床旁心臟超聲對(duì)急性心力衰竭的診斷效能

姜丹

床旁心臟超聲對(duì)急性心力衰竭的診斷效能

姜丹

臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，浙江溫嶺 317500

探討床旁超聲對(duì)疑似急性心力衰竭患者的診斷效能。選取2020年5月至2022年4月于臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的疑似急性心力衰竭的67例患者為研究對(duì)象，分別由兩組醫(yī)生采用常規(guī)診斷和超聲診斷對(duì)入選患者進(jìn)行獨(dú)立診斷。評(píng)價(jià)兩種不同診斷方法的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)和診斷用時(shí)。將急性心力衰竭患者依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，比較不同心功能等級(jí)患者的左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）、左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）與舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值（E/A）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心電圖指標(biāo)的差異及相關(guān)性。床旁心臟超聲診斷急性心力衰竭的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率和約登指數(shù)分別為96.67%、85.71%、98.31%、75.00%、95.52%、0.82，且診斷用時(shí)顯著短于常規(guī)診斷（<0.05）。不同NYHA心功能分級(jí)患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A、NT-proBNP、心率、QT間期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。相關(guān)性分析顯示，LAD與NT-proBNP、心率、QT間期均呈正相關(guān)（<0.05）。床旁心臟超聲檢查可準(zhǔn)確診斷急性心力衰竭患者，且用時(shí)較短。

床旁心臟超聲；急性心力衰竭；診斷效能

急性心力衰竭患者病情危重，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等，可導(dǎo)致左室舒張功能障礙、組織器官灌注不足、肺淤血和（或）體循環(huán)淤血、急性失代償性心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重后果，死亡率較高[1-2]。如何快速有效地診斷該疾病進(jìn)而采取強(qiáng)有力的治療措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，床旁心臟超聲在臨床診斷中的應(yīng)用越來越普遍。臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為基層醫(yī)院，診治手段有限，目前急診已廣泛開展床旁超聲快速評(píng)估，用以幫助快速診斷急性心力衰竭患者，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月至2022年4月于臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的疑似急性心力衰竭的67例患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺循環(huán)淤血：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯粉紅色泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，P2亢進(jìn)，S3和（或）S4奔馬律。②體循環(huán)淤血：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。③呼吸衰竭：動(dòng)脈血氧分壓降低，同時(shí)伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓的增高。④組織器官低灌注：低血壓，四肢皮膚濕冷，有少尿、意識(shí)模糊、頭暈癥狀。⑤心源性休克：在無低血容量時(shí)，收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動(dòng)脈壓<65mmHg持續(xù)≥30min，或需血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg。心臟指數(shù)顯著降低，肺淤血或左室充盈壓升高也為組織器官低灌注表現(xiàn)。具有上述任意一項(xiàng)臨床表現(xiàn)則診斷為疑似急性心力衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述疑似急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)；②年齡14～100歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大量皮下氣腫、皮膚嚴(yán)重破損、胸部大面積創(chuàng)傷、耦合劑過敏等因素?zé)o法行床旁超聲檢查；②診斷已經(jīng)完全明確；③患者放棄治療或不配合治療等。本研究經(jīng)臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過（倫理審批號(hào)：臺(tái)中西醫(yī)院倫審2022論第10號(hào)），所有患者均知情同意并簽字。

1.2 方法

分別由兩組醫(yī)生采用常規(guī)診斷和超聲診斷對(duì)入選患者進(jìn)行診斷。常規(guī)診斷采用急診現(xiàn)有的常規(guī)措施，根據(jù)現(xiàn)病史、既往史、癥狀體征、急診血常規(guī)、急診生化、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心電圖、胸部X線片等檢查，初步診斷患者。超聲診斷由已取得重癥超聲專項(xiàng)培訓(xùn)合格證書的急診科醫(yī)生完成，采用GE LOGIQ E便攜式超聲診斷儀（美國(guó)通用電器公司）給予床旁心臟超聲快速檢查，并結(jié)合患者現(xiàn)病史、既往史、癥狀體征進(jìn)行診斷。指導(dǎo)患者選擇左側(cè)臥位后，將心臟探頭置于患者的心尖搏動(dòng)處，顯示心臟各個(gè)主要切面，對(duì)患者的瓣膜結(jié)構(gòu)及心臟搏動(dòng)等情況進(jìn)行觀察，記錄各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）、左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）及二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）與舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值（E/A）]，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值，判斷患者是否急性心力衰竭。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病，記錄兩組醫(yī)生的初步診斷結(jié)果及診斷用時(shí)（從患者入搶救室至得出診斷結(jié)果）。隨訪患者3d，將結(jié)合胸部CT、心臟造影、臨床療效觀察等獲得的最終臨床診斷作為該患者的正確診斷結(jié)果。評(píng)價(jià)兩種診斷方法的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)和診斷用時(shí)。將急性心力衰竭患者依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，比較不同心功能等級(jí)患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A和同步的NT-proBNP、心電圖指標(biāo)的差異及相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

