論醫(yī)療事故罪構(gòu)成要件中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”之認(rèn)定
——基于限縮解釋立場(chǎng)的探討

白雪

一、問(wèn)題的提出

醫(yī)療事故罪構(gòu)成要件中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的規(guī)定，最早可追溯至1963年《刑法草案（修正稿）》第一百五十五條。作為認(rèn)定醫(yī)療事故罪的重要構(gòu)成要件，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”并非是嚴(yán)格意義上的法律用語(yǔ)，從詞義上來(lái)看，其更偏向于是帶有道義譴責(zé)性和評(píng)價(jià)性的口頭用語(yǔ)，因而容易受到基于罪刑法定原則明確性要求的批判。立法用語(yǔ)的模糊性在一定程度上導(dǎo)致法律適用的模糊性，因此，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的認(rèn)定直接影響著醫(yī)療事故罪的認(rèn)定。但根據(jù)現(xiàn)有的有權(quán)解釋?zhuān)忉屨邘缀醢阉械年P(guān)注點(diǎn)都放在了嚴(yán)重后果的界定上，而對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件缺乏統(tǒng)一的權(quán)威解釋?zhuān)瑢?dǎo)致法官在司法適用中彈性過(guò)大?？v覽學(xué)界對(duì)醫(yī)療事故罪之研究，多數(shù)學(xué)者將研究視角限于醫(yī)療事故罪的整體構(gòu)成，而極少涉及“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的專(zhuān)項(xiàng)研究；即使有個(gè)別學(xué)者對(duì)其給予了關(guān)注，但研究?jī)?nèi)容卻僅集中在細(xì)化認(rèn)定要素和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上，而較少?gòu)姆ɡ斫忉寣用鎸?duì)其作出系統(tǒng)探討。

關(guān)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的認(rèn)定，主要存在以下問(wèn)題和爭(zhēng)議：一是有權(quán)解釋不足和司法實(shí)踐認(rèn)定不一的問(wèn)題；二是學(xué)界就“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件在條文中的地位和性質(zhì)存在爭(zhēng)議，以及由此產(chǎn)生的關(guān)于其內(nèi)涵的爭(zhēng)論；三是“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”應(yīng)“包括一般過(guò)失說(shuō)和重大過(guò)失說(shuō)”是否存在合理性空間。由此，本文以上述問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，一方面對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件從法理解釋層面予以細(xì)化，明確其內(nèi)涵；另一方面完善這一要件認(rèn)定的結(jié)構(gòu)和路徑，從而推動(dòng)醫(yī)療事故罪出入罪的精準(zhǔn)認(rèn)定。

二、“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的內(nèi)涵解讀

如果法律中所使用的概念是精確的，如果每個(gè)案件能都清楚明確地被包攝到這些概念下，我們根本不需要去解釋法律。[1]因此，概念的不明確往往是解釋法律的出發(fā)點(diǎn)。理解不同角度解讀“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”內(nèi)涵的差異性，是明確解釋“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”之應(yīng)然立場(chǎng)的必要環(huán)節(jié)。

（一）“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”涵義的官方解釋

關(guān)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的官方解釋主要包括刑事立法和司法實(shí)踐兩個(gè)層面。

1.立法層面的解釋。

對(duì)于醫(yī)療事故罪構(gòu)成要件中的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的解釋?zhuān)谭ㄖ胁](méi)有明確的定義及規(guī)定，也沒(méi)有相應(yīng)的立法解釋?zhuān)瑑H有2008年由最高檢聯(lián)合公安部出臺(tái)的《關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（以下簡(jiǎn)作《立案規(guī)定（一）》）中的第五十六條第二款所列舉的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的七種具體表現(xiàn)情節(jié)。①該規(guī)定對(duì)司法實(shí)踐中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的認(rèn)定雖然具有一定的參照指導(dǎo)作用，但由于該文件的法律效力等級(jí)問(wèn)題而難以對(duì)司法實(shí)踐起到直接的指導(dǎo)作用；同時(shí)，其列舉方式也容易使對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要素的認(rèn)定滑向機(jī)械性，正如法學(xué)家拉倫茨所言，“法律列舉得越細(xì)，就越會(huì)漏洞百出”[2]；盡管該條款進(jìn)行了兜底條款設(shè)置，但兜底條款的適用本質(zhì)上也是對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的重復(fù)解釋。

“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件也并非僅出現(xiàn)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定當(dāng)中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)行刑法分則共有13個(gè)罪名采用了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的表述，分布于刑法分則第三、六、九章；由于這些罪名絕大部分都是由1979 年《刑法》的玩忽職守罪分化出來(lái)的[3]，所以都不約而同地具有玩忽職守罪之過(guò)失犯罪的共同特征（第三百零四條除外），在罪狀表述上幾乎都采用了“由于/因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致使......”的表述方式，即都將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作為了原因限定條件，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”也由此成為了刑法中過(guò)失犯罪的表述特征之一。

2.司法層面的解釋。

筆者以“標(biāo)題：醫(yī)療事故”“法院認(rèn)為：嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”為檢錄關(guān)鍵詞在北大法寶司法案例庫(kù)中共搜索出45份刑事判決書(shū)，占該案例庫(kù)中之醫(yī)療事故刑事判決總數(shù)的60%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，大部分案例（35 份）的法官都將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一構(gòu)成要件作為整體概念使用，結(jié)合案件具體事實(shí)判斷行為人是否達(dá)到“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的程度，或者在引用醫(yī)療事故罪法律條文時(shí)有所提及，而并未對(duì)其內(nèi)涵作出具體界定或解釋?zhuān)粌H有余下的10份判決書(shū)占比（22.22%）在不同程度上對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一構(gòu)成要件予以了概念解釋②——筆者將法官對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”概念的闡述歸納為以下三種類(lèi)型：其一，疏忽大意型，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是指醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中疏忽大意、擅離職守、不認(rèn)真履行職責(zé)從而導(dǎo)致危害后果發(fā)生的行為；其二，違規(guī)操作型，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的關(guān)鍵在于違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定及診療規(guī)范，如《醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等；其三，援引規(guī)定型，即將《立案規(guī)定（一）》所列舉的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”情形直接作為對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的概念闡述。由此可見(jiàn)，司法實(shí)踐對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的理解同樣存在模糊性和不確定性，法官在判定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一構(gòu)成要件時(shí)具有較大的自由裁量權(quán)。

同時(shí)，司法實(shí)踐對(duì)鑒定意見(jiàn)的依賴(lài)性不僅體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療事故罪的認(rèn)定中，更體現(xiàn)在對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一構(gòu)成要件的認(rèn)定中。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共有15 份判決書(shū)（占比33.33%）在認(rèn)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”時(shí)都援引了鑒定意見(jiàn)的內(nèi)容。鑒定意見(jiàn)對(duì)認(rèn)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一構(gòu)成要件的重要性可體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：其一，以鑒定意見(jiàn)內(nèi)容印證行為人違反義務(wù)的行為；其二，以鑒定意見(jiàn)結(jié)論證明行為人存在嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療鑒定模式屬于司法鑒定與醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“二元制”結(jié)構(gòu)，盡管其存在鑒定主體和鑒定標(biāo)準(zhǔn)差異，但在刑事審判過(guò)程中，二者實(shí)質(zhì)上都是一種醫(yī)學(xué)上的事實(shí)客觀判斷，既不涉及行為人的主觀罪過(guò)，也不存在對(duì)行為的法律評(píng)價(jià)。張明楷教授曾多次提到，解釋者的目光應(yīng)當(dāng)不斷往返于規(guī)范和事實(shí)之間。部分裁判者直接摘抄鑒定意見(jiàn)而忽視司法裁判“法律分析”的核心價(jià)值的做法，其本質(zhì)上是將規(guī)范和事實(shí)集中于一點(diǎn)，將醫(yī)學(xué)事實(shí)判斷等同于刑法規(guī)范判斷。

（二）“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”性質(zhì)的學(xué)說(shuō)分野

正如前文所述，我國(guó)刑法目前對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”并沒(méi)有明確定義，僅有的《立案規(guī)定（一）》也存在適用上的漏洞，難以應(yīng)對(duì)列舉情形以外的“其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形”。學(xué)理解釋作為推動(dòng)法學(xué)發(fā)展的重要力量，往往可以對(duì)法律實(shí)踐難題的解決起到臨時(shí)性補(bǔ)充的作用，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的解釋亦如是。概念解釋的核心在于定性，對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件在醫(yī)療事故罪的犯罪構(gòu)成中的定性問(wèn)題，目前學(xué)界主要存在以下三種學(xué)說(shuō)：

