基于中醫(yī)整脊理論探討青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥治則治法※

殷 京,趙寶力,王紅東,于長歲,白 罡,劉立永,池春麗,張新岳

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 100073)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)指青少年脊柱單個或多節(jié)段在冠狀面或矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎,但無先天脊柱異常及并發(fā)癥的一種疾病[1]。該病屬于青少年臨床脊柱畸形較常見的原因,發(fā)病率為1%～4%,僅約10%的患兒需行外科手術(shù)矯正治療[2]。該病臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不平衡、肋骨和肩胛骨突出、胸壁畸形和腰部不對稱等[3];治法分為有創(chuàng)手術(shù)和無創(chuàng)保守治療,前者通常使用前路、后路或前后路聯(lián)合等手術(shù)方式,在保留脊柱椎體運(yùn)動節(jié)段的前提下矯正側(cè)彎的脊柱節(jié)段畸形[4];保守治療通過石膏、支具外固定或中醫(yī)手法、牽引、功能鍛煉等方法阻止脊柱畸形進(jìn)展,并糾正脊柱側(cè)彎程度,避免后期手術(shù)治療。當(dāng)前多數(shù)AIS患兒未達(dá)到手術(shù)矯正標(biāo)準(zhǔn),脊柱側(cè)彎程度較輕者只能通過觀察癥狀是否加重,或佩戴較為沉重的支具進(jìn)行矯正。青少年時期佩戴沉重支具易造成患兒腰背部肌肉失用性萎縮,并對其易敏感的心理產(chǎn)生一定影響[5]。

《醫(yī)宗金鑒·幼兒雜病心法要訣》言:“龜背者,因嬰兒坐早,被客風(fēng)吹入脊膂,遂致傴僂曲折,背高如龜,往往為終身痼疾?！盇IS屬中醫(yī)“小兒龜背病”范疇,病機(jī)在于患兒先天稟賦不足,肝腎虧虛,則骨失充盈,筋失濡養(yǎng),筋骨柔弱,后天失調(diào),風(fēng)、寒、濕邪侵入脊椎骨隙、筋膜,凝滯氣血,使其肌肉拘攣,發(fā)為小兒龜背病。筆者發(fā)現(xiàn),采用傳統(tǒng)中醫(yī)保守外治法在緩解AIS患兒腰背疼痛、減輕脊柱側(cè)彎程度等方面具有一定優(yōu)勢[6]。由于缺乏正確理論指導(dǎo),當(dāng)前臨床所運(yùn)用脊柱保守治療偏重于手法治療,治療方案仍不系統(tǒng),會有后期療效不佳或病情復(fù)發(fā)的可能性[7]?！吨嗅t(yī)整脊常見病診療指南》指出中醫(yī)整脊療法在治療AIS 方面有顯著療效[8]。本研究基于中醫(yī)整脊學(xué)理論論述以理筋療法、正脊調(diào)曲、功能鍛煉為主治療AIS的療效機(jī)制及研究進(jìn)展,以期為臨床系統(tǒng)防治AIS提供新的思路和方法。

