腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合益生菌對(duì)結(jié)腸造瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響研究

摘 要：目的：探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合益生菌對(duì)改善結(jié)腸造瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的效果。方法：從2019年1月—2021年12月河北省中醫(yī)院行結(jié)腸造瘺的患者中，根據(jù)研究納入條件篩選符合條件的80例患者資料展開(kāi)回顧性分析。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組、觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液治療，觀察組則在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持基礎(chǔ)上，聯(lián)合益生菌治療。收集并對(duì)比2組患者治療前、治療后炎性應(yīng)激因子、腸道菌群水平以及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組血清白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白等炎性應(yīng)激因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組血清總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)，治療后觀察組雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌數(shù)量高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.267，P=0.132）。結(jié)論：益生菌用于輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)結(jié)腸造瘺患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡、減輕炎性應(yīng)激，繼而促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸造瘺；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；益生菌；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；炎性應(yīng)激因子

結(jié)腸造瘺是目前用于大腸損傷、急性梗阻或惡性腫瘤等治療的一種外科手段，其主要是針對(duì)一期手術(shù)無(wú)法縫合而實(shí)施結(jié)腸單腔或雙腔造瘺，以緩解腸道壓力、改善患者預(yù)后[1]。由于結(jié)腸造瘺患者，一方面受手術(shù)創(chuàng)傷炎性應(yīng)激的影響，另一方面因生理結(jié)構(gòu)的變化，容易出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸道內(nèi)菌群失衡、腸道蠕動(dòng)功能降低等，繼而影響腸道營(yíng)養(yǎng)的吸收，造成患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，不利于預(yù)后[2]。為此，針對(duì)結(jié)腸造瘺患者，加強(qiáng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則是目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但結(jié)腸造瘺患者術(shù)后常需要接受抗菌藥物治療以預(yù)防感染，可在一定程度上干擾腸道菌群定值抗性，故而單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持對(duì)糾正患者腸道微生態(tài)平衡有較大的局限性。為此有研究提出，在給予手術(shù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持的同時(shí)，聯(lián)合益生菌以調(diào)節(jié)腸道菌群，對(duì)抑制創(chuàng)傷造成的炎性應(yīng)激以及促進(jìn)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收有積極作用[3-4]。目前尚未有關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合益生菌在結(jié)腸造瘺患者中應(yīng)用的報(bào)道，本研究收集2019年1月—2021年12月行結(jié)腸造瘺的80例患者，就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持及其聯(lián)合益生菌支持的效果展開(kāi)回顧性對(duì)比探究，旨在為結(jié)腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持方案的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年1月—2021年12月醫(yī)院行結(jié)腸造瘺的患者中，根據(jù)研究納入條件篩選符合條件的80例患者資料展開(kāi)回顧性分析。根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組有38例患者，其中男性22例、女性16例；年齡為34～68歲，平均（51.32±10.45）歲；橫結(jié)腸造瘺27例、乙狀結(jié)腸造瘺11例。觀察組有42例患者，其中男性25例、女性17例；年齡為31～69歲，平均（52.08±11.12）歲；橫結(jié)腸造瘺29例、乙狀結(jié)腸造瘺13例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、處理，無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。研究開(kāi)展基于赫爾辛基宣言要求下進(jìn)行，并經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因結(jié)直腸癌惡性腫瘤根治術(shù)后行結(jié)腸造瘺，且腫瘤分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②術(shù)后無(wú)活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染等；③滿(mǎn)足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)腸造瘺前已存在營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖癥；②合并其他惡性腫瘤或肝腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙；③術(shù)中或術(shù)后需輸血治療以及術(shù)后需行外源性白蛋白制劑治療；④因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不適應(yīng)或其他原因?qū)е履c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗；⑤對(duì)本次研究藥物過(guò)敏或易過(guò)敏體質(zhì)；⑥認(rèn)知、精神障礙以及生活無(wú)法自理。

1.3 方法

對(duì)照組：于結(jié)腸造瘺術(shù)后，配置每1 000 mL含能量4 184 kJ的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，其中包含蛋白質(zhì)32 g、脂肪35 g、碳水化合物139.2 g，第1天經(jīng)導(dǎo)管輸入200 mL生理鹽水+200 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以20 mL/h速度勻速泵入。根據(jù)患者耐受情況調(diào)整泵入速度與劑量，如患者無(wú)明顯不良反應(yīng)則第2天調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量為500～1 000 mL/d，速度控制在40～50 mL/h，持續(xù)2～3 d后，增加至1 500～2 000 mL/d，速度為80～100 mL/h，共持續(xù)治療7 d后轉(zhuǎn)半流質(zhì)飲食。觀察組：在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持基礎(chǔ)上，聯(lián)合益生菌支持，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持方案與對(duì)照組一致，益生菌采用培菲康散劑（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105）3 g/d，以適量溫水化開(kāi)后，隨腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入；同樣持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo) 收集并觀察患者治療前、治療7 d后炎性應(yīng)激因子、腸道菌群水平以及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。