1.“主觀說(shuō)”。

“主觀說(shuō)”以康德的“意志自由”原理為基礎(chǔ)，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是醫(yī)療事故罪的主觀構(gòu)成要素?！安回?fù)責(zé)任”是指行為人在“自由意志”支配下對(duì)社會(huì)安全和他人法益所持有的一種主觀態(tài)度，“嚴(yán)重”則是指醫(yī)療事故過(guò)失犯罪對(duì)行為人主觀過(guò)失的程度要求。

支撐“主觀說(shuō)”觀點(diǎn)的理由主要包括以下三個(gè)方面：一是從歷史解釋角度來(lái)看，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要素與“違反規(guī)章制度”統(tǒng)一規(guī)定于1963 年《刑法草案（修正稿）》第一百五十五條當(dāng)中，二者屬于并列關(guān)系，而非統(tǒng)一或包容關(guān)系，因此從“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”最初的立法本意來(lái)說(shuō)，其是與“違反規(guī)章制度”客觀要件并列的主觀要件。二是高銘暄教授曾指出，有人曾建議將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”附加在過(guò)失犯罪的“疏忽大意”前后，將其作為犯罪主觀構(gòu)成要件之一，只是后來(lái)經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”與疏忽大意或過(guò)于自信具有含義相似性，因此沒(méi)有必要再增加。[4]因而從這一淵源來(lái)講，可將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”視作疏忽大意和過(guò)于自信的過(guò)失心理態(tài)度的概括詞；三是從體系角度考慮“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件在刑法典其他條款中的含義，以“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款占比最高的“瀆職罪”章節(jié)為例，瀆職罪主要可區(qū)分為失職罪和濫用職權(quán)罪兩大類(lèi)型，區(qū)分這兩大類(lèi)型的關(guān)鍵在于主觀心理態(tài)度是過(guò)失還是故意，而該區(qū)別在條文上的體現(xiàn)恰好與“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要素的有無(wú)相呼應(yīng)。因此，從“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款的整體比較來(lái)看，其大多時(shí)候可以從條文表述層面作為區(qū)分故意和過(guò)失犯罪的關(guān)鍵點(diǎn)。

2.“客觀說(shuō)”。

“客觀說(shuō)”以“無(wú)行為即無(wú)犯罪”為基礎(chǔ)，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件是醫(yī)療事故罪的客觀構(gòu)成要素，其從邏輯結(jié)構(gòu)上來(lái)說(shuō)屬于事實(shí)構(gòu)成；而事實(shí)是客觀的，但認(rèn)可其客觀性質(zhì)并不意味著是對(duì)其犯罪主觀方面性質(zhì)的否定，根據(jù)“從客觀到主觀”的一般邏輯，醫(yī)療事故罪主觀內(nèi)容可以由“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的客觀行為推斷而出。

根據(jù)“客觀說(shuō)”的觀點(diǎn)，可將刑法現(xiàn)行條文中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的表述方式劃分為兩種：一是對(duì)罪名具體實(shí)行行為的提示和補(bǔ)充，如商檢失職罪和故意延誤投遞郵件罪；二是直接以其作為一種概括表述指代實(shí)行行為，如醫(yī)療事故罪和失職致使在押人員脫逃罪?！翱陀^說(shuō)”很長(zhǎng)時(shí)間都處于我國(guó)學(xué)界的通說(shuō)地位——通說(shuō)認(rèn)為，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是指“在診療護(hù)理工作中違反規(guī)章制度與診療護(hù)理常規(guī)的行為”[5]，甚至有學(xué)者建議以“違反醫(yī)療規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)”將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”取而代之[6]。并且，《立案規(guī)定（一）》和大部分裁判文書(shū)對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的解釋也均從客觀角度出發(fā)進(jìn)行描述，因此從實(shí)用性角度來(lái)說(shuō)，“客觀說(shuō)”的觀點(diǎn)實(shí)質(zhì)上更加有利于司法實(shí)踐的操作，也為法官直接援引法條內(nèi)容來(lái)判斷行為性質(zhì)提供了合理化的解釋路徑。

3.“綜合說(shuō)”。

“綜合說(shuō)”主張?jiān)凇爸饔^說(shuō)”和“客觀說(shuō)”之間尋找一種“折中”的思考角度，將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件解釋為主客觀一體的構(gòu)成要素，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”同時(shí)肩負(fù)著行為人應(yīng)受譴責(zé)的心理狀態(tài)和極端不負(fù)責(zé)任行為的雙重使命[7]，是主觀過(guò)失心態(tài)和客觀過(guò)失行為相結(jié)合的概念。一方面，根據(jù)新華字典的解釋?zhuān)柏?zé)任”既指應(yīng)盡的職責(zé)，又指應(yīng)承擔(dān)的過(guò)失；“負(fù)責(zé)”既能表示負(fù)擔(dān)責(zé)任，又能表示認(rèn)真踏實(shí)的態(tài)度。[8]因此從文義解釋角度來(lái)看，“責(zé)任”和“負(fù)責(zé)”的雙重含義決定了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件雙層定性的合理性。另一方面，從法理學(xué)角度來(lái)講，法律行為終究是受意志支配的，正是由于行為人具有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的心理態(tài)度，才會(huì)合乎規(guī)律地出現(xiàn)被法律和社會(huì)持否定性評(píng)價(jià)的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為。[9]

（三）“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”定位之我見(jiàn)

“主觀說(shuō)”“客觀說(shuō)”和“綜合說(shuō)”各執(zhí)一見(jiàn)，筆者在綜合各學(xué)說(shuō)之優(yōu)缺點(diǎn)情況下，贊成“綜合說(shuō)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是主客觀要件的綜合體現(xiàn)，其主觀表現(xiàn)為應(yīng)受法律譴責(zé)的過(guò)失性或過(guò)錯(cuò)性，客觀表現(xiàn)為違反醫(yī)療相關(guān)規(guī)定所賦予的醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)和職責(zé)要求。

1.“主觀說(shuō)”和“客觀說(shuō)”的局限性。

（1）“主觀說(shuō)”之局限。

“主觀說(shuō)”一方面容易受到來(lái)自“客觀說(shuō)”的批判和質(zhì)疑；另一方面，從刑法的整體統(tǒng)一性來(lái)看，“主觀說(shuō)”觀點(diǎn)容易造成部分“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為要件要素的缺失，比如醫(yī)療事故罪等以“主體+嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任+嚴(yán)重后果+刑罰”罪狀規(guī)定模式來(lái)描述的罪名即是如此。同時(shí)，如果將“主觀說(shuō)”觀點(diǎn)適用到其他“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款，還會(huì)導(dǎo)致法條內(nèi)部之間的不協(xié)調(diào)。例如，如果將“主觀說(shuō)”觀點(diǎn)應(yīng)用到第三百零四條“故意延誤投遞郵件罪”上③，則將產(chǎn)生主觀罪過(guò)的矛盾問(wèn)題，即該罪名究竟應(yīng)當(dāng)根據(jù)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”歸為過(guò)失犯罪范疇，還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)“故意”將其歸為故意犯罪范疇。

（2）“客觀說(shuō)”之局限。

“客觀說(shuō)”在這三種學(xué)說(shuō)當(dāng)中屬于最受學(xué)者推崇的觀點(diǎn)，但也有以下兩種聲音對(duì)其質(zhì)疑：一是該觀點(diǎn)雖然體現(xiàn)了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的客觀性，但卻無(wú)法體現(xiàn)出“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”語(yǔ)義范圍內(nèi)所包含的對(duì)行為人的強(qiáng)烈譴責(zé)。就該觀點(diǎn)所認(rèn)為的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是指行為人違反規(guī)章制度的客觀行為而言，違反規(guī)章制度一般是在故意的心理狀態(tài)下實(shí)施的，那么如醫(yī)療事故罪等責(zé)任事故類(lèi)型的犯罪則有“故意犯”或“結(jié)果加重犯”的“嫌疑”，這與傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張?jiān)擃?lèi)犯罪屬于過(guò)失犯的觀點(diǎn)相違背。二則是從反對(duì)“客觀歸罪”角度對(duì)“客觀說(shuō)”進(jìn)行批判，認(rèn)為“客觀說(shuō)”一味通過(guò)“客觀推主觀”的方式對(duì)主觀方面予以關(guān)注，容易使“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”在認(rèn)定過(guò)程中受到客觀主義的桎梏，從而陷入“客觀歸罪”的圈套。