1 中醫(yī)整脊理論的特點(diǎn)及運(yùn)用

中醫(yī)對脊柱疾病的研究由來已久,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人體脊柱功能與形態(tài)特點(diǎn)已有一定描述,如《素問·骨空論》指出“督脈生病治督脈,治在骨上,甚者在臍下營”,認(rèn)為督脈循行于脊柱,可通過糾正脊柱局部關(guān)節(jié)錯位治療督脈病變。中醫(yī)整脊大師韋以宗教授根據(jù)近現(xiàn)代脊柱傷病診療理念與自身經(jīng)驗(yàn),匯總得出“理筋”“調(diào)曲”“練功”三大中醫(yī)整脊學(xué)治則。理筋療法包含手法、針灸、中藥熏蒸等治療方法,具有松解脊柱周圍的肌肉韌帶、放松脊柱兩側(cè)失衡的肌肉筋膜、糾正脊柱小關(guān)節(jié)紊亂錯位等作用;牽引是臨床治療脊柱側(cè)彎的常用方法,配合矯形手術(shù)或正骨手法能有效改善AIS患兒的脊柱側(cè)彎程度[9-10]。調(diào)曲牽引可糾正患者脊柱椎曲異常,穩(wěn)定脊柱構(gòu)架,緩解脊旁肌肉痙攣。功能鍛煉可增強(qiáng)患者脊柱周圍肌肉力量,維持脊柱整體的平衡,改善預(yù)后。傳統(tǒng)整脊療法以正骨調(diào)脊手法為基礎(chǔ),可有效治療脊柱及相關(guān)性疑難疾病。中醫(yī)整脊既富有傳統(tǒng)文化特色,也具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)的科學(xué)性,在治療脊柱及相關(guān)疾病具有顯著療效[11]。

2 中醫(yī)整脊理筋療法——正脊松筋

2.1 腰大肌理論 《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“腰脊者,身之大關(guān)節(jié)也”,指出腰椎為脊柱整體運(yùn)動的核心。脊柱輪廓平行四邊形理論是中醫(yī)整脊學(xué)“一圓一說兩論”的重要組成部分,該理論指出脊柱依靠以平行四邊形組合的四維結(jié)構(gòu)作為輪廓應(yīng)力,以彈性脊柱為中軸按平行四邊形數(shù)學(xué)法則和阻尼振動規(guī)律,維持脊柱正常生理結(jié)構(gòu)和運(yùn)動,而腰大肌等附著于脊柱兩側(cè)的肌肉對于維持腰椎及脊柱整體的穩(wěn)定性十分重要[12]。附著在腰椎的腰大肌等肌群韌帶損傷導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定而造成脊柱側(cè)彎加重情況較多。因此,理筋作為與調(diào)曲原則相輔治療腰大肌病變與調(diào)節(jié)腰椎曲度的方法,體現(xiàn)了中醫(yī)整脊學(xué)“上病下治”的理念。腰大肌理論認(rèn)為,腰大肌等脊柱旁兩側(cè)肌肉是維持腰椎運(yùn)動活動度的主要力量來源,故中醫(yī)整脊手法治療AIS脊柱側(cè)彎癥狀以調(diào)節(jié)腰大肌病變?yōu)槭滓繕?biāo)[13]。王秀光等[14]采用腰大肌康復(fù)療法治療AIS患兒56例,治療后所有患者Cobb 角度均減小,有效率達(dá)100%;李知行等[15]將80例AIS患者隨機(jī)分為治療組與對照組,每組40例,治療組給予六維空間整脊法(重點(diǎn)調(diào)理脊旁病變兩側(cè)肌肉部位)治療,對照組給予佩戴支具治療,結(jié)果表明六維空間整脊法治療AIS有確切療效,能恢復(fù)兩側(cè)肌力平衡狀態(tài)以糾正脊柱側(cè)彎。

2.2 理筋手法 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云:“若脊筋隆起,骨縫必錯,則成佝僂之形。當(dāng)先揉筋,令其和軟;再按其骨,徐徐合縫,背膂始直?！迸R床應(yīng)用理筋手法,如同運(yùn)用方劑一般,既要辨證施法,也要隨證加減,不宜拘泥于某一種手法。理筋手法是AIS治療中較為重要的正脊松筋方法,分為放松手法與正脊手法。其中,放松手法以按法、揉法、拿法、?法等為主,初始操作時配合放松脊旁肌肉,著重于放松雙側(cè)腰大肌及側(cè)彎凹側(cè)肌肉。治療AIS患兒可使用捏脊療法,操作時以拇指與食指沿脊柱兩旁自腰骶開始輕輕捏拿皮膚和肌肉,捏脊、松筋,遇側(cè)彎角度較明顯之處可輕提脊旁肌肉,可偶見脊間小關(guān)節(jié)彈響。放松手法能初步恢復(fù)脊旁兩側(cè)肌肉力量平衡,松解粘連,整復(fù)錯位,為后續(xù)手法準(zhǔn)備。正脊手法以脊柱旋轉(zhuǎn)手法為主,由于青少年骨質(zhì)嬌嫩,施術(shù)時不推薦采用胸腰旋轉(zhuǎn)法及提胸過伸法,而是以腰椎旋轉(zhuǎn)法、腰骶側(cè)扳法為主,以復(fù)位、糾正椎體和骨盆的旋轉(zhuǎn)、改善側(cè)彎為目的,注意手法輕柔,避免強(qiáng)扳造成不良后果。林建南[16]以中醫(yī)整脊手法配合牽引及功能鍛煉治療AIS 患者約1個月后發(fā)現(xiàn),該法可改善患者前后側(cè)彎角度,降低疼痛評分,療效明顯優(yōu)于單純牽引聯(lián)合功能鍛煉。