1.4.2 檢測(cè)方法 炎性應(yīng)激因子：治療前、后，分別采集患者空腹靜脈血5 mL，以離心機(jī)分離（3 000 r/min）15 min后獲得血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）對(duì)血清白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）進(jìn)行檢測(cè)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：以同樣的方法獲得檢驗(yàn)樣本，采用全自動(dòng)生化分析儀，利用ELISA法對(duì)患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRE）進(jìn)行檢測(cè)[5]。腸道菌群水平：治療前、后采集患者5 g新鮮糞便，采用江蘇康典提供的MRS培養(yǎng)皿進(jìn)行培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)培養(yǎng)后雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌、腸桿菌菌落數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布并以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則以%表示、采用獨(dú)立或連續(xù)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示對(duì)比具有明顯差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 2組患者炎性應(yīng)激因子水平比較

治療前，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎性應(yīng)激因子水平檢測(cè)結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，組內(nèi)IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平低于治療前，組間比較，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

治療前，2組TP、ALB、TRE等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平檢測(cè)結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，組內(nèi)TP、ALB、TRE水平高于治療前，組間比較，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 2組患者腸道菌群水平比較

治療前，2組雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌數(shù)量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，組內(nèi)雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌數(shù)量升高，組間比較，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

2.4 2組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，營(yíng)養(yǎng)治療期間觀察組未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)照組中有2例患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率為5.26%（2/38），2組間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.267，P=0.132）。

3 討論

結(jié)腸造瘺作為腸癌患者臨床治療的手術(shù)之一，其在臨床中的應(yīng)用逐漸增加，而開(kāi)展結(jié)腸癌造瘺的患者，手術(shù)創(chuàng)傷及其炎性刺激可造成腸道微生態(tài)失衡，同時(shí)生理結(jié)構(gòu)的改變會(huì)進(jìn)一步影響胃腸功能，導(dǎo)致腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減弱，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)與長(zhǎng)期生存。故而營(yíng)養(yǎng)支持逐漸成為腸癌患者結(jié)腸造瘺后輔助治療的重要組成部分，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因更符合人的生理狀態(tài)，能夠獲得更高的代謝效應(yīng)和較少的不良反應(yīng)而獲得廣泛應(yīng)用[6]。隨著臨床對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)，單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持對(duì)于糾正患者腸道菌群平衡，效果并不十分理想，遂有研究提出在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中聯(lián)合益生菌支持，并取得理想效果[7-8]，且有研究認(rèn)為，聯(lián)合益生菌還能夠有助于改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況[9-10]。但關(guān)于該方案在結(jié)腸造瘺中應(yīng)用，尚未有報(bào)道。為此，本研究通過(guò)回顧分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合益生菌在結(jié)腸造瘺患者的應(yīng)用，以期為臨床合理選擇結(jié)腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持方案提供參考。

經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面，在給予營(yíng)養(yǎng)支持前，患者TP、ALB、TRE等水平較低，說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，而治療后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平升高，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合益生菌支持的患者，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平高于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持患者。由此提示，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在促進(jìn)結(jié)腸造瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善中有明顯優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)槭中g(shù)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備圍術(shù)期抗菌藥物使用、麻醉以及手術(shù)創(chuàng)傷可造成胃腸道黏膜損傷和腸道菌群失衡。李宇棟等[11]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌術(shù)后患者雙歧桿菌、乳酸桿菌明顯下降，由此可見(jiàn)，手術(shù)可影響腸道菌群平衡。而腸道菌群參與了腸道功能的發(fā)揮，當(dāng)其平衡被破壞，可引起腸道功能障礙，繼而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加益生菌，相較于常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持，能夠更好地提高結(jié)腸造瘺患者雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌水平。該結(jié)果表明，益生菌通過(guò)進(jìn)一步調(diào)節(jié)結(jié)腸造瘺患者腸道菌群水平，由此提高腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升。研究中采用的益生菌制劑——培菲康，其主要成分為長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，患者在服用后能夠直接補(bǔ)充人體正常生理所需益生菌，同時(shí)抑制并清除致病菌的轉(zhuǎn)移和增殖，降低腸源性毒性釋放，恢復(fù)與維持腸道菌群的平衡，從而促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與消化[12-13]。

與此同時(shí)，培菲康作為益生菌制劑，其對(duì)于結(jié)腸造瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響機(jī)制，還與其對(duì)炎性應(yīng)激因子的抑制有關(guān)[14-16]。經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中增加益生菌的患者，其IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎性應(yīng)激因子水平明顯低于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持患者，可見(jiàn)益生菌對(duì)改善結(jié)腸造瘺患者炎性應(yīng)激程度有積極作用。IL-1β、TNF-α、hs-CRP是常見(jiàn)的炎性因子，手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接增加上述因子的合成或釋放，炎性應(yīng)激會(huì)增加機(jī)體能量的消耗[17]。培菲康在維持腸道微生物環(huán)境平衡的同時(shí)，還具有一定的抗炎作用，其能夠降低二胺氧化酶而抑制炎性因子表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)蛋白的合成[18-19]。除此之外，李會(huì)榮等[20]發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)可提高促炎因子水平、降低抑炎因子水平，為此，益生菌——培菲康或可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群而發(fā)揮抗炎效果，繼而降低炎性應(yīng)激對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。但由于目前尚缺少研究