2.“綜合說(shuō)”的妥當(dāng)性。

“綜合說(shuō)”主張“折中”“全面”的觀點(diǎn)并非完全不受任何質(zhì)疑，對(duì)之最典型的批判意見(jiàn)，即認(rèn)為該觀點(diǎn)違反了犯罪構(gòu)成規(guī)范要素和事實(shí)之間一一對(duì)應(yīng)的基本邏輯，而一個(gè)規(guī)范要素不能同時(shí)將兩種截然相反的要素性質(zhì)聚于一體，即“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”不能既是主觀構(gòu)成要素同時(shí)又是客觀構(gòu)成要素。[10]對(duì)此，筆者認(rèn)為，罪狀是刑法對(duì)犯罪構(gòu)成要件的描述，但并不意味著罪狀所使用的每一個(gè)語(yǔ)詞都僅對(duì)應(yīng)一個(gè)構(gòu)成要件。從文理解釋的角度，當(dāng)“責(zé)任”不加修飾地作為一個(gè)法律概念時(shí)，是擁有自己獨(dú)特的含義指歸的，“責(zé)任”的多義性決定了“不負(fù)責(zé)任”含義的多重性，根據(jù)不同的語(yǔ)境可能同時(shí)具備這些多重含義，也可能僅指其中一種含義。因此，不能將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”絕對(duì)化定位于“非黑即白”，而應(yīng)充分結(jié)合其語(yǔ)義內(nèi)容的特殊性和多重性來(lái)看待其與構(gòu)成要件之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

按照文理之語(yǔ)義或概念涵義對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”之解釋的關(guān)鍵，在于對(duì)“責(zé)任”的解釋。對(duì)于“責(zé)任”，新華字典對(duì)其有雙重釋義，即所應(yīng)盡的職責(zé)和所應(yīng)承擔(dān)的過(guò)失，筆者將其總結(jié)為：其一指醫(yī)務(wù)人員“法律上之負(fù)擔(dān)”；其二指未負(fù)擔(dān)或未完全負(fù)擔(dān)的“法律上之狀態(tài)”。“不負(fù)責(zé)任”在“責(zé)任”的雙重語(yǔ)境下同時(shí)具有了客觀不法和主觀歸責(zé)的性質(zhì)，“嚴(yán)重”則是對(duì)“不負(fù)責(zé)任”程度的形容詞?！翱陀^說(shuō)”和“主觀說(shuō)”的觀點(diǎn)實(shí)質(zhì)上是片面地將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的含義停留在第一層“負(fù)擔(dān)”或第二層“狀態(tài)”的語(yǔ)境下，而未能全面考慮到其深層含義。

從法哲學(xué)解釋角度來(lái)看，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的主客一體解讀并不違反哲學(xué)的主客觀相統(tǒng)一原理。根據(jù)馬克思主義哲學(xué)主客觀相統(tǒng)一原理，主觀意圖通過(guò)客觀行為表達(dá)具有內(nèi)在的必然性，行為人持“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的主觀心態(tài)支配其客觀上作出“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為是主客觀相統(tǒng)一的結(jié)果，而非客觀表達(dá)的單方結(jié)果，唯有主客觀相互作用才能共同構(gòu)成“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件。

從法理歷史上之解釋的角度來(lái)說(shuō)，立法者對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的性質(zhì)定位尚有待探討。如果從醫(yī)療事故“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的最早淵源——1963 年《刑法草案（修正稿）》第一百五十五條的規(guī)定——表述來(lái)看④，當(dāng)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”不作為危害結(jié)果的獨(dú)立原因限定條件、而是與“違反規(guī)章制度”并列作為原因限定要素時(shí)，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”在“違反規(guī)章制度”作為客觀要件要素已然確定的情況下，更傾向于被用于強(qiáng)調(diào)行為人的主觀惡性，而非客觀行為。[11]然而，如果從醫(yī)療事故罪的前身“玩忽職守罪”構(gòu)成要件中的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件之立法演變來(lái)看，1979 年刑法草案（第33 稿）的寫(xiě)法是“國(guó)家工作人員由于玩忽職守，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任......”，而后來(lái)考慮到“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”與“玩忽職守”具有相同含義，因此將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”在條文中予以刪去[12]；且從該意義上講，如果將“玩忽職守”與“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”視作同一的概念，則“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”又更傾向于被認(rèn)定為客觀行為。因此，從醫(yī)療事故罪立法之歷史淵源的不同角度，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”性質(zhì)也有不同的解讀，只是不同情境下其側(cè)重面不同。

最后，從法理體系解釋的角度來(lái)看，筆者認(rèn)為，“綜合說(shuō)”觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)予以修正使用，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的性質(zhì)定位應(yīng)從導(dǎo)致危害結(jié)果的原因?qū)用?，根?jù)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”發(fā)揮的不同作用而定。認(rèn)真考察刑法中規(guī)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的條款，可以發(fā)現(xiàn)其所列罪狀中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的用語(yǔ)一般具有三種作用：一是獨(dú)立作用，即“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”一詞可以直接概括結(jié)果發(fā)生的原因，包括主觀和客觀方面；二是補(bǔ)充作用，主要是對(duì)罪狀主觀方面缺失的補(bǔ)充，如簽訂、履行合同失職被騙罪；三是補(bǔ)強(qiáng)作用，主要從客觀方面對(duì)要件進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)。即在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”具有過(guò)失性質(zhì)前提下，當(dāng)罪狀的主客觀要件均有所表述時(shí)，則“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的存在只是在客觀要件層面對(duì)其行為嚴(yán)重性進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)。在此特殊語(yǔ)境下，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的主觀過(guò)失性質(zhì)則應(yīng)讓位于條文主觀要件的原本明確表述，如故意延誤投遞郵件罪。

筆者認(rèn)為，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”內(nèi)涵的多義性決定了其可以在不同情境下具有不同的性質(zhì)側(cè)重，即其只有在罪狀中的原因?qū)用骟w現(xiàn)“獨(dú)立作用”時(shí)才具有主客觀一體的綜合意義；而在其體現(xiàn)“補(bǔ)充”或“補(bǔ)強(qiáng)”作用時(shí)，則僅具有主觀或客觀的性質(zhì)側(cè)面。因此，在醫(yī)療事故罪罪狀中，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是作為獨(dú)立的原因要素存在的，其內(nèi)涵具有主客觀綜合性質(zhì)。

三、“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的限縮解釋立場(chǎng)

醫(yī)療事故罪在我國(guó)刑法中屬于輕罪，也是刑民界限相對(duì)模糊的判斷領(lǐng)域。根據(jù)寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，對(duì)其入罪之把握應(yīng)當(dāng)秉持謹(jǐn)慎、從寬的態(tài)度。即在通過(guò)刑法手段整頓醫(yī)療行業(yè)、保障患者利益的同時(shí)，也要注重醫(yī)療行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員群體的人權(quán)保障。而在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下，司法實(shí)踐往往以“擴(kuò)大犯罪圈”的方式來(lái)應(yīng)對(duì)各種不確定風(fēng)險(xiǎn)因素，因此對(duì)于醫(yī)療事故罪之構(gòu)成要素的解釋所秉持的態(tài)度，應(yīng)重在把握對(duì)犯罪圈的控制和縮小層面，即堅(jiān)持“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的限縮解釋立場(chǎng)。

（一）“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”限縮解釋的必要性

刑法適用的生命力在于刑法解釋。臺(tái)灣楊仁壽先生認(rèn)為，限縮解釋之原因是“法律規(guī)定之文義，過(guò)于廣泛”，其目的在于通過(guò)“限縮法文之意義”保證法律的正確適用[13]?！皣?yán)重不負(fù)責(zé)任”用語(yǔ)的模糊性是導(dǎo)致司法實(shí)踐不當(dāng)擴(kuò)大犯罪圈的重要因素。犯罪圈的不當(dāng)擴(kuò)大所帶來(lái)的后果是，一方面提高了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)患和諧關(guān)系；另一方面有突破罪刑法定原則“尺度”和違背刑法謙抑性原則之嫌。由此對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”予以限縮解釋也是各方因素綜合作用的結(jié)果。

1.是平衡醫(yī)患關(guān)系和踐行寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策的必然選擇。

首先是醫(yī)療事故罪刑事犯罪圈的擴(kuò)大。經(jīng)北大法寶統(tǒng)計(jì)，我國(guó)自1997年至今發(fā)生的醫(yī)療事故案件共1633 件，其中刑事案件194 件，入刑率僅有0.12%。總體而言，醫(yī)療事故刑事案件入刑數(shù)量少、入刑率低。但如果分析其變化趨勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)案件近十年逐漸增多，尤其是其入刑率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。（詳見(jiàn)下圖）由此可見(jiàn)，在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下，即使醫(yī)療事故罪作為刑事司法實(shí)踐中存在感較低的罪名，醫(yī)療事故罪的刑事處罰范圍也并未脫離其積極刑法趨勢(shì)。