2.3 針灸療法 中醫(yī)整脊理筋療法除應(yīng)用理筋手法外,可配合使用針刺及艾灸等外治法。針刺可通過刺激穴位,激發(fā)體內(nèi)的經(jīng)脈和臟腑系統(tǒng),加快臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行。針刺配合艾灸能促使大腦皮層對病變脊柱產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)。研究表明,采用電針聯(lián)合整脊療法治療AIS患者,可調(diào)節(jié)血流灌注,改善缺血缺氧,解除肌肉痙攣和疲勞,提高凸側(cè)椎旁肌的收縮力,增強(qiáng)凹側(cè)椎旁肌伸展性[17]。采用正脊調(diào)曲法聯(lián)合針灸治療AIS患者,于雙側(cè)腎俞、脾俞及足三里穴行灸法,以補(bǔ)益脾腎、增強(qiáng)原動力,于脊柱側(cè)彎較明顯凹側(cè)處腧穴行捻轉(zhuǎn)針刺補(bǔ)法,凸側(cè)處腧穴行捻轉(zhuǎn)瀉法,以調(diào)理臟腑正氣,輔助恢復(fù)脊柱兩側(cè)肌力平衡狀態(tài),收效良好[18]。

2.4 內(nèi)外用藥 中醫(yī)整脊學(xué)對脊柱勞損疾病的辨證論治從整體觀念出發(fā),認(rèn)為全身氣血臟腑的寒熱虛實(shí)均可導(dǎo)致脊柱病變。中醫(yī)整脊理筋療法推薦使用對證方藥內(nèi)服或外用治療疾病。明·張介賓言:“久腰痛者,腎必虛。”AIS 多因青少年先天肝腎不足,氣血虧虛,加之后天失調(diào),外寒侵襲傷及陽氣,導(dǎo)致筋骨失和錯位,脊柱發(fā)生側(cè)彎、畸形。中醫(yī)治以補(bǔ)腎強(qiáng)筋、溫腎助陽、溫補(bǔ)脾腎為主。腎氣不足者,平素神疲乏力,氣短易累,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱,治以補(bǔ)骨脂丸加減;腎陽虧虛者,久坐后腰隱痛,腰部肌肉酸軟無力,四肢畏冷喜暖,舌淡,脈沉,治以右歸丸加減;脾腎陽虛者,久坐后腰部隱隱作痛,酸軟無力,肢冷喜暖,納差,倦怠懶言,大便稀溏,舌淡紅、胖大,脈沉細(xì),治以右歸丸合附子理中丸加減[7,12]。外治法采用膏摩藥熨、中藥熏洗等,重在改善側(cè)彎脊柱凹側(cè)皮膚肌肉萎縮,加快藥物滲透,并促進(jìn)肌肉恢復(fù),減輕腰背部不適癥狀。中草藥口服或外用相配合的方法也屬于中醫(yī)整脊理筋療法的重要組成部分,以整體觀念、辨證論治為治則,可以調(diào)整全身氣血及臟腑功能,改善筋骨、脊柱病變。