納入的67例患者，最終確診心力衰竭患者60例，其中男34例，女26例，平均年齡（66.98±12.48）歲；基礎(chǔ)疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病25例（41.67%），高血壓24例（40.00%），糖尿病14例（23.33%），腦卒中12例（20.00%），慢性阻塞性肺疾病20例（33.33%），其他疾病13例（21.67%），部分患者合并多種基礎(chǔ)疾病。

2.2 不同方法診斷急性心力衰竭的診斷效能

超聲診斷急性心力衰竭患者59例，常規(guī)診斷急性心力衰竭患者61例，不同方法對(duì)急性心力衰竭診斷的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率和約登指數(shù)見表1。常規(guī)診斷的用時(shí)顯著長(zhǎng)于超聲診斷（=9.824，<0.001）。

2.3 不同NYHA心功能分級(jí)患者的超聲指標(biāo)、NT-proBNP、心電圖指標(biāo)比較

將確診的60例急性心力衰竭患者依據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，不同NYHA心功能分級(jí)患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A、NT-proBNP、心率、QT間期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表2。

2.4 超聲指標(biāo)與NT-proBNP、心電圖指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，LAD與NT-proBNP、心率、QT間期均呈正相關(guān)（<0.05），見表3。

3 討論

臨床診斷急性心力衰竭常需根據(jù)患者的基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）及各種輔助檢查作出綜合分析。影響急性心力衰竭診斷的干擾因素較多，診斷時(shí)間緊迫，檢查手段有限。心臟超聲可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能，甄別各個(gè)腔室的收縮功能和舒張功能是否異常，有效進(jìn)行心腔、心包、心室壁、心瓣膜及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，床旁心臟超聲檢查診斷急性心力衰竭的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率和約登指數(shù)分別為96.67%、85.71%、98.31%、75.00%、95.52%、0.82，其中特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)均高于常規(guī)診斷，且診斷用時(shí)明顯縮短。

心臟超聲通過顯示心臟各個(gè)主要切面，展現(xiàn)心力衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜功能、血流動(dòng)力學(xué)等信息，對(duì)各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)定量測(cè)量，對(duì)心臟的舒張和收縮情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，也可應(yīng)用于評(píng)估患者的液體反應(yīng)性、心室收縮功能、肺栓塞、急性冠脈綜合征、瓣膜病變、心包積液等，既能發(fā)現(xiàn)急性心臟事件，也能診斷慢性心臟疾病，為后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)診治提供重要信息[6-8]。床旁超聲檢查無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，圖像直觀，可實(shí)時(shí)評(píng)估，突顯技術(shù)先進(jìn)性。最新的《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南（2022）》[9]明確指出，首發(fā)急性心力衰竭和心臟功能不明患者應(yīng)早期行心臟超聲檢查，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定特別是心源性休克或懷疑有致命性心臟結(jié)構(gòu)和功能異?；颊邞?yīng)緊急行床旁心臟超聲檢查[10-11]。

表1 不同方法診斷急性心力衰竭的診斷效能

表2 不同NYHA心功能分級(jí)患者的超聲指標(biāo)、NT-proBNP、心電圖指標(biāo)比較（）

表3 超聲指標(biāo)與NT-proBNP、心率、QT間期的相關(guān)性

心力衰竭患者因大量心肌細(xì)胞壞死、凋亡，心肌細(xì)胞連接及興奮傳導(dǎo)電荷減少，出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙、心電異?；顒?dòng)；心室舒張功能受限，心室舒張期充盈受損，舒張末期壓力升高，出現(xiàn)左室后壁、室間隔增厚，通過超聲檢查可直觀地發(fā)現(xiàn)異常征象[12-13]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心臟受到牽拉和壓力變化時(shí)由心室壁分泌，具有利尿和舒張血管的作用，可減輕心臟負(fù)荷。NT-proBNP為BNP前體降解后的代謝產(chǎn)物，間接反映血液中BNP的濃度，半衰期較長(zhǎng)，隨著心力衰竭程度的加重而增加，測(cè)定患者血漿NT-proBNP水平是監(jiān)測(cè)心力衰竭程度的有效手段之一[14]。研究發(fā)現(xiàn)，心電圖的QRS時(shí)限及QT間期、心力衰竭超聲指數(shù)評(píng)分在收縮性心力衰竭患者中較高，并與心力衰竭嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同NYHA心功能分級(jí)患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A、心率、QT間期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著心力衰竭程度的加重，患者的LVEDD逐漸增寬，LVEF逐漸下降、IVST逐漸增厚、LAD逐漸增寬、E/A逐漸下降，NT-proBNP逐漸升高、心率逐漸加快，QT間期也逐漸增寬，提示心臟超聲、NT-proBNP、心電圖均可作為評(píng)價(jià)心力衰竭嚴(yán)重程度的依據(jù)。相關(guān)性分析顯示，LAD與NT-proBNP、心率、QT間期均呈正相關(guān)。臨床上可將心臟超聲、NT-proBNP、心電圖綜合運(yùn)用于急性心力衰竭的診斷。

綜上，床旁心臟超聲檢查可快速診斷急性心力衰竭，且能直觀評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。臨床運(yùn)用心臟超聲結(jié)合常規(guī)檢查手段可進(jìn)一步提高急性心力衰竭的診斷效率，值得臨床推廣使用。

[1] 李捷, 郭冠軍, 楊益寧, 等. 三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖對(duì)老年心力衰竭患者左心室舒張功能的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2021, 23(11): 1673–1676.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)急救與復(fù)蘇分會(huì). 中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(12): 1347–1357.