其次，醫(yī)療事故罪作為業(yè)務(wù)過(guò)失犯罪，其犯罪行為與行為人日常工作密不可分，其刑事處罰往往也對(duì)行為人具有“結(jié)束職業(yè)生涯”的附帶效應(yīng)。因此，在醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)高度職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，該罪名犯罪圈的擴(kuò)大無(wú)疑加劇了醫(yī)療行業(yè)的“寒蟬效應(yīng)”，并間接導(dǎo)致防御性醫(yī)療的泛濫。而防御性醫(yī)療一則不利于保障患者利益，二則也為醫(yī)患矛盾埋下了信任危機(jī)的種子。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)66%的醫(yī)師都經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)患沖突，僅有27.14%的醫(yī)師未遭受過(guò)暴力事件。[14]醫(yī)鬧行為的屢禁不止，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，既是醫(yī)患信任危機(jī)的呈現(xiàn)，也是醫(yī)患關(guān)系不和諧的結(jié)果。從法理目的解釋角度來(lái)講，醫(yī)療行為本身具有風(fēng)險(xiǎn)性及對(duì)人體的侵襲性，因而在診療過(guò)程中患者的生命健康安全也往往處于風(fēng)險(xiǎn)之中。設(shè)立醫(yī)療事故罪的目的本質(zhì)上也是為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療行為過(guò)程中醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)等狀態(tài)，并試圖通過(guò)該罪名的設(shè)置使利益的天平向患者一方有所傾斜，從而保障社會(huì)大眾的診療安全利益。然而，從更深層次考慮，該條文的根本目的不僅僅在于保障患者利益，更重要的是在于維系醫(yī)患關(guān)系之間的平衡，保障醫(yī)患之間的和諧以及醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，從而助力健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。由此，通過(guò)對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件作限縮解釋來(lái)控制醫(yī)療事故罪打擊的刑事犯罪圈，實(shí)質(zhì)上是符合該罪設(shè)立的深層次目的的。

再者，從刑事政策角度出發(fā)，我國(guó)實(shí)行“寬嚴(yán)相濟(jì)”的刑事政策，即根據(jù)犯罪的不同情況，做到“有寬有嚴(yán)、寬嚴(yán)適度”。[15]醫(yī)療事故罪作為我國(guó)刑法所規(guī)定的輕罪罪名，行為人主觀惡性和社會(huì)危害性相對(duì)較小，因此在認(rèn)定過(guò)程中應(yīng)著重把握“寬嚴(yán)相濟(jì)”中“從寬”的政策要求。對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作限縮解釋?zhuān)衔覈?guó)寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策的“寬嚴(yán)適度”要求，同時(shí)也可以為“福建李某某醫(yī)療事故案”⑤等不恰當(dāng)入罪的醫(yī)療事故案件提供合理的出罪解釋路徑。

2.是刑法謙抑性和罪刑法定原則要求下的理性選擇。

刑法謙抑性原則實(shí)質(zhì)上代表了“有限度的”刑罰思想和刑法經(jīng)濟(jì)性的要求，具體內(nèi)容包括刑法的補(bǔ)充性和必要性，其本質(zhì)上是刑法的寬容性。具體而言，刑法謙抑性要求堅(jiān)持刑法的最后手段性原則，在刑法適用過(guò)程中保持克制與寬容，在懲罰犯罪和保障人權(quán)之間尋求平衡點(diǎn)，即實(shí)現(xiàn)刑法對(duì)犯罪的預(yù)防和懲罰功能不以犧牲人權(quán)保障為代價(jià)的目標(biāo)。對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作限縮解釋?zhuān)瑢?duì)提高醫(yī)療事故罪入罪標(biāo)準(zhǔn)具有直接作用。這就使那些通過(guò)民事賠償或行政處分等其他制裁手段解決的未達(dá)到“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”程度之醫(yī)療手段案件，排除在了刑事處罰范圍以外。一方面，這有利于避免司法實(shí)踐中的結(jié)果導(dǎo)向主義，避免只要出現(xiàn)條文規(guī)定的嚴(yán)重危害后果即對(duì)醫(yī)療事故作入罪處理的司法現(xiàn)象；另一方面，其作為一種對(duì)被告人有利的解釋?zhuān)w現(xiàn)了我國(guó)刑法的人權(quán)保障要求，實(shí)現(xiàn)了懲罰犯罪和保障人權(quán)的動(dòng)態(tài)平衡。

罪刑法定原則是現(xiàn)代刑事法治的基石，刑法解釋作為一種有目的的司法實(shí)踐活動(dòng)，其必然要受到罪刑法定原則的支配和指導(dǎo)[16]。無(wú)論從罪刑法定原則的形式側(cè)面還是實(shí)質(zhì)側(cè)面出發(fā)，明確性都是罪刑法定原則最本質(zhì)的要求。然而，成文法在貫徹罪刑法定原則的同時(shí)，也天然地具有立法語(yǔ)言文字難以適應(yīng)社會(huì)時(shí)代發(fā)展和司法實(shí)踐需求的局限性。因此，罪刑法定原則的深入貫徹離不開(kāi)對(duì)刑法部分用語(yǔ)的適當(dāng)解釋?zhuān)摻忉屢脖厝恍枰裱镄谭ǘǖ囊?。限縮解釋是在法條含義范圍內(nèi)進(jìn)行的限制性解釋?zhuān)话悴粫?huì)違反罪刑法定原則。然而，不當(dāng)?shù)幕蜻^(guò)度的限縮卻有可能違背罪刑法定原則，使入罪條款難以實(shí)現(xiàn)法益保護(hù)的刑法目的。因此，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”進(jìn)行限縮解釋?zhuān)环矫嬉朔t(yī)療事故罪刑法用語(yǔ)上的模糊性和局限性，彌補(bǔ)刑法條文“明確性”之不足；另一方面，罪刑法定原則也為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的限縮解釋劃了一道紅線，從而嚴(yán)格保證限縮解釋的合法性。

（二）“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”之限縮解釋的路徑

前文已對(duì)醫(yī)療事故罪中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的主客一體性質(zhì)及限縮解釋立場(chǎng)進(jìn)行了討論。下文則將通過(guò)各種解釋方法論述將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”限縮解釋為“重大過(guò)失”的結(jié)論有效性。

1.域外重大過(guò)失理論借鑒。

通過(guò)考察域外犯罪過(guò)失理論，可以發(fā)現(xiàn)，在英美和德國(guó)刑法中都出現(xiàn)了“輕率”的表述，然而其含義卻各不相同。英美刑法理論中的“輕率”包括主觀和客觀兩個(gè)層面，其主觀層面的“輕率”代表有認(rèn)識(shí)的過(guò)失，而客觀輕率則代表無(wú)認(rèn)識(shí)的過(guò)失。[17]可見(jiàn)，英美刑法只是從有無(wú)認(rèn)識(shí)層面對(duì)過(guò)失程度進(jìn)行了區(qū)分，而并無(wú)重大過(guò)失的規(guī)定，因此，不能直接將英美刑法中的“輕率”等同于重大過(guò)失。[18]而在德國(guó)刑法中，“輕率”表示嚴(yán)重違反交往中的必要謹(jǐn)慎。[19]德國(guó)刑法典草案也曾對(duì)“輕率”作出過(guò)“嚴(yán)重過(guò)失”的表述。因此，德國(guó)的“輕率”體現(xiàn)為一種重大過(guò)失，既包括有認(rèn)識(shí)的過(guò)失，也包括無(wú)認(rèn)識(shí)的過(guò)失。

我國(guó)傳統(tǒng)過(guò)失理論以及《刑法》第十五條都將犯罪過(guò)失劃分為疏忽大意型和過(guò)于自信型，并未從程度上對(duì)過(guò)失作出區(qū)分，這與英美刑法區(qū)分“有認(rèn)識(shí)的過(guò)失”和“無(wú)認(rèn)識(shí)的過(guò)失”的做法基本相同。德國(guó)刑法體現(xiàn)過(guò)失程度的重大過(guò)失理論，對(duì)我國(guó)現(xiàn)行過(guò)失理論體系具有借鑒和補(bǔ)充作用，但實(shí)踐中對(duì)于某一過(guò)失犯罪的主觀方面應(yīng)為一般過(guò)失還是重大過(guò)失往往存在爭(zhēng)議，尤其是針對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”等模糊性用語(yǔ)更是如此。關(guān)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的主觀過(guò)失程度，學(xué)界一般存在兩種觀點(diǎn)：一是“過(guò)失說(shuō)”，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”涵蓋了一般過(guò)失和重大過(guò)失，如李希慧認(rèn)為，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”可直接表述為過(guò)失，“嚴(yán)重”應(yīng)理解為醫(yī)療損害后果的嚴(yán)重性和違反注意義務(wù)的嚴(yán)重性。[20]二是“重大過(guò)失說(shuō)”，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”僅包括重大過(guò)失，如譚曉莉認(rèn)為，只有那些沒(méi)有盡到注意義務(wù)的重大過(guò)失才可以被認(rèn)定為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任[21]。

