基于“心部于表”理論探討從心論治小兒抽動障礙*

范 菲，韓 斐

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

抽動障礙是一種起病于兒童和青少年時期的以突然的、快速的、反復的、無節(jié)律的一個或多個部位運動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要特征的慢性神經(jīng)精神性疾?。?］。目前該病具體病因不明，受遺傳、免疫、神經(jīng)遞質(zhì)、生活環(huán)境等多因素影響。中國兒童抽動障礙發(fā)病率約為6.1%，且有逐年增加的趨勢［2］。目前中醫(yī)對抽動障礙還未有統(tǒng)一病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將此病歸結(jié)于“瘛瘲”“筋惕肉瞤”“慢驚風”等范疇。

1 心部于表，諸動作皆為心所部署

“心部于表”出自《素問·刺禁論篇》，指心能統(tǒng)領(lǐng)體表各組織及其所屬臟腑，在心神統(tǒng)領(lǐng)下，維持皮表功能，調(diào)控人體視、聽、言、動等各種外在生理活動［3］。如姚止庵所云：“心為牡臟，屬陽而主表，凡諸動作，皆其所部署焉”［4］，汪昂注曰：“心屬陽……部署視聽言動各事，故曰表。”［5］

“心部于表”的功能以心的生理特性和功能特點為前提。心為陽臟，表屬陽，其氣象火，有向上向外運動之趨勢，如張志聰所言：“心為陽臟而主火，火性炎散，故心氣分布于表”［6］；心解剖位置在上，在上為表，故馬蒔認為：“心屬陽，居于膈上，故心部于表?！保?］“諸血者，皆歸于心”，心主血脈，能夠榮養(yǎng)皮膚毛發(fā)，滋養(yǎng)四肢百骸，潤澤五官九竅，心氣推動并溫煦體表運行的氣血，以維持體表的各種生理活動正常運行。心藏神任物，神是人體所有生命活動的最高主宰，因而心被稱為“君主之官”，是五臟六腑和四肢九竅的統(tǒng)帥，臟腑百骸均離不開心的統(tǒng)領(lǐng)與支配。因為具備了這些特性和功能，使得心可以調(diào)控人體各種生理活動，成為“五臟六腑之大主”［8］。

2 從心論治抽動障礙

2.1 抽動障礙的主要臨床表現(xiàn)抽動障礙的臨床表現(xiàn)可分為運動性抽動和發(fā)聲性抽動兩種。運動性抽動包括頭面部、軀干（頸、肩部）及四肢的抽動，表現(xiàn)為眨眼、聳鼻、咧嘴、面部肌肉動、歪頭、聳肩等動作；發(fā)聲性抽動是由于鼻、口腔和咽喉等部位的肌肉抽動導致通過該部位的氣流產(chǎn)生了發(fā)聲，表現(xiàn)為清嗓子、發(fā)出“嗯嗯”聲、“哼哼”聲等［9］。早期抽動癥狀主要集中在頭面部，如眨眼、翻白眼、聳鼻，逐漸發(fā)展至頭、頸、肩、軀干及上、下肢部位，并與發(fā)聲性抽動一起表現(xiàn)為多種多樣的復雜性抽動。抽動癥狀往往時輕時重，反復變化，有時自然緩解，有時因某些誘因突然加重，常見加重抽動癥狀的原因包括情緒緊張、興奮，受到驚嚇，被批評等多種心理和情緒因素。

2.2 目為心使，眼部動作為心所控眼部癥狀是抽動障礙患兒最多見的癥狀，也往往是最先出現(xiàn)的癥狀?！鹅`樞·大惑論》篇云：“目者，心之使也?！保?0］心主神明，為君主之官，臟腑百骸皆聽命于心，眼睛的各種生理功能也受心的支配。視物之遠近，雙目之啟閉，眼球之轉(zhuǎn)動，皆為心所控。若心神內(nèi)守，則五臟六腑功能協(xié)調(diào)，目光充沛，啟閉有常，視物清明，轉(zhuǎn)動靈活；若心神失守，神明惑亂或怯弱，不能控制眼睛的運動功能，則導致不自主的眨眼、擠眼等眼部抽動；若心主血脈的功能失常，目竅失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)眼干、眼澀等眼部不適感覺，也會出現(xiàn)眼部抽動癥狀［11］。

2.3 心其華在面，面部肌肉動作責之于心“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上注于面而走空竅”，因為心主血脈，頭面部血脈極其豐富，故面部肌肉的動作與心關(guān)系密切。心功能正常，血脈充盈，神明有司，面色紅潤，面部肌肉得到血液滋養(yǎng)，則面部表情能夠正常反映出人的喜怒哀樂，五志七情。心功能失常，心血不足，神明失司，則會影響到面部的氣血循行和脈的正常功能，使面部的肌肉組織器官失去控制，出現(xiàn)面部肌肉不自主抽動、面部肌肉牽拉嘴角抽動等。

