著差異（Pgt;0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。試驗(yàn)組39例病例中，29例（74.36%）患者術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)尿控，8例（20.51%）患者術(shù)后2周～1個(gè)月恢復(fù)尿控，2例（5.13%）患者術(shù)后1個(gè)月后恢復(fù)尿控；對(duì)照組58例病例中，25例（43.10%）患者術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)尿控，18例（31.03%）患者術(shù)后2周～1個(gè)月恢復(fù)排尿，13例（22.41%）患者術(shù)后1個(gè)月后排尿回復(fù)，5例（8.62%）患者隨訪6個(gè)月尚未恢復(fù)尿控。試驗(yàn)組比對(duì)照組尿控恢復(fù)更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。試驗(yàn)組的術(shù)后近期（1個(gè)月）尿控比例高于對(duì)照組（94.87% Vs 74.13%，Plt;0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組平均每日使用尿墊數(shù)（Pad Use Per Day，PPD）少于對(duì)照組[1（0-2） Vs 2（1-2），P=0.001] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組與對(duì)照組均出現(xiàn)1例尖端切緣陽(yáng)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

通常情況下，男性依賴正常膀胱的穩(wěn)定性和順應(yīng)性控制排尿，由位于膀胱頸和前列腺尿道的近側(cè)括約肌及尿道平滑肌、尿道旁橫紋肌和尿道外括約肌等構(gòu)成的遠(yuǎn)側(cè)括約肌共同作用以發(fā)揮功能。然而，RP會(huì)對(duì)患者的膀胱及近側(cè)括約肌造成不同程度的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后只能依賴外括約肌控制排尿，患者無(wú)法在短期內(nèi)及時(shí)適應(yīng)、調(diào)整，因此導(dǎo)致尿失禁發(fā)生。RP術(shù)后尿失禁通常是暫時(shí)的，年輕患者和術(shù)中失血量較高的患者，即使術(shù)后立即出現(xiàn)嚴(yán)重尿失禁，術(shù)后1年也能恢復(fù)[5]。隨著時(shí)間的推移，90%的患者在1年內(nèi)可以恢復(fù)尿控，但仍有患者終身尿失禁，患者對(duì)于尿失禁的恐懼是患者拒絕RP的主要原因。

RARP術(shù)后患者能夠獲得滿意的早期控尿（在拔除尿管后 48 h、1周、4周、12周及24周時(shí)控尿率分別為39.2%、58.4%、78.9%、93.4%和98.8%）[6]。另外，薛梅平等人[7]的研究也證明了RARP能有效改善前列腺癌患者術(shù)后的尿控恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。本中心在長(zhǎng)期的手術(shù)實(shí)踐過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)完整保留近端尿道、重建盆腔結(jié)構(gòu)以及無(wú)熱切除前列腺的患者術(shù)后即刻尿控的比率較高，術(shù)后1個(gè)月基本能恢復(fù)自主排尿。當(dāng)然術(shù)后排尿可能和很多因素有關(guān)，包括后尿道長(zhǎng)度、是否尿道和尿道吻合、前列腺大小、患者年齡、腫瘤臨床分期、是否行“面紗”技術(shù)、腫瘤是否位于尖部或者AS區(qū)、術(shù)中是否清掃淋巴結(jié)、術(shù)中出血量等。

國(guó)外多項(xiàng)研究報(bào)道了保留膜部尿道長(zhǎng)度和術(shù)后尿控的相關(guān)性。一項(xiàng)Meta分析提示，保留膜部尿道的長(zhǎng)度越長(zhǎng)，術(shù)后尿失禁恢復(fù)速度越快[8]。膀胱及近膀胱的腹側(cè)尿道可能為內(nèi)括約肌復(fù)合體，由于術(shù)中無(wú)法看見(jiàn)內(nèi)括約肌，通過(guò)保留一段長(zhǎng)度可視的近段尿道能夠間接保留內(nèi)括約肌復(fù)合體，取得了較好的術(shù)后控尿效果。然而，在實(shí)際的臨床工作中，有接近一半的患者因腹側(cè)尿道及膀胱三角區(qū)肌肉較為薄弱，導(dǎo)致保留的尿道因?yàn)榧∪馓乜s，因此在做吻合時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全的近端尿道與遠(yuǎn)端尿道吻合，這也是無(wú)法保留膜部尿道的主要原因。