2.“過(guò)失說(shuō)”和“重大過(guò)失說(shuō)”之抉擇。

通過(guò)總結(jié)以上兩種觀點(diǎn)，“過(guò)失說(shuō)”和“重大過(guò)失說(shuō)”爭(zhēng)議的本質(zhì)在于，在我國(guó)傳統(tǒng)過(guò)失理論未區(qū)分程度的情形下，對(duì)區(qū)分過(guò)失輕重的刑法理論的理解不同?！斑^(guò)失說(shuō)”認(rèn)可區(qū)分過(guò)失輕重的刑法理論，但否認(rèn)將某一構(gòu)成要件要素作單一過(guò)失程度的限縮解釋。其認(rèn)為將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”主觀層面作單純的重大過(guò)失解釋?zhuān)桥c區(qū)分過(guò)失輕重的刑法理論相違背的，即不恰當(dāng)?shù)乜s小了犯罪圈。只有承認(rèn)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”存在一般過(guò)失和重大過(guò)失的兩種可能性，才能體現(xiàn)犯罪過(guò)失的程度劃分，即“一般過(guò)失+實(shí)害結(jié)果”的構(gòu)成模式也可以成立醫(yī)療事故罪。而“重大過(guò)失說(shuō)”則認(rèn)為，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作不同于一般過(guò)失的重大過(guò)失解釋?zhuān)攀菍?duì)刑法過(guò)失輕重區(qū)分理論的貫徹，認(rèn)為承認(rèn)一般過(guò)失對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定只會(huì)不當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大犯罪圈，只有“重大過(guò)失+實(shí)害結(jié)果”模式才能進(jìn)行醫(yī)療事故的入罪認(rèn)定。

筆者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作“重大過(guò)失”的限縮解釋?zhuān)粗鲝垺爸卮筮^(guò)失說(shuō)”。一方面，這有利于預(yù)防醫(yī)師自我防御性醫(yī)療行為的發(fā)生，以及從法律環(huán)境方面推動(dòng)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展[22]。另一方面，該解釋具有重要的司法實(shí)踐意義。其中最直接的作用就是將“過(guò)失說(shuō)”所認(rèn)可的“一般過(guò)失+實(shí)害結(jié)果”的構(gòu)成模式排除在醫(yī)療事故刑事處罰范圍以外?！斑^(guò)失說(shuō)”混淆了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”中關(guān)于“嚴(yán)重”這一標(biāo)準(zhǔn)所認(rèn)定的行為嚴(yán)重性和結(jié)果嚴(yán)重性。如果將一般過(guò)失也納入“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”所認(rèn)定的主觀條件，無(wú)疑會(huì)使對(duì)醫(yī)療事故罪的定罪處罰滑向結(jié)果導(dǎo)向主義。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)療事故的發(fā)生都與醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失存在一定關(guān)系，而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員僅存在輕微過(guò)失的情形，是否也可以以“一般過(guò)失+實(shí)害結(jié)果”的模式認(rèn)定其構(gòu)成醫(yī)療事故罪呢？為此，將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”限制在“重大過(guò)失”層面，實(shí)質(zhì)上有利于將司法工作人員的目光從實(shí)害結(jié)果轉(zhuǎn)向原因?qū)用娴恼J(rèn)定，從而避免司法實(shí)踐中以結(jié)果嚴(yán)重性倒推行為嚴(yán)重性、甚至行為人主觀嚴(yán)重性的做法。

3.“重大過(guò)失”限縮解釋結(jié)論的整體有效性。

有學(xué)者指出，擴(kuò)張解釋或限縮解釋都無(wú)法獨(dú)立運(yùn)行，擴(kuò)張或限縮結(jié)果的根據(jù)和理由，往往是歷史解釋、體系解釋和目的解釋等解釋方法綜合運(yùn)用的結(jié)果。[23]因此，在解釋方法層面，要注重“文體歷目”等解釋方法的交融與配合，發(fā)揮目的解釋“筋骨”的支撐作用，體系解釋“血液”的連接作用，以及文義解釋“皮膚”的保障和限制作用。而目的解釋和體系解釋的結(jié)果必須在文義解釋的包裹之下，不能超出文義的最大范疇，以此來(lái)保證解釋結(jié)論的合法性、合理性和合目的性。

（1）合目的性：目的解釋。

從醫(yī)療事故罪條款的規(guī)范目的來(lái)看，醫(yī)療事故罪保護(hù)的法益可以分為兩個(gè)層次：一是正常的醫(yī)療管理秩序；二是就診人的生命健康安全。然而，我國(guó)刑法將醫(yī)療事故罪規(guī)定在“妨害社會(huì)管理秩序”章節(jié)而非“侵犯公民人身權(quán)利、民主權(quán)利”章節(jié)，表明該罪保護(hù)的首要法益是正常的醫(yī)療管理秩序而非就診人的生命健康。由此可見(jiàn)，基于醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性和社會(huì)利益性質(zhì)，我國(guó)刑法是接受和容納醫(yī)療行為過(guò)程中伴隨的相關(guān)危險(xiǎn)的，也一定程度上容忍醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)缺陷而導(dǎo)致的醫(yī)療失誤，即并非出現(xiàn)了不符合患者期待的醫(yī)療結(jié)果就必須承擔(dān)刑事責(zé)任。對(duì)醫(yī)療事故罪主觀構(gòu)成要件作“重大過(guò)失”理解，一則從刑法上最低限度地保障了醫(yī)療管理秩序的正常運(yùn)行，二則承認(rèn)和允許了醫(yī)療行為的危險(xiǎn)性，且對(duì)行為人僅具有一般過(guò)失的醫(yī)療事故予以刑法上的容忍，符合醫(yī)療事故罪規(guī)范保護(hù)目的的主次順序選擇。

從刑法整體目的來(lái)看，其包括秩序防控和人權(quán)保障兩個(gè)價(jià)值目標(biāo)。對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作有利于被告人的“重大過(guò)失”理解，其本質(zhì)上傾向于刑法的人權(quán)保障價(jià)值。魏東教授指出，刑法解釋的核心、出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)均在于保障人權(quán)，維護(hù)社會(huì)秩序價(jià)值本身的終極目標(biāo)恰恰也在于保障人權(quán)。[24]尤其在目前“積極刑法觀”盛行的情況下，更應(yīng)保持刑法的理性態(tài)度和保守立場(chǎng)，則該限縮解釋立場(chǎng)符合了我國(guó)刑法對(duì)兩大價(jià)值目標(biāo)選擇中的人權(quán)保障傾向性，這也是風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下對(duì)刑法理性的堅(jiān)守。

（2）合理性：體系解釋。

車(chē)浩教授將體系解釋歸為兩種模式：以外部體系為基礎(chǔ)的定位型解釋和以?xún)?nèi)部體系為基礎(chǔ)的協(xié)調(diào)型解釋[25]。因而筆者也將從刑法的內(nèi)部體系以及其與其他部門(mén)法之間的外部體系兩個(gè)方面，來(lái)探尋“重大過(guò)失”解釋體系上的合理性。

刑法內(nèi)部體系方面，一是刑罰設(shè)置上，針對(duì)普通過(guò)失犯罪，一般只有出現(xiàn)重傷或死亡的實(shí)害結(jié)果才會(huì)受到刑法的不法評(píng)價(jià)。從結(jié)果層面來(lái)看，醫(yī)療事故罪與普通的過(guò)失犯罪并無(wú)較大差別。然而我國(guó)刑法對(duì)醫(yī)療事故罪“三年以下”的刑罰設(shè)置，其嚴(yán)厲程度卻遠(yuǎn)低于其他普通過(guò)失犯罪。由此可見(jiàn)，從原因?qū)用鎭?lái)說(shuō)，《刑法》對(duì)醫(yī)療事故罪的過(guò)失程度的要求是高于普通過(guò)失犯罪的。二是規(guī)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款的罪名在我國(guó)過(guò)失犯罪罪名中占據(jù)了重要地位，立法者針對(duì)這些罪名單獨(dú)使用“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”用語(yǔ)，并非僅基于危害結(jié)果為前提而設(shè)立的具體化考量，而是為了強(qiáng)調(diào)該“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款所涉主客觀方面的特殊性。對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款的“重大過(guò)失”解釋實(shí)質(zhì)上是基于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的體系地位，即從過(guò)失程度上將其與其他過(guò)失條款作一個(gè)鮮明區(qū)分。