2.4 鼻為心肺之門戶，鼻部動作歸屬于心和肺《素問·五藏別論》篇中提到：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也?！保?0］鼻為心肺之門戶，五臟中，心肺與鼻的關(guān)系最為密切。鼻為肺竅，借氣道與肺相通，心肺血脈相連，故五氣入鼻藏于肺，亦通于心，心鼻相關(guān)實為心肺相關(guān)的延伸［12］。一些抽動障礙患兒自述，起初作出聳鼻、吸鼻子等行為是為了緩解鼻塞、鼻癢、鼻干等一系列鼻部不舒服的感覺，這時的動作是可控制的，因為這些不舒服的感覺久未緩解，逐漸發(fā)展至伴或不伴這些感覺都會作出不自主的，無法控制的鼻部抽動癥狀。因此，鼻病治心肺，心肺之氣交通，則鼻竅通利、嗅覺靈敏；心肺有病，心肺之氣不通，則鼻竅不利，產(chǎn)生鼻癢、鼻干等不適感覺，最終發(fā)展為抽動障礙的聳鼻、吸鼻子等癥狀。

2.5 言為心聲，發(fā)生性抽動起源于心“言為心聲，語為心境”，言語是人內(nèi)心活動表現(xiàn)于外的反映，發(fā)聲性抽動起源于心是從心主血脈、心主神明兩方面考慮：其一，發(fā)聲性抽動是由于鼻、口腔和咽喉等部位的肌肉抽動導致通過該部位的氣流產(chǎn)生了發(fā)聲。手少陰心經(jīng)運行心臟的氣血，維持心主血脈的功能，是語言等生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，手少陰經(jīng)別上走喉嚨、出于面，手少陰別絡(luò)系舌本，與語言發(fā)聲關(guān)系密切。心主血脈功能正常則能有正常的掌控言語表達能力；心血不足，不能滋養(yǎng)鼻、口腔和咽喉等部位肌肉，則導致發(fā)聲性抽動的癥狀。其二，小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，神氣怯弱，見聞易動，膽小易驚。兒童和青少年時期是大腦語言發(fā)育的活躍期，故此時言語表達最易受到精神情志的影響。心主神明功能正常，則能正確的表達心中所想，控制所言之語；若神明失司，言語失控，則導致言違心聲，不能自控的發(fā)出“嗯嗯”“哼哼”的聲音，甚至穢語等癥狀。

2.6 從心論治與從肝論治之思辨因中醫(yī)古籍中未有抽動障礙的相關(guān)記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)自己的理解進行辨證論治，使得中醫(yī)對于抽動障礙的治療呈現(xiàn)出百家爭鳴的狀態(tài)［13］。有醫(yī)家根據(jù)“諸風吊眩，皆屬于肝”的理論，認為抽動為“動”，動則應“風”，風屬于“肝”，固應從肝論治［14］。安效先［15］認為，小兒素體肝腎陰虛，肝陽偏亢，肝陽失于潛藏，風陽上擾頭面而出現(xiàn)諸面部抽動動作，治當以平肝熄風為法。宣曉波等［16］認為，本病與肝風關(guān)系密切，此“風”常由外風引動，治療上當以外風立論，內(nèi)因則因肝風內(nèi)動，故當從肝、肺治療。李素卿［17］認為，本病以肝風、痰熱為因，虛實并存，治療上主張先標后本或標本兼顧，從肝、脾入手。