無(wú)熱前列腺切除一直被Walsh P C，Patel V R等前列腺癌專家所推崇。Thomas等人認(rèn)為在RP術(shù)中，應(yīng)采用牛角鉗暫時(shí)性阻斷前列腺血管蒂，避免使用灼燒和夾子，這樣有助于保留血管神經(jīng)束，且對(duì)術(shù)后早期性功能恢復(fù)有很大幫助[9]。但國(guó)外數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)神經(jīng)血管束的熱損傷會(huì)明顯導(dǎo)致術(shù)后12～18個(gè)月內(nèi)性功能恢復(fù)的比率下降（非永久性）[10]。目前國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院多采用經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，穿刺后病理結(jié)果回報(bào)后即刻行RP。由于穿刺到手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)短，導(dǎo)致前列腺及周圍組織水腫。另外，我國(guó)人群術(shù)中滲血較多，和歐美白人的圍手術(shù)期高凝狀態(tài)不同，這些都導(dǎo)致了完全無(wú)熱切除前列腺的難度較大，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)熱切除在我國(guó)的技術(shù)推廣不夠。本研究39例無(wú)熱切除的患者中，1例出現(xiàn)了嚴(yán)重術(shù)后出血，出血量達(dá)2000 mL，可能與鈦夾脫落及背伸靜脈叢延遲出血有關(guān)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，而使用電能量切除前列腺的患者中未發(fā)生術(shù)后出血。

本研究結(jié)果表明，在RARP術(shù)中采用保留近端尿道及無(wú)熱切除技術(shù)，可以在術(shù)后尿路控制恢復(fù)和生活質(zhì)量改善方面取得良好的效果，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：宋寧宏負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)手術(shù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；成功負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并實(shí)施手術(shù)，撰寫(xiě)文章；承逸飛負(fù)責(zé)實(shí)施研究，分析和解釋數(shù)據(jù)；梁玲輝負(fù)責(zé)實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；尚今偉、史杰嶸、董來(lái)負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)；華立新負(fù)責(zé)行政、技術(shù)或材料支持，對(duì)本研究有指導(dǎo)和支持性貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Sung H， Ferlay J， Siegel R L， et al. Global Cancer Statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2021， 71（3）： 209-249.

[2] Walsh P C， Donker P J. Impotence following radical prostatectomy： insight into etiology and prevention[J]. J Urol， 2017， 197（2S）： S165-S170.

[3] Rosenberg J E， Jung J H， Lee H J， et al. Posterior musculofascial reconstruction in robot-assisted laparoscopic prostatectomy for the treatment of clinically localised prostate cancer： a Cochrane Review[J]. BJU Int， 2022， 130（1）： 6-17.

[4] 田志軍. 功能尿道重建預(yù)防前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的尿動(dòng)力學(xué)研究[D]. 重慶： 第三軍醫(yī)大學(xué)， 2008.

[5] Hakozaki K， Takeda T， Yasumizu Y， et al. Predictors of urinary function recovery after laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy[J]. Int Braz J Urol， 2023， 49（1）： 50-60.

[6] 郝瀚， 劉越， 陳宇珂， 等.機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)后患者的控尿恢復(fù)時(shí)間[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 53（4）： 697-703.

[7] 薛梅平， 王春櫻， 胡文婷， 等.機(jī)器人輔助手術(shù)改善腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)程度的臨床療效觀察[J].中華男科學(xué)雜志， 2022， 28（6）： 501-505.

[8] Mungovan S F， Sandhu S J， Akin O， et al. Preoperative membranous urethral length measurement and continence recovery following radical prostatectomy： a systematic review and Meta-analysis[J]. Eur Urol， 2017， 71（3）： 368-378.

[9] Ahlering T E， Eichel L， Chou D， et al. Feasibility study for robotic radical prostatectomy cautery-free neurovascular bundle preservation[J]. Urology， 2005， 65（5）： 994-997 .

[10] Ahlering T E， Eichel L， Skarecky D. Evaluation of long-term thermal injury using cautery during nerve sparing robotic prostatectomy[J]. Urology， 2008， 72（6）： 1371-1374.

編輯：劉靜凱