刑法外部體系方面，在其定位類(lèi)型判斷上，應(yīng)強(qiáng)調(diào)刑法的最后手段性地位，以此來(lái)判斷該醫(yī)療問(wèn)題是否應(yīng)由刑法出面加以干涉[26]。從醫(yī)療事故規(guī)制角度來(lái)說(shuō)，《刑法》第三百三十五條與《民法典》第七編第六章的“醫(yī)療損害責(zé)任”密切相關(guān)。我國(guó)《民法典》對(duì)“醫(yī)療損害責(zé)任”章節(jié)的規(guī)定基本上沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條款，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任設(shè)置以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為主，而從其表現(xiàn)形式來(lái)說(shuō)與醫(yī)療事故罪的刑事過(guò)失具有相似和重合之處。對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”從“重大過(guò)失”角度的理解正是從刑法的輔助性和謙抑品格出發(fā)，將一般醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為相區(qū)分。對(duì)具有嚴(yán)重性的過(guò)錯(cuò)和危害結(jié)果的情形予以更為嚴(yán)厲的刑罰制裁。對(duì)“重大過(guò)失”作限縮解釋?zhuān)沟眯袨槿嗽谝话氵^(guò)失的情形下受到民事、行政甚至行業(yè)法規(guī)的調(diào)整和規(guī)制，只有行為人存在“重大過(guò)失”的醫(yī)療事故事件才會(huì)被納入刑法規(guī)制的范圍，這有利于減少刑法與其他規(guī)范之間不必要的重疊。

（3）合法性：文義解釋。

魏東教授針對(duì)刑法解釋結(jié)論提出了“整體有效性”的觀點(diǎn)，即由合法性、合理性及合目的性共同構(gòu)成的“三性統(tǒng)一體”有效性[27]。前述目的解釋和體系解釋已對(duì)“重大過(guò)失”解釋結(jié)論的合理性及合目的性作出了確證。然而，解釋結(jié)論的合法性既是結(jié)論有效性的起點(diǎn)亦是終點(diǎn)，經(jīng)過(guò)合理性及合目的性確證的結(jié)論需經(jīng)過(guò)合法性檢驗(yàn)才能具備整體有效性。

就合法性而言，文義解釋通過(guò)語(yǔ)義范圍對(duì)刑法解釋邊界作出嚴(yán)格限制，具有對(duì)合法性的確證功能。根據(jù)前文對(duì)“責(zé)任”的解釋?zhuān)柏?zé)任”具有應(yīng)承擔(dān)的過(guò)失的含義，則“不負(fù)責(zé)任”從文義上來(lái)說(shuō)即具備過(guò)失的性質(zhì)。從字面意思來(lái)看，“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”顯然不同于一般的“不負(fù)責(zé)任”，因而“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”屬于對(duì)“一般不負(fù)責(zé)任”程度上的加深。而“重大過(guò)失”又是相對(duì)于“一般過(guò)失”程度加深的概念，加之“不負(fù)責(zé)任”內(nèi)在具備的過(guò)失含義。因而將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”解釋為“重大過(guò)失”從文義邏輯層面是可行的。該解釋并未超出“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的用語(yǔ)邊界，具備合法性。

四、“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”之認(rèn)定的基本構(gòu)造

盡管對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作“重大過(guò)失”的限縮解釋是一種主觀層面的限縮，但就“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的判斷而言，本質(zhì)上是主觀認(rèn)識(shí)和客觀行為相結(jié)合的結(jié)果。因而在判斷過(guò)程中不能忽視在主觀“重大過(guò)失”心態(tài)支配下所實(shí)施的不法行為?！皣?yán)重不負(fù)責(zé)任”不僅包含醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生命健康的漠視心理，還包括了對(duì)醫(yī)者注意義務(wù)的嚴(yán)重違反。

（一）“新過(guò)失論”的引入

在過(guò)失理論的發(fā)展和嬗變過(guò)程中，相繼出現(xiàn)了“舊過(guò)失論”“新過(guò)失論”“新新過(guò)失論”等理論，也有學(xué)者主張將客觀歸責(zé)理論運(yùn)用到過(guò)失認(rèn)定中。其中，“新過(guò)失論”脫胎于工業(yè)革命后的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的理論，在限縮過(guò)失犯處罰范圍的刑事政策指引下產(chǎn)生，該理論以“行為無(wú)價(jià)值論”為基礎(chǔ)，主張?jiān)陬A(yù)見(jiàn)義務(wù)基礎(chǔ)上加入結(jié)果回避義務(wù)，即如果行為人履行了結(jié)果回避義務(wù)，則不應(yīng)認(rèn)定其承擔(dān)過(guò)失責(zé)任。同時(shí)，其還以被允許的危險(xiǎn)理論和信賴(lài)原則作為過(guò)失阻卻事由，從而實(shí)現(xiàn)過(guò)失犯刑事處罰范圍的限縮。

結(jié)合醫(yī)療行為的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)性，針對(duì)醫(yī)療“重大過(guò)失”的認(rèn)定，筆者主張引入“新過(guò)失論”的解釋資源，將結(jié)果回避義務(wù)作為過(guò)失認(rèn)定的核心，以“結(jié)果預(yù)見(jiàn)可能性+結(jié)果回避義務(wù)的履行”作為過(guò)失認(rèn)定的基本構(gòu)造，從而綜合確認(rèn)行為人是否構(gòu)成對(duì)注意義務(wù)的違反。同時(shí)，當(dāng)“被允許的危險(xiǎn)”存在或者符合信賴(lài)原則情況出現(xiàn)時(shí)，可以構(gòu)成對(duì)注意義務(wù)違反的阻卻，從而否定行為的過(guò)失性。

（二）“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”之認(rèn)定——以“福建李某某醫(yī)療事故案”為例

1.案情簡(jiǎn)介。

2011 年12 月28 日，產(chǎn)婦陳某入住長(zhǎng)樂(lè)市醫(yī)院婦科病房，由醫(yī)師吳某接診并進(jìn)行入院常規(guī)檢查。首診醫(yī)師吳某和二線醫(yī)師楊某組成經(jīng)治組，共同作為陳某的經(jīng)治醫(yī)師。12月29日，陳某的檢查報(bào)告結(jié)果（顯示情況異常）出來(lái)后，吳某因已輪休下班未能及時(shí)主動(dòng)跟蹤檢查結(jié)果，也未將陳某作為新入院患者向下一班醫(yī)師交接，且經(jīng)治組其他醫(yī)師也輪休，致使產(chǎn)婦陳某的檢查結(jié)果至分娩時(shí)無(wú)人查看。

12月31日，本案當(dāng)事人李某某值班。陳某入住當(dāng)天至12月31日期間，其先后兩次自行離院，12月31日14時(shí)，回到醫(yī)院待產(chǎn)，21時(shí)被送入產(chǎn)房分娩，其產(chǎn)后陰道出血不止。李某某接到助產(chǎn)士報(bào)告后趕到產(chǎn)房處理（第一次見(jiàn)到產(chǎn)婦），逐一排查出血原因并采取治療措施，因考慮到可能還有危險(xiǎn)，便通知二線值班醫(yī)師王某。王某發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陳某沒(méi)有分娩前的檢查報(bào)告，便從電腦中臨時(shí)調(diào)出發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果異常，便囑咐李某某繼續(xù)觀察，王某隨即離開(kāi)。23 時(shí)30 分，李某某觀察過(guò)程中判斷陳某系血性惡露，遂回到值班室書(shū)寫(xiě)病歷，在摘抄陳某之前病歷時(shí)，錯(cuò)誤地將修補(bǔ)術(shù)前看到的異常檢驗(yàn)結(jié)果摘錄為“大致正?！?，其書(shū)寫(xiě)完后回到產(chǎn)房繼續(xù)觀察。次日凌晨1 時(shí)，李某某在請(qǐng)示王某后對(duì)陳某進(jìn)行治療，治療后接到護(hù)士通知有其他患者需要處理，在確定陳某各項(xiàng)體征恢復(fù)正常狀態(tài)后就提出將其送回病房，并告知護(hù)士陳某系產(chǎn)后大出血病人、需要繼續(xù)一級(jí)護(hù)理。凌晨2時(shí)至3時(shí)，李某某接到護(hù)士報(bào)告，發(fā)現(xiàn)陳某有生命危險(xiǎn)，隨即通知王某及其他同事共同采取救治措施，對(duì)其抽血檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)抽不出血，而血庫(kù)也未進(jìn)行備血，4時(shí)30分，產(chǎn)婦陳某死亡。

