應(yīng)激性高血糖對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后院內(nèi)轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期預(yù)后影響

【摘要】 目的 探討應(yīng)激性高血糖（SHG）對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）患者院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 回顧性納入2018年9月—2024年2月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)影像學(xué)檢查、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）等確診為重型TBI的127例患者，所有患者均急診行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房治療，排除既往糖尿病病史，根據(jù)術(shù)后隨機(jī)血糖情況分為SHG組（血糖≥11.1 mmol/L，n=42）和正常血糖組（血糖＜11.1 mmol/L，n=85），搜集各組患者臨床資料，探討SHG對重型TBI患者的臨床預(yù)后影響。結(jié)果 SHG組同正常血糖組在年齡、術(shù)前是否腦疝、體質(zhì)量指數(shù)、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院時間、術(shù)后凝血功能異常、肝腎功能損害等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SHG組院內(nèi)并發(fā)重癥肺部感染、死亡率、遠(yuǎn)期3個月后死亡率及神經(jīng)功能恢復(fù)不良情況等顯著高于正常血糖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論SHG是重型TBI患者術(shù)后并發(fā)重癥肺部感染及院內(nèi)死亡的高危因素，且SHG是影響重型TBI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 重型創(chuàng)傷性顱腦損傷；應(yīng)激性高血糖；手術(shù)；院內(nèi)轉(zhuǎn)歸；遠(yuǎn)期預(yù)后

【中圖分類號】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2024）05-0541-05

Effect of stress hyperglycemia on postoperative in-patient outcomes and long-term prognosis in patients with severe traumatic brain injury CHENG Longyang， LI Shaoya， DUAN Menglian， XU Manman， WANG Juan， DAI Haibin， WANG Rong， ZHAO Penglai. Department of Neurosurgery， Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing 210008， China

Corresponding author： ZHAO Penglai

Abstract： Objective To explore the impact of stress hyperglycemia（SHG） on in-patient outcomes and long-term prognosis in patients with severe traumatic brain injury（TBI）. Methods A total of 127 severe TBI patients in Department of Neurosurgery， Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， who were confirmed by imaging examination， Glasgow coma scale（GCS） from September 2018 to February 2024， were included retrospectively. All patients underwent emergency surgery， and were transferred to the neurosurgical intensive care unit for subsequent treatment. The past diabetes history was excluded. According to the postoperative random blood glucose situation， patients were divided into SHG group（blood glucose≥11.1 mmol/L， n=42） and normal blood glucose group（blood glucoselt;11.1 mmol/L， n=85）. The clinical data of patients in each group were collected to explore the clinical prognostic impact of SHG on patients with severe TBI. Results There was no statistically significant difference between the SHG group and the normal blood glucose group in terms of age， preoperative brain herniation， body mass index， duration of neurological intensive care unit stay， postoperative coagulation dysfunction， liver and kidney dysfunction， etc. The incidence of severe pulmonary infection， mortality rate， long-term 3-month mortality rate and poor neurological function recovery in the SHG group were significantly higher than those in the normal blood glucose group， and the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusions SHG is a high-risk factor for postoperative severe pulmonary infection and in-hospital mortality in patients with severe TBI， and it is a risk factor affecting the long-term prognosis of patients with severe TBI.

Key words： severe traumatic brain injury; stress hyperglycemia; surgery; outcome in hospital; long term prognosis

基金項(xiàng)目：北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會（YXJL-2022-0351-0421）；白求恩醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2022-YJ-085-J-Z-ZZ-026）

