頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)后軸性癥狀的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防治療的研究進(jìn)展

鄭丹揚(yáng)，陳盼，羅敏捷，徐衛(wèi)星，丁偉國，許新偉

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)后軸性癥狀的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防治療的研究進(jìn)展

鄭丹揚(yáng)1，陳盼1，羅敏捷1，徐衛(wèi)星2，丁偉國2，許新偉2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院骨傷科（脊柱外科），浙江杭州 310012

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前多節(jié)段脊髓型頸椎病、多節(jié)段頸椎椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等疾病較為常用且成熟的手術(shù)方式，但因其術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的概率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低手術(shù)滿意度。研究認(rèn)為，導(dǎo)致脊髓型頸椎病頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)后軸性癥狀的因素主要包括患者術(shù)前基礎(chǔ)情況及病情、術(shù)中手術(shù)操作損傷及術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉等。本文對頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)后軸性癥狀的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為該疾病的臨床診療提供理論依據(jù)。

軸性癥狀；頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)；危險(xiǎn)因素；預(yù)防治療

隨著社會(huì)生活方式的改變，日常生活中人們伏案的時(shí)間明顯增多，從而導(dǎo)致頸椎相關(guān)疾病的發(fā)病率顯著上升。因頸椎結(jié)構(gòu)退變壓迫脊髓而導(dǎo)致的頸椎疾病占較大比例，包括脊髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等。頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前較為常用且成熟的手術(shù)方式。其手術(shù)入路選擇包括頸椎前路，頸椎后路及頸椎前路聯(lián)合后路3大類。頸椎前路的血管、神經(jīng)解剖復(fù)雜，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，較具挑戰(zhàn)性[1]。頸椎后路手術(shù)是解剖較為簡單且經(jīng)典的手術(shù)方式，手術(shù)范圍未涉及頸椎前中柱，能更好地維持患者術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，對患者早期的功能康復(fù)具有較大幫助，故目前臨床多采取該種手術(shù)方式。研究表明，大多數(shù)患者在接受手術(shù)治療后，其壓迫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但也會(huì)出現(xiàn)硬脊膜破裂、硬膜外血腫、感染、軸性癥狀（axial symptom，AS）等并發(fā)癥；其中以AS最常見，主要表現(xiàn)為頸、肩、背的僵硬，疼痛，活動(dòng)受限等，恢復(fù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低手術(shù)滿意度[2]。最近10年來頸椎椎管成形術(shù)有了巨大的發(fā)展，各種保留后方肌肉–韌帶復(fù)合體或強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)內(nèi)固定的手術(shù)方式層出不窮，但術(shù)后AS的預(yù)防及治療卻進(jìn)展緩慢。本文對頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)（以下簡稱頸椎后路手術(shù)）后AS的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為該疾病的臨床診療提供理論依據(jù)。

1 AS的概述

AS又稱軸性疼痛、軸性頸痛，其發(fā)生率為5.2%～80.0%[3]。AS是指患者經(jīng)手術(shù)治療后脊髓神經(jīng)癥狀得以明顯改善，但術(shù)后出現(xiàn)頸部及肩背部疼痛、頸椎僵硬、肌肉酸脹及沉重感等癥狀，其發(fā)生范圍廣泛，可從頭枕向后延至棘突兩側(cè)、肩胛區(qū)等，可與脊神經(jīng)分布區(qū)域相關(guān)聯(lián)，呈節(jié)段性分布。

目前，臨床上對AS的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同Takeuchi等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部無觸痛；②細(xì)微運(yùn)動(dòng)或碰撞引起疼痛；③受寒濕疼痛加重，溫煦作用下疼痛減輕；④制動(dòng)靜養(yǎng)及平躺疼痛減輕。符合其中3條及以上即可確診AS。

臨床上對AS的嚴(yán)重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一規(guī)范。Duetzmann等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大部分研究僅把疼痛作為衡量AS嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，而忽略對肌肉僵硬、緊張、酸脹、活動(dòng)受限等癥狀的評估，僅對患者的疼痛進(jìn)行評估并不能完全反映AS的嚴(yán)重程度。Tsuji評分系統(tǒng)則對患者的頸部疼痛、頸部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬4個(gè)方面進(jìn)行分級評估。Hosono等[6]根據(jù)AS對患者日常生活的影響，將其分為輕、中、重3個(gè)等級，等級為中度和重度者統(tǒng)稱為AS，這一分類較僅針對癥狀進(jìn)行評估更為準(zhǔn)確。此外，Kimura等[7]通過健康調(diào)查量表36和歐洲五維生存質(zhì)量量表評分研究發(fā)現(xiàn)，AS對患者生活質(zhì)量的影響較為顯著，可降低患者對治療的滿意度。因此，應(yīng)采取多樣的評分量表對AS的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，綜合評價(jià)患者的癥狀、生活質(zhì)量及治療滿意度，才能更客觀地反映患者AS的輕重程度。