也有醫(yī)家表示出不同看法。仝小林［18］在新病機十九條中認為：“諸眠焦躁，煩倦壓抑，皆屬于心”，即現(xiàn)代醫(yī)學中心因性精神障礙均可劃分為中醫(yī)“情志病”的范疇。情志病是由于精神情志的變化導致臟腑氣機逆亂產(chǎn)生的疾病，與心關(guān)系密切，治療時當從心論治。精神障礙疾病分類標準和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊是心因性精神障礙的臨床診斷和流行病學研究標準。抽動障礙屬于一種精神障礙，被羅列于二者之中，故抽動障礙可歸屬于中醫(yī)的“情志病”的范疇，治療當以心為首。韓斐［19］經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抽動障礙患兒普遍具有敏感多疑、執(zhí)拗易怒、膽怯畏生等五志過極的性格特點，這些情志問題在抽動發(fā)生之前就已長期存在，并對本病的發(fā)生和預后有著重要影響，提示抽動障礙與心理情志問題關(guān)系密切。故認為本病的根本病機是“心主神明”功能的失調(diào)，而“內(nèi)外風動”為本病的外在表現(xiàn)，同時“肺竅不利”為其誘因，“心部于表”的理論亦提示了治療心系疾患時，可配合辛溫解表之品以取散寒通陽之功。故治療時當以“從心論治”為主，兼顧肝、肺。自擬靜心止動方，方中以酸棗仁為君，主養(yǎng)心安神之要用；龍骨鎮(zhèn)心平肝潛陽，助酸棗仁安神，柴胡疏肝解郁，二者共為臣藥；佐以熄風之藥如僵蠶等，利竅之藥如辛夷等，共奏安神疏肝，祛風利竅之功，臨床使用多年，療效顯著。與現(xiàn)代醫(yī)學治療抽動的一線藥物阿立哌唑進行隨機對照研究，結(jié)果表明靜心止動方在有效率、安全性、依從性及改善抽動運動動作、發(fā)聲性動作的次數(shù)、頻率、中醫(yī)癥狀以及綜合療效方面均優(yōu)于阿立哌唑，充分證實“從心論治”抽動障礙的切實有效［20］。

3 基于“腦-心”軸論“心部于表”

研究表明，認知系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)通過中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接在一起，中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)又參與心臟血管的自主調(diào)節(jié)功能，可調(diào)節(jié)心臟的血管張力、心排血量及心肌代謝等；心的內(nèi)分泌功能、心磁場等與腦功能密切相關(guān)，同時心臟泵血功能正常與否影響著全身組織器官的生理功能，尤其是大腦，腦功能的代謝直接受心功能的影響，故腦與心之間存在生理病理上的密切聯(lián)系，稱為“腦-心”軸［21］。“腦-心”軸理論已運用到多種神經(jīng)精神類疾病的發(fā)病機制研究當中，如miR-133b 具有調(diào)節(jié)中腦多巴胺能神經(jīng)元發(fā)育的作用，與抑郁癥密切相關(guān)，同時也參與心肌梗死后心肌纖維化過程［22］。LncRNA MALAT1 是心肌細胞凋亡和心肌纖維化的正調(diào)節(jié)因子，同時也可促進小鼠中腦多巴胺能神經(jīng)元細胞的凋亡［23］。

多巴胺與運動控制密切相關(guān)，多巴胺拮抗劑和激動劑應用的研究表明了多巴胺受體在運動控制中的重要作用。盡管現(xiàn)在抽動障礙的具體病因不明，但是已有大量研究結(jié)果表示本病與大腦多巴胺水平有關(guān)，紋狀體、大腦皮質(zhì)、海馬部位的多巴胺功能亢進與抽動障礙的發(fā)病有密切聯(lián)系［24］。中醫(yī)五臟之“心”與現(xiàn)在醫(yī)學的“心”含義十分相近，且具有更豐富的內(nèi)涵和外延?！澳X-心”軸理論證明了腦心之間依靠脈絡(luò)緊密相連形成腦心軸，心氣通過腦心軸入腦主宰神明，提示了腦多巴胺能水平受心功能的影響。更有藥理學研究表明，入心經(jīng)之藥物，如養(yǎng)心安神之酸棗仁，可調(diào)控多巴胺突觸和γ-氨基丁酸能突觸［25］，對抽動障礙患兒的抽動癥狀亦有十分顯著的療效，進一步驗證了上述觀點。

主明則下安，主不明則十二官危，心為五臟六腑之大主?！靶牟坑诒怼?，心能部署人的視、聽、言、動等生命活動。抽動障礙的主要表現(xiàn)雖為“動”的癥狀，然臨床觀察此“動”非痙病之四肢抽搐之動，亦非手足蠕動等緩慢無力之動，不適于僅歸于“肝風”范疇。小兒乃臟腑嬌嫩，神機怯弱之體，心常有余，肝常有余，心、肝兩者生理病理上密切聯(lián)系，心神失養(yǎng)，心血不足，亦可導致“動”的癥狀出現(xiàn)。抽動障礙患兒存在敏感多疑、執(zhí)拗易怒、膽怯畏生等五志過極的現(xiàn)象，這些情志問題在抽動發(fā)生之前就已長期存在，并對本病的發(fā)生和預后有著重要影響，佐證了從心論治的思路?，F(xiàn)代醫(yī)學中“腦-心”軸的理論，提示了養(yǎng)心安神藥物可能通過調(diào)控多巴胺能突觸對抽動障礙的病情產(chǎn)生影響，然其具體作用機理，還需進一步的深入研究。