2012 年5 月9 日，福州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)作出“一級(jí)甲等醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)果，認(rèn)為醫(yī)方對(duì)病情觀察不仔細(xì)，產(chǎn)后出血量估計(jì)不足，處理不到位，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。2017 年12 月4 日，福州市倉(cāng)山區(qū)人民法院作出一審判決，對(duì)李某某作出定罪免罰的判決（醫(yī)療事故罪）。李某某不服一審判決，提出上訴。2020 年6 月11 日，福州市中級(jí)人民法院經(jīng)審理作出終審判決，宣告李某某無(wú)罪。⑥

2.對(duì)行為人“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作否定性認(rèn)定之法理分析。

本案中，控辯雙方及兩級(jí)法院針對(duì)李某某是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪，尤其對(duì)李某某是否存在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”情形存在較大爭(zhēng)議。檢察機(jī)關(guān)認(rèn)為，李某某作為值班醫(yī)生違反診療規(guī)范，沒(méi)有主動(dòng)注意陳某病情，對(duì)病情失察，違背注意義務(wù)，構(gòu)成客觀不法層面的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任；陳某的異常檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果提示了其分娩的高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后大出血提示了其護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)，休克指數(shù)提示了其死亡的高風(fēng)險(xiǎn)，李某某具有發(fā)現(xiàn)這一系列高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的注意能力，構(gòu)成主觀層面的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。一審法院也就李某某是否構(gòu)成“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作出了肯定性認(rèn)定。李某某辯護(hù)人和二審法院則認(rèn)為，李某某對(duì)產(chǎn)婦陳某實(shí)施的診療行為符合診療常規(guī)，不存在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的情形。結(jié)合本案爭(zhēng)議，在前述“重大過(guò)失”解釋結(jié)論基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的內(nèi)在構(gòu)造可以被解釋為主觀具備相應(yīng)注意能力并在客觀上嚴(yán)重違反醫(yī)療注意義務(wù)。而本案中，李某某主觀層面不具備注意能力，客觀上也未達(dá)到嚴(yán)重違反醫(yī)療注意義務(wù)的程度，因而不能被認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，具體分析如下：

（1）主觀層面：不具備相應(yīng)注意能力。

醫(yī)療注意能力的具備是履行醫(yī)療注意義務(wù)的前提。注意能力也是判斷注意義務(wù)違反程度的基礎(chǔ)。注意能力包括結(jié)果預(yù)見(jiàn)能力和結(jié)果回避能力。關(guān)于注意能力的判斷基準(zhǔn)是以醫(yī)務(wù)人員個(gè)人能力為基礎(chǔ)還是以醫(yī)療業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，學(xué)界存在“客觀說(shuō)”“主觀說(shuō)”“折中說(shuō)”之爭(zhēng)。其中“客觀說(shuō)”以醫(yī)療業(yè)務(wù)為核心，主張以相同業(yè)務(wù)范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的一般注意能力為標(biāo)準(zhǔn)；[28]“主觀說(shuō)”則以醫(yī)務(wù)人員個(gè)人能力為核心，主張圍繞醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的能力水平具體問(wèn)題具體分析；[29]而“折中說(shuō)”以行業(yè)平均水準(zhǔn)為核心，注意能力視行為人個(gè)人注意能力超過(guò)還是未達(dá)到行業(yè)平均標(biāo)準(zhǔn)而定，以有利于行為人為原則，采用對(duì)行為人要求較低的注意能力標(biāo)準(zhǔn)[30]。筆者認(rèn)為，“客觀說(shuō)”具有普遍適用性和操作簡(jiǎn)便性，然而其難以克服疑難案件中判斷的片面性弊端。而“主觀說(shuō)”的“具體問(wèn)題具體分析”雖然一定程度上克服了客觀說(shuō)的弊端，但單獨(dú)使用“主觀說(shuō)”容易使司法實(shí)踐喪失判斷注意能力有無(wú)的基準(zhǔn)?！罢壑姓f(shuō)”同時(shí)考慮了主、客觀說(shuō)的弊端，但該“折中觀點(diǎn)”具有操作上的機(jī)械性，其僅能適用普通過(guò)失案件，且其單純以有利于行為人為判斷基準(zhǔn)，容易使注意能力的判斷喪失公平性。因此，筆者主張以“客觀說(shuō)”為基礎(chǔ)、以“主觀說(shuō)”為補(bǔ)充的折中觀點(diǎn)建立醫(yī)療注意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即采用具有相同業(yè)務(wù)、相同身份、相同地位等普遍性的理性人標(biāo)準(zhǔn)，一方面發(fā)揮“客觀說(shuō)”的基準(zhǔn)作用，另一方面發(fā)揮“主觀說(shuō)”對(duì)疑難、復(fù)雜、爭(zhēng)議案件的判斷作用。

本案中，對(duì)李某某注意能力的考察，檢察機(jī)關(guān)著重從“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”的結(jié)果預(yù)見(jiàn)能力判斷李某某具備注意能力，而未能考慮其結(jié)果回避能力。一方面，李某某作為一名醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)具備基本的結(jié)果預(yù)見(jiàn)能力，但其預(yù)見(jiàn)能力很大程度上受到醫(yī)療突發(fā)性的干擾。一是經(jīng)治醫(yī)師吳某工作未交接的干擾；二是陳某生命體征的變化難測(cè)。陳某雖然伴有產(chǎn)后大出血，但經(jīng)過(guò)李某某及其同事的初步救治和持續(xù)觀察后，其陰道已經(jīng)沒(méi)有異常出血、神志清楚、宮縮好，后續(xù)雖然有少量出血，但生命四大體征數(shù)值已經(jīng)在正常值范圍內(nèi)或趨于正常值。在陳某各項(xiàng)指標(biāo)顯示已無(wú)生命危險(xiǎn)情況下，李某某實(shí)難預(yù)見(jiàn)陳某回到病房后的死亡危險(xiǎn)。另一方面，李某某僅作為一名值班醫(yī)師，而非經(jīng)治醫(yī)師，其不具有獨(dú)立進(jìn)行結(jié)果回避的能力。首先，李某某僅為值班醫(yī)師，對(duì)患者陳某所處的了解程度遠(yuǎn)不如經(jīng)治醫(yī)師，而事發(fā)時(shí)經(jīng)治醫(yī)師不在場(chǎng)、未交接，更增添了李某某處理陳某突發(fā)狀況的棘手程度。其次，事發(fā)時(shí)李某某僅33歲，在醫(yī)療行業(yè)屬于年輕醫(yī)師，資歷和經(jīng)驗(yàn)都尚淺，李某某自己也在一審時(shí)當(dāng)庭辯稱(chēng)，其在面對(duì)突發(fā)事件時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足。從案件發(fā)展過(guò)程可以看出，李某某在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中都在不斷地向二級(jí)值班醫(yī)師王某進(jìn)行請(qǐng)示和報(bào)告，其自身的結(jié)果回避能力難以應(yīng)對(duì)類(lèi)似陳某所處情形的重大突發(fā)狀況。因此，從理性人標(biāo)準(zhǔn)分析李某某的注意能力，可以發(fā)現(xiàn)，李某某雖然具備一定的注意能力，但其結(jié)果預(yù)見(jiàn)能力受到較大客觀因素干擾，又不具有獨(dú)立的結(jié)果回避能力，即使是相同業(yè)務(wù)、相同地位、相同處境的值班醫(yī)生，其注意能力也很難說(shuō)比本案的李某某強(qiáng)。綜合分析得出，李某某主觀上不具備相應(yīng)的注意能力。