3 中醫(yī)整脊調(diào)曲牽引——調(diào)脊穩(wěn)筋

3.1 椎曲論 新生兒脊椎沒有明顯曲度,幼兒在抬頭時頸部韌帶及肌肉為維持身體的平衡,牽拉頸椎逐漸前凸形成頸椎曲度;在直立行走時,受脊柱輪廓平行四邊形應(yīng)力的影響,腰椎在腰大肌等軟組織牽拉狀態(tài)下形成腰椎曲度[19]。正常脊柱冠狀面呈直線形,矢狀面示頸椎曲度與腰椎曲度向前、胸椎曲度和骶椎曲度向后,組成脊柱4個正常生理曲度。脊柱正常曲度是維持脊旁肌肉軟組織力量平衡的關(guān)鍵,也是維持脊柱相關(guān)組織正常功能運(yùn)動的需要[12]。中醫(yī)整脊學(xué)椎曲論認(rèn)為,雙側(cè)腰大肌與豎脊肌的失衡狀態(tài)易引發(fā)腰椎曲度紊亂,具體表現(xiàn)為當(dāng)腰椎某節(jié)段脊柱曲度縮小,附著于腰椎椎體間的肌肉應(yīng)力相應(yīng)減小,而相鄰脊柱節(jié)段會因?yàn)榇鷥敹棺刁w間曲度增大,以該脊柱節(jié)段為附著點(diǎn)的肌肉受力也會增大,脊柱可向受力較大的一側(cè)傾斜,且在肌肉牽拉狀態(tài)下易出現(xiàn)酸痛不適感[20]。脊柱椎曲紊亂導(dǎo)致整體動靜狀態(tài)下的力學(xué)平衡失調(diào),受力小的肌肉可發(fā)生失用性攣縮,發(fā)生局部粘連,受力大的肌肉可發(fā)生痙攣或局部撕裂,引發(fā)脊柱周圍軟組織疼痛[21]。脊椎曲度改變與脊柱側(cè)彎程度互相影響,AIS患兒在幼兒時期坐姿不良或久坐,導(dǎo)致腰椎曲度變直或加大,易引起側(cè)彎脊旁兩側(cè)肌肉失衡程度進(jìn)一步加重。因此,中醫(yī)整脊治療AIS主要以調(diào)整椎曲、糾正脊柱力學(xué)平衡為主。韋以宗教授在充分借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科特色牽引療法基礎(chǔ)上,首創(chuàng)中醫(yī)整脊科正脊調(diào)曲法,包含一維至四維調(diào)曲系統(tǒng)牽引治療,即在患者特殊體位下行脊柱牽引治療,通過牽引調(diào)節(jié)腰椎曲度以恢復(fù)脊柱整體對線及對軸狀態(tài)[22]。研究表明,以椎曲論為指導(dǎo),采用水針配合中醫(yī)整脊療法治療腰椎間盤突出癥,可有效減輕患者局部疼痛,恢復(fù)日常肢體功能[23]。

3.2 腰椎四維牽引 腰椎四維牽引體現(xiàn)中醫(yī)整脊學(xué)“上病下治”的理念,目的是調(diào)動腰大肌等附著于腰椎部位的肌肉調(diào)整腰椎曲度,進(jìn)而穩(wěn)定并恢復(fù)頸胸椎曲度。根據(jù)脊柱運(yùn)動力學(xué)的生理解剖結(jié)構(gòu),腰椎四維牽引既能充分調(diào)動腰背部兩側(cè)豎脊肌,也能加強(qiáng)椎體前緣的腰大肌力量,進(jìn)而有效糾正椎曲異常改變。研究表明,四維牽引法能夠調(diào)整椎曲及側(cè)凸,調(diào)動腰大肌對腰曲的作用力[24]。臨床使用“四維整脊治療儀”行四維調(diào)曲牽引法治療AIS,既能充分松解腰背部緊張豎脊肌,也能調(diào)動椎體前緣的腰大肌軸心作用力,先調(diào)腰曲,再調(diào)胸椎曲度,最后調(diào)整頸曲,通過糾正變異椎曲以改善脊柱側(cè)彎癥狀,這體現(xiàn)了上病下治的治療原則[25]。王旭等[26]采用四維牽引法配合理筋整脊手法治療AIS患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),該法可減小脊柱側(cè)彎Cobb角,提高臨床有效率,且療效優(yōu)于傳統(tǒng)床邊牽引。