另外，人們對AS術(shù)后發(fā)生的時(shí)間也存在不同觀點(diǎn)。通常認(rèn)為AS一般發(fā)生在術(shù)后早期，經(jīng)過一段時(shí)間后可自行恢復(fù)，但仍有部分患者癥狀長期存在。蔣繼樂等[8]研究認(rèn)為，AS應(yīng)按早期和晚期進(jìn)行劃分，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生、持續(xù)超過1周的中度或嚴(yán)重軸性疼痛被認(rèn)為是早期AS，術(shù)后發(fā)生持續(xù)1個(gè)月及以上的中度或嚴(yán)重軸性疼痛被認(rèn)為是晚期AS。二者的發(fā)生機(jī)制及產(chǎn)生原因并不完全相同，早期AS多因肌肉軟組織在手術(shù)過程中受到損傷所致，晚期AS則可能與頸椎的矢狀面失去平衡有關(guān)。

2 危險(xiǎn)因素及其預(yù)防治療措施

2.1 術(shù)前相關(guān)因素

AS的術(shù)前相關(guān)因素主要包括患者的年齡、性別、吸煙情況及術(shù)前基本病情等。

年齡、性別、吸煙情況等因素均被認(rèn)為是導(dǎo)致AS的危險(xiǎn)因素，但說法不一。年齡與AS發(fā)生的相關(guān)性目前并無定論。Yoshida等[9]研究認(rèn)為，70歲以上的高齡患者更易發(fā)生術(shù)后AS；Kato等[2]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，AS發(fā)生的概率反而降低；也有學(xué)者研究認(rèn)為，AS與年齡并無相關(guān)性[10]。人們對性別是否為AS的危險(xiǎn)因素存在爭議。Fujibayashi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后男性患者發(fā)生AS的概率較女性低，推測可能是男性患者的頸部肌肉力量較強(qiáng)。肌力大小和AS的發(fā)生相關(guān)，肌肉的強(qiáng)弱對肌力的大小有顯著影響。對于吸煙情況，Wang等[12]研究表明吸煙是出現(xiàn)術(shù)后AS的危險(xiǎn)因素之一，吸煙與AS顯著相關(guān)。

患者的術(shù)前頸肩部疼痛、僵硬及活動(dòng)受限等是AS的另一危險(xiǎn)因素。Yoshida等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前出現(xiàn)疼痛、僵硬癥狀者較術(shù)前無癥狀者，癥狀更易殘留或加重。一項(xiàng)隨訪長達(dá)10年的臨床研究認(rèn)為，后縱韌帶骨化患者術(shù)后頸椎的活動(dòng)度更小，與單純頸椎病患者相比，其術(shù)后AS的發(fā)生率更高[13]。周非非等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前手術(shù)節(jié)段后突患者術(shù)后出現(xiàn)AS的概率更大，這可能與術(shù)前代償平衡被破壞、頸部運(yùn)動(dòng)與力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變有關(guān)。表明在手術(shù)前已出現(xiàn)AS相應(yīng)癥狀的患者更有可能在術(shù)后出現(xiàn)AS，且病情更易加重。

2.2 術(shù)中操作因素

頸椎的形態(tài)學(xué)特征是頸椎矢狀位生理性前凸，以保持頸椎的穩(wěn)定性與靈活性。在頸椎后路減壓手術(shù)中，需要將雙側(cè)椎旁肌剝離，且不可避免地切除部分棘突及部分韌帶，這些操作均可影響頸椎的生理曲度、穩(wěn)定性及術(shù)后活動(dòng)度[15]。傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)張術(shù)需掀起一側(cè)椎板，在對側(cè)的小關(guān)節(jié)囊上用縫線吊起椎板。在這一操作過程中，一方面，后方韌帶復(fù)合體在行椎管成形時(shí)遭到破壞，導(dǎo)致脊柱的后柱結(jié)構(gòu)喪失大部分分擔(dān)及傳遞載荷的能力，使得頸椎矢狀面失衡；另一方面，縫合的懸吊線會(huì)限制關(guān)節(jié)囊部分伸縮活動(dòng)，使得頸椎在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頸部不適，導(dǎo)致頸部活動(dòng)度下降，還有可能損傷頸神經(jīng)后支，并有誘發(fā)甚至加重小關(guān)節(jié)囊周圍無菌性炎癥的可能，從而導(dǎo)致頸部的疼痛、僵硬、痙攣和活動(dòng)受限等癥狀的出現(xiàn)[16]。