作者單位：210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科

通信作者：趙鵬來

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）診斷的標(biāo)準(zhǔn)為格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分3～8分、傷后昏迷6 h以上，或在傷后24 h內(nèi)意識情況惡化、再次昏迷6 h以上者。重型TBI患者病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致死致殘率高，嚴(yán)重威脅人類健康，顱腦損傷后血糖升高是臨床上較常見的一種應(yīng)激反應(yīng)，稱之為應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG），是指顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血漿內(nèi)血糖水平增高，導(dǎo)致以血糖升高為特征的糖代謝紊亂，同時還會造成機(jī)體高炎癥反應(yīng)狀態(tài)和能量代謝障礙從而加重病情^［1］。美國糖尿病協(xié)會在2009年將SHG定義為在沒有糖尿病病史的前提下，隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。既往研究表明，重型TBI患者入院時應(yīng)激性血糖升高可通過多種機(jī)制損害機(jī)體，從而影響患者預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率^［2］。本研究回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2018年9月—2024年2月收治的127例重型TBI患者臨床資料，依據(jù)術(shù)后隨機(jī)血糖水平分為SHG組和正常血糖組，收集兩組患者住院及出院相關(guān)資料，分析SHG對重型TBI患者院內(nèi)轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期預(yù)后。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入127例重型TBI患者，依據(jù)術(shù)后隨機(jī)血糖水平分為SHG組（42例）和正常血糖組（85例）。SHG組中，男34例，女8例；平均年齡（58.81±12.13）歲；正常血糖組中，男61例，女24例；平均年齡（54.36±15.23）歲。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為重型顱腦損傷患者；（2）入院時3＜GCS≤8分；（3）接受手術(shù)治療并入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurosurgical intensive care unit，NICU）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非手術(shù)治療者；（2）既往合并糖尿病、冠心病患者；（3）合并肺炎及其他臟器病變；（4）合并凝血功能障礙者；（5）GCS評分3分。神經(jīng)重癥患者特點(diǎn)為代謝高、營養(yǎng)需求高，所有患者圍手術(shù)期均行腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持治療，重型顱腦外傷患者存在內(nèi)分泌功能紊亂及SHG可能，因此為避免營養(yǎng)支持導(dǎo)致的血糖增高引起繼發(fā)性損傷，圍手術(shù)期所有患者腸內(nèi)營養(yǎng)碳水化合物的供能均低于60%且選擇低血糖指數(shù)的來源，靜脈滴注葡萄糖給藥劑量低于5 mg·kg^-1·min^-1［3-4］。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、入院時GCS評分、術(shù)前腦疝發(fā)生情況、手術(shù)時間、術(shù)后隨機(jī)血糖情況、入住NICU第一次監(jiān)測的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及靜脈血乳酸等統(tǒng)計(jì)患者血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)、凝血指標(biāo)、肝腎功能、血乳酸等。

1.2.2 血糖水平監(jiān)測 入院行顱腦手術(shù)術(shù)后常規(guī)行四點(diǎn)血糖監(jiān)測。SHG診斷標(biāo)準(zhǔn)為在無糖尿病病史的前提下，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者臨床資料、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時病情轉(zhuǎn)歸、出院3個月生存情況及神經(jīng)功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間計(jì)量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分率［n（%）］表示，組間計(jì)數(shù)比較采用χ² 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料及入院相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組間性別、年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前是否合并腦疝、BMI值、手術(shù)時長、術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白、白細(xì)胞、肝腎功能損害（ALT、AST、Cr較正常值升高2倍以上）、凝血功能異常（PT、APTT延長10 s以上）等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。術(shù)后監(jiān)測隨機(jī)血糖值、血乳酸等提示SHG組較正常血糖組偏高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組住院期間并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況 兩組間平均住院天數(shù)未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SHG組并發(fā)重癥肺炎（47.6%）、住院死亡數(shù)包括預(yù)后不佳自動出院數(shù)患者數(shù)（21.4%）相比正常血糖組（27.1%和5.9%）高，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明SHG仍是患者住院期間并發(fā)重癥肺部感染及病情不良轉(zhuǎn)歸的危險因素。見表3。

2.3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期生存情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 對納入研究的患者術(shù)后3個月的預(yù)后情況進(jìn)行了隨訪統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)死亡率，根據(jù)GOS評分評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，GOS評分≥4分被認(rèn)為預(yù)后良好，其中SHG組中GOS評分≥4分的患者為17例（40.5%），血糖正常組54例（63.5%），可見SHG組患者遠(yuǎn)期預(yù)后較正常血糖組患者差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。同時，術(shù)后3個月SHG組中死亡患者為13例（31.0%），較正常血糖組患者死亡患者為8例（9.4%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討 論

重型TBI患者疾病發(fā)展急性期過程中，應(yīng)激性血糖升高是機(jī)體度過危機(jī)時期，全身各系統(tǒng)共同參與引起的應(yīng)激反應(yīng)^［5］。多因顱腦損傷后，血腫、腦水腫導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位誘發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激性紊亂和全身炎性介質(zhì)過度釋放，造成機(jī)體物質(zhì)和能量代謝異常，出現(xiàn)糖代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高，可作為危重癥患者的標(biāo)志^［6］。重型TBI患者中，SHG可導(dǎo)致機(jī)體一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，與患者較高的死亡率相關(guān)^［7］。張寧等^［8］回顧性分析165例重型顱腦損傷術(shù)后患者，分為SHG組、正常血糖組和糖尿病組，發(fā)現(xiàn)SHG組術(shù)后28 d病死率顯著高于正常血糖組及糖尿病組，證實(shí)SHG對重型顱腦損傷患者預(yù)后有不良影響。由于腦部組織缺氧、缺血，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，同時血糖升高誘導(dǎo)的細(xì)胞代謝過負(fù)荷導(dǎo)致了神經(jīng)元氧化應(yīng)激損傷進(jìn)一步誘導(dǎo)腦細(xì)胞凋亡，影響患者預(yù)后^［9］。