[3] PRICE S, PLATZ E, CULLEN L, et al. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure[J]. Nat Rev Cardiol, 2017, 14(7): 427–440.

[4] JOHANNESSEN ?, MYHRE P L, OMLAND T. Assessing congestion in acute heart failure using cardiac and lung ultrasound - A review[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2021, 19(2): 165–176.

[5] ILIE?IU A M, HODOROGEA A S, BALAHURA A M, et al. Non-invasive assessment of congestion by cardiovascular and pulmonary ultrasound and biomarkers in heart failure[J]. Diagnostics (Basel), 2022, 12(4): 962.

[6] 曾潔瓊, 孫英麗. 心臟超聲在慢性心衰患者診斷及心臟功能評(píng)價(jià)中的臨床分析[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用, 2020, 4(13): 193–195.

[7] 趙超占, 吳建軍, 曾輝, 等. 心臟超聲在慢性心衰患者診斷及心臟功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2018, 3(2): 128–129.

[8] 江璐璐, 蔣新鳳, 劉瑤. 慢性心衰患者心臟超聲診斷參數(shù)價(jià)值分析[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用, 2019, 3(10): 232–233.

[9] 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì), 等. 急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2022, 42(8): 648–670.

[10] VIA G, HUSSAIN A, WELLS M, et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2014, 27(7): 683.

[11] NESKOVIC A N, HAGENDORFF A, LANCELLOTTI P, et al. Emergency echocardiography: The European Association of Cardiovascular Imaging recommendations[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013, 14(1): 1–11.

[12] 陳煒, 龐慶豐, 談晨. 血清NT-proBNP、sST2及心電指標(biāo)在老年心力衰竭患者中的變化及其意義[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 21(5): 414–416.

[13] 孫虹, 陳創(chuàng)華, 包凌云, 等. 超聲心動(dòng)圖評(píng)估高血壓及慢性心力衰竭患者右心房結(jié)構(gòu)和功能的變化[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2019, 21(11): 1171–1173.

[14] 馬錦洪, 姜慶波. NT-proBNP在心力衰竭診斷中的價(jià)值[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 32(20): 2355–2356.

[15] 曾帆, 廖海濤, 姜?dú)g. 心力衰竭患者心電異常活動(dòng)程度及超聲參數(shù)與病情程度關(guān)聯(lián)性及預(yù)后預(yù)測(cè)效能探究[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2022, 35(16): 2807–2809.

Diagnostic efficacy of bedside echocardiography in acute heart failure

Department of Emergency, Taizhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Wenling 317500, Zhejiang, China

To investigate the diagnostic efficacy of bedside ultrasound in patients with suspected acute heart failure.A total of 67 patients with suspected acute heart failure who were treated in Taizhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from May 2020 to April 2022 were selected as the research objects. The enrolled patients were independently diagnosed by the two groups of doctors using routine diagnosis and ultrasound diagnosis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Youden index and diagnostic time of the two different diagnostic methods were evaluated. Patients with acute heart failure were classified according to New York Heart Association ( NYHA ) cardiac function classification. The difference and correlation of left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF), interventricular septum thickness (IVST), left atrial diameter (LAD), the ratio of early diastolic maximum blood flow velocity (E peak) to late diastolic maximum blood flow velocity (A peak) (E/A), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and electrocardiogram indexes in patients with different cardiac function grades were compared.The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, diagnostic accuracy and Youden index of bedside echocardiography in the diagnosis of acute heart failure were 96.67%, 85.71%, 98.31%, 75.00%, 95.52% and 0.82, respectively, and the diagnostic time was significantly shorter than that of conventional diagnosis (<0.05). There were statistically significant differences in LVEDD, LVEF, IVST, LAD, E/A, NT-proBNP, heart rate and QT interval among patients with different NYHA cardiac function classification (<0.05). Correlation analysis showed that LAD was positively correlated with NT-proBNP, heart rate and QT interval (<0.05).Bedside echocardiography can accurately diagnose patients with acute heart failure, and the time is short.

Bedside echocardiography; Acute heart failure; Diagnostic efficiency

R459.7

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.013

溫嶺市科技局社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目（2019S0180028）

姜丹，電子信箱：jiang011708@126.com

（2022–09–04）

（2023–08–08）