3.3 腰椎三維牽引 腰椎三維牽引是以仰臥位下肢懸吊牽引為主的治療方式,區(qū)別于腰椎四維牽引的俯臥位下肢懸吊牽引[27]。腰椎三維牽引是通過對患者腰骶關(guān)節(jié)部位進(jìn)行被動屈曲,增加椎間隙之間負(fù)壓值,擴(kuò)大椎間隙,并通過自身重力與牽拉力的作用糾正腰骶與骨盆位置異常等病理性改變的,主要用于治療存在腰骶關(guān)節(jié)紊亂腰骶角加大、腰椎曲度加大等癥狀的AIS患者。有學(xué)者提出“先松筋、后整脊”理念,治療AIS時先用理筋手法放松患者脊柱兩側(cè)軟組織,再采用腰椎三維牽引法對椎體兩側(cè)縱向牽拉,以增寬椎間隙,松解部分粘連的軟組織,減輕軟組織無菌性炎癥及神經(jīng)卡壓,復(fù)位紊亂椎體及錯位小關(guān)節(jié),糾正脊柱側(cè)彎形態(tài)[28]。

4 中醫(yī)整脊功能鍛煉——強(qiáng)脊固筋

功能鍛煉屬于中醫(yī)導(dǎo)引療法的范疇,據(jù)馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》顯示,傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉著重于頸、腰、背的訓(xùn)練,以脊柱屈曲、過伸、側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)等為主要運(yùn)動方式。功能鍛煉是防治脊柱疾病的主要方法,也是中醫(yī)整脊理筋、調(diào)曲、練功三大治法的重要組成部分,具有穩(wěn)定并加強(qiáng)AIS 患者脊柱兩側(cè)肌肉力量、減輕脊柱側(cè)彎程度的作用。AIS康復(fù)功能鍛煉分為單一動作及系統(tǒng)功能鍛煉,其中單一動作包括抱膝滾床、平板支撐、單杠懸吊等常見腰背部肌肉力量鍛煉方法,系統(tǒng)功能鍛煉分為頸、胸、腰椎3個部分的鍛煉。基于《韋以宗健脊強(qiáng)身十八式》指導(dǎo)AIS患兒行功能鍛煉,采用腰椎的剪步轉(zhuǎn)盆式、前弓后箭式鍛煉,可加強(qiáng)內(nèi)收肌、腰大肌的功能,同時有助于恢復(fù)腰部屈伸肌力平衡,糾正側(cè)彎脊柱,增強(qiáng)腰大肌力量,避免脊柱側(cè)彎癥狀復(fù)發(fā)或加重[11,28]。

5 小結(jié)

中醫(yī)整脊學(xué)從脊柱功能解剖學(xué)進(jìn)化論、整體觀出發(fā),認(rèn)為人體矢狀面脊柱椎曲力線是依據(jù)牛頓第三定律,并按照脊柱輪廓應(yīng)力平行四邊形定律規(guī)劃分布力線[29]。人體脊柱的生理曲度變化與側(cè)彎程度互為影響,符合中醫(yī)整脊學(xué)脊柱輪廓應(yīng)力平行四邊形原理與椎曲論規(guī)律。以中醫(yī)整脊學(xué)理論為指導(dǎo),遵循調(diào)脊理筋、調(diào)曲牽引、功能鍛煉的原則,聯(lián)合運(yùn)用正脊調(diào)曲、針灸推拿、內(nèi)外用藥、功能鍛煉等治法,可為保守治療AIS提供新的思路。