SHG同時可增加血液黏稠度、加重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致重型TBI患者腦水腫進(jìn)一步加重。高顱壓缺氧可加劇無氧酵解，產(chǎn)生大量的乳酸，造成血腦屏障損害，加重病情進(jìn)展^［10-11］。因此，關(guān)注氧代謝指標(biāo)可有效預(yù)防及減輕腦組織再損傷^［12］。在缺氧情況下，機(jī)體糖代謝逐漸由有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧酵解，在多種酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗幔瑢?dǎo)致血乳酸含量升高，因此，乳酸水平能夠間接反映腦組織的供氧情況^［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，SHG組患者血乳酸水平較正常血糖組患者明顯偏高，說明乳酸水平可作為SHG的監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)而評估患者的臨床預(yù)后。

神經(jīng)重癥患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的肺部感染，原因?yàn)橐庾R障礙患者自主咳痰排痰能力弱、術(shù)后長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎、人工氣道機(jī)械通氣等^［14］。但多數(shù)患者經(jīng)積極治療后，肺部感染均能改善甚至治愈。重癥肺炎目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管需要機(jī)械通氣；（2）感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率gt;30次/min；（2）PaO2/FiO2lt;250 mmHg；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7 mmol/L；（6）低血壓需要積極的液體復(fù)蘇^［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，SHG組重癥肺部感染發(fā)生率較正常血糖組患者高，原因可能為血糖增高導(dǎo)致氧自由基生成增多，脂質(zhì)過氧化加重，降低機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致肺部感染加重。許向華等^［16］報道，重型TBI患者中，SHG患者的血清CD4⁺占比降低、CD4⁺/CD8⁺比例失衡，說明細(xì)胞免疫功能受到損害、機(jī)體免疫功能降低，加重住院期間感染風(fēng)險，免疫功能降低同時可導(dǎo)致機(jī)體多個臟器損害，進(jìn)一步加劇血糖升高，形成惡性循環(huán)，給神經(jīng)重癥患者造成不良預(yù)后。

對于遠(yuǎn)期預(yù)后，本研究行3個月后隨訪，發(fā)現(xiàn)SHG組較正常血糖組患者病死率高、神經(jīng)功能恢復(fù)比例較差，總體預(yù)后較差。因此，對于重型TBI患者，出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高需要引起臨床醫(yī)生注意，應(yīng)及時處理，可予以胰島素控制，單次皮下注射會導(dǎo)致血糖波動較大、不易控制，胰島素泵持續(xù)靜脈泵入可將血糖控制在相對穩(wěn)定水平，臨床上可優(yōu)先選擇。目前對于重型TBI患者血糖控制何種水平國內(nèi)外專家爭議較大，較早的臨床研究表示強(qiáng)化胰島素治療將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L水平可降低重癥病房患者病死率及90 d全因病死率^［17］，但后續(xù)又有研究表示強(qiáng)化降血糖并不能降低住院時間及降低在院死亡率^［18］。對于重癥顱腦損傷患者最佳血糖水平，目前依據(jù)國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域多位專家共同撰寫的《重癥患者血糖管理專家共識》，建議把血糖水平控制在6.1～10.0 mmol/L可有效改善患者預(yù)后，而不建議通過強(qiáng)化胰島素方案將血糖控制在4.4～6.0 mmol/L水平^［19-20］。當(dāng)然，神經(jīng)重癥患者最合適的血糖水平，未來仍需不斷探索。

綜上所述，SHG可增加重型TBI患者住院不良轉(zhuǎn)歸及影響遠(yuǎn)期預(yù)后，因此，對于重型TBI患者，需要高度關(guān)注住院期間血糖水平，制定最佳血糖水平，以提高患者臨床預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：程龍陽負(fù)責(zé)撰寫論文；程龍陽、李韶雅、段夢蓮、徐曼曼、王娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)搜集、整理及隨訪；代海濱、王嶸、趙鵬來負(fù)責(zé)指導(dǎo)論文寫作及最終校對。

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（收稿2024-06-25 修回2024-07-21）