2.3 術(shù)后功能鍛煉

對頸椎后路手術(shù)患者，術(shù)后早期一般會(huì)要求其佩戴頸托，以確保術(shù)后頸椎早期的穩(wěn)定性，但不建議患者術(shù)后長期佩戴頸托。佩戴頸托的時(shí)間過長，可導(dǎo)致頸后肌群粘連、萎縮，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌筋膜等軟組織的無菌性炎癥而加重頸部疼痛；另外，雖然佩戴頸托可強(qiáng)化術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，但其通過限制頸椎的活動(dòng)度而獲得穩(wěn)定性，長時(shí)間限制頸椎的活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者無法進(jìn)行早期功能鍛煉，從而引起頸后肌群萎縮、粘連，甚至導(dǎo)致頸部出現(xiàn)僵硬感[17]。另有研究認(rèn)為，術(shù)后活動(dòng)度的損失程度與AS并無明顯相關(guān)性[18]。但最近研究發(fā)現(xiàn)，佩戴頸托的時(shí)間越長，頸椎的活動(dòng)度下降越明顯，頸后部肌肉萎縮更嚴(yán)重，發(fā)生AS的可能性也越大[19]。術(shù)后早期指導(dǎo)患者開始正確的功能鍛煉、適當(dāng)減少頸托的佩戴時(shí)間是有效降低術(shù)后AS發(fā)生率的重要手段之一[20]。

2.4 手術(shù)方式

研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路手術(shù)后AS的總體發(fā)生率為28%，常規(guī)后路開孔椎管擴(kuò)張術(shù)后AS的發(fā)生率為76%，而采用C3椎板切除術(shù)和保留C7棘突改良椎板成形術(shù)后AS的發(fā)生率為9%，提示手術(shù)方式的不同對術(shù)后AS的發(fā)生率具有較大影響[21]。在手術(shù)過程中，通過控制椎間隙撐開高度可避免AS的發(fā)生，撐開高度控制在2～4mm為最優(yōu)解[22]。以3mm作為撐開幅度標(biāo)準(zhǔn)線時(shí)，<3mm的撐開高度能較好地維持其生理曲度，從而降低AS的發(fā)生[23]。

近年來，為降低AS的發(fā)生率，手術(shù)方式也在不斷改良。Hosono等[24]研究發(fā)現(xiàn)，保留C7棘突的患者術(shù)后AS的發(fā)生率比常規(guī)手術(shù)方案低。Qi等[25]研究指出，術(shù)中減少對肌肉、韌帶的剝離，盡可能保留或重建后方韌帶復(fù)合體及頸后肌群對預(yù)防術(shù)后AS非常重要。部分學(xué)者提出小侵襲手術(shù)方案。Shiraishi等[26]提出跳躍性椎板切除術(shù)，Tsuji等[27]設(shè)計(jì)選擇性椎管擴(kuò)大成形術(shù)，Otani等[28]發(fā)明節(jié)段性部分椎板切除術(shù)。這些改良手術(shù)方式都能在充分減壓的基礎(chǔ)上，最大限度減輕頸椎后路手術(shù)對患者頸后肌群的損傷，從而有效降低術(shù)后AS的發(fā)生率。

綜上，手術(shù)方式對術(shù)后AS的發(fā)生率具有較大影響。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，改良術(shù)式能有效降低術(shù)后AS的發(fā)生率。選擇合適的手術(shù)方式可預(yù)防術(shù)后AS的發(fā)生。

2.5 治療措施

神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺等可改善AS患者的術(shù)后殘余疼痛及酸麻癥狀[29]。加巴噴丁膠囊、塞來昔布膠囊等非甾體類抗炎藥則具有較好的鎮(zhèn)痛作用[30]。頸橫突封閉注射治療對消除其周圍軟組織的無菌性炎癥、減輕神經(jīng)根充血水腫、解除痙攣、減輕疼痛等有較好的臨床作用[31]。

中醫(yī)將AS歸于“痹證”“痿證”范疇。采用中藥外敷內(nèi)服、中藥熏蒸、針灸推拿等治療AS臨床療效顯著，具有安全、環(huán)保、便捷等特點(diǎn)，但其耗時(shí)長、個(gè)體差異較大。

3 小結(jié)與展望

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前臨床上常用且較為成熟的手術(shù)方式，但因其術(shù)后AS的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及其對手術(shù)治療效果的滿意度。雖然頸椎后路手術(shù)后AS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但相信隨著廣大學(xué)者對其研究的不斷深入，其作用機(jī)制將逐漸清晰，從而制定更有效的治療方案，減輕患者痛苦，提高患者滿意度。

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（2022–11–01）

（2023–08–17）

R681

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.033

浙江省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（ZC11903）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2020ZB044）；浙江省基礎(chǔ)公益研究計(jì)劃項(xiàng)目（LGF20H060005）

徐衛(wèi)星，電子信箱：xwxspine@163.com