（2）客觀層面：并未嚴(yán)重違反注意義務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)來(lái)源包括兩方面，一是具有法律約束力的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和地方性法規(guī)；二是不具有法律約束力但被長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐驗(yàn)證為是正確的、約定俗成的操作習(xí)慣和慣例，即醫(yī)療常規(guī)[31]。關(guān)于注意義務(wù)來(lái)源，本案主要考察李某某是否違反原衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中有關(guān)查房等制度的規(guī)定。根據(jù)該規(guī)定，值班醫(yī)師的職責(zé)包括完成經(jīng)治醫(yī)師交辦的工作、做好病情記錄和醫(yī)療措施記錄、處理患者臨時(shí)情況和負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作等。李某某在每一次接到陳某突發(fā)情況的報(bào)告后都第一時(shí)間前往診治和處理，回到值班室也是認(rèn)真履行其記錄職責(zé)，其已經(jīng)履行作為值班醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)，并無(wú)主動(dòng)承擔(dān)經(jīng)治醫(yī)師查房、查看化驗(yàn)結(jié)果等職責(zé)的義務(wù)，并未違反作為值班醫(yī)師的任何注意義務(wù)。

關(guān)于注意義務(wù)違反程度是否達(dá)到“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的重大過(guò)失程度，有學(xué)者主張，在衡量違反注意義務(wù)嚴(yán)重性時(shí)，應(yīng)考慮所違反義務(wù)的常規(guī)性、常識(shí)性和常發(fā)性，如果具備以上“三?！?，則可認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的重大過(guò)失[32]。對(duì)此，筆者認(rèn)為，考慮到醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，實(shí)踐中的“三?！迸袛嗤艽蟪潭壬弦蕾?lài)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)，因此，筆者主張以“新過(guò)失論”的“結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)+結(jié)果回避義務(wù)”構(gòu)造為基礎(chǔ)，構(gòu)建“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要素的“高度的預(yù)見(jiàn)可能性+結(jié)果回避的容易性和有用性”的判斷結(jié)構(gòu)。如果將該判斷結(jié)構(gòu)映射到德國(guó)刑法中的“謹(jǐn)慎”理論之中，高度的預(yù)見(jiàn)可能性則強(qiáng)調(diào)行為人的“內(nèi)在謹(jǐn)慎”，而結(jié)果回避的容易性和有用性則強(qiáng)調(diào)行為人的“外在謹(jǐn)慎”[33]。

首先，就行為人內(nèi)在謹(jǐn)慎而言，“高度的預(yù)見(jiàn)可能性”是指基于行為人的注意能力能夠清楚意識(shí)到醫(yī)療行為所附帶的風(fēng)險(xiǎn)，包括既存的和未知的風(fēng)險(xiǎn)；本案中，李某某在自身注意能力欠缺情況下，既無(wú)法按照正常工作流程意識(shí)到化驗(yàn)報(bào)告異常的既存風(fēng)險(xiǎn)；也難以在患者生命體征平穩(wěn)情況下意識(shí)到其未知的死亡風(fēng)險(xiǎn)，在當(dāng)時(shí)情形下，李某某僅具備“低度”的預(yù)見(jiàn)可能性。其次，就行為人外在謹(jǐn)慎而言，“結(jié)果回避可能性”是指當(dāng)損害尚未發(fā)生或尚未完全造成嚴(yán)重后果時(shí)，通過(guò)采取必要措施將風(fēng)險(xiǎn)或損害程度降低在容許范圍內(nèi)。其中，結(jié)果回避的容易性注重事前的預(yù)防措施，而“結(jié)果回避的有用性”則注重事后的補(bǔ)救措施。本案中，一方面，雖然產(chǎn)婦陳某的入院檢查結(jié)果顯示有異常情況，但其產(chǎn)前并無(wú)出血傾向，則根據(jù)其產(chǎn)前檢查情況、化驗(yàn)結(jié)果并不能預(yù)判其存在產(chǎn)后大出血的可能性，也無(wú)從做好相關(guān)預(yù)防措施。因而從事前預(yù)防措施來(lái)講，本案的結(jié)果回避具有困難性。另一方面，產(chǎn)后出血作為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的高發(fā)因素之一，由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡結(jié)果非目前醫(yī)療技術(shù)所能完全避免。即使存在顯示異常的化驗(yàn)報(bào)告單，但陳某沒(méi)有重度子癇前期，且待產(chǎn)、分娩的過(guò)程中也未發(fā)現(xiàn)有其他剖宮產(chǎn)的指征，該化驗(yàn)單并不影響陳某的分娩方式。同時(shí)，陳某初次產(chǎn)后出血時(shí)，得到了李某某及其同事的及時(shí)和全力救治，其回病房后出現(xiàn)危急情況，李某某甚至及時(shí)通知三線醫(yī)師、內(nèi)科值班醫(yī)師等多名醫(yī)生前來(lái)實(shí)施搶救，但仍未避免死亡結(jié)果發(fā)生。本案中的陳某在被全力救治下仍走向死亡，即使采取剖宮產(chǎn)、血庫(kù)血量充足、經(jīng)治醫(yī)師在場(chǎng)等一系列回避措施，也只能較低程度提升產(chǎn)婦的存活概率，而難以在很大程度上有效避免結(jié)果發(fā)生，結(jié)果回避措施不具備有用性。

綜上所述，李某某已經(jīng)盡了最大注意義務(wù)，其既不具有“高度的預(yù)見(jiàn)可能性”，結(jié)果回避也存在困難性和不具備有用性，因而不符合“高度的預(yù)見(jiàn)可能性+結(jié)果回避的容易性和有用性”的判斷結(jié)構(gòu)。其雖然在診療過(guò)程中具有輕微疏忽，但并未達(dá)到“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要求的“重大過(guò)失”程度，加之其主觀上實(shí)質(zhì)并不具備相應(yīng)的注意能力，因而從主客一體的判斷構(gòu)造來(lái)說(shuō)，行為人李某某并不符合醫(yī)療事故罪“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的構(gòu)成要素，不能被認(rèn)定為構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

五、結(jié)語(yǔ)

“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一用語(yǔ)在刑法中多次出現(xiàn)，并作為認(rèn)定醫(yī)療事故罪的核心和關(guān)鍵要素，但其用語(yǔ)的模糊性和含義的多元性，要求結(jié)合實(shí)踐對(duì)其涉及的多重含義及性質(zhì)進(jìn)行合理解釋。就“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的地位和性質(zhì)而言，本文從“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”條款的體系統(tǒng)一性出發(fā)，對(duì)綜合說(shuō)觀點(diǎn)進(jìn)行了修正，確定了醫(yī)療事故罪中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的主客一體的綜合性質(zhì)。就“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”法律涵義的刑法選擇而言，基于平衡醫(yī)患關(guān)系的實(shí)踐需要、刑事政策的引導(dǎo)以及刑法基本原則的考量，本文對(duì)其采限縮解釋的立場(chǎng)。通過(guò)借鑒域外“重大過(guò)失理論”，確定了“重大過(guò)失”的限縮解釋結(jié)論；再綜合運(yùn)用多種解釋方法，從合法性、合理性、合目的性三個(gè)方面對(duì)該解釋結(jié)論的整體有效性進(jìn)行了確證。最后，帶著“重大過(guò)失”的解釋結(jié)論，回歸到對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要素的認(rèn)定之中，結(jié)合實(shí)踐中的“福建李某某醫(yī)療事故案”，分別從主觀注意能力和客觀注意義務(wù)兩個(gè)層面構(gòu)建了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定結(jié)構(gòu)，從而為醫(yī)療事故罪“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”構(gòu)成要件要素的認(rèn)定提出一些對(duì)策和建議。

注釋

①《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號(hào)）第五十六條第二款：具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”：（一）擅離職守的；（二）無(wú)正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展試驗(yàn)性醫(yī)療的；（四）嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；（七）其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。

②參見(jiàn)（2018）鄂03 刑終71 號(hào)、（2021）遼1481 刑初354號(hào)、（2020）川0623 刑初26 號(hào)、（2017）浙0102 刑初428 號(hào)、（2016）皖0402 刑初122 號(hào)、（2014）花刑初字第00306 號(hào)、（2014）望刑初字第41 號(hào)、（2014）陵刑初字第101 號(hào)、（2013）白洮刑重審初字第5號(hào)、（2020）云2626刑初244號(hào)《刑事判決書(shū)》。

③《中華人民共和國(guó)刑法》第三百零四條：“郵政工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，故意延誤投遞郵件，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失的，處二年以下有期徒刑或者拘役。”

④《中華人民共和國(guó)刑法草案（修正稿）》第一百五十五條：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度，因而發(fā)生重大事故，致人重傷、死亡的，或者明知對(duì)于病人不給治療就會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)結(jié)果，沒(méi)有正當(dāng)理由而拒絕治療，致人死亡的，處五年以下有期徒刑或者拘役?！?/p>

⑤⑥福建李某某醫(yī)療事故案：案件詳情參見(jiàn)福建省福州市中級(jí)人民法院（2017）閩01刑終1458號(hào)刑事判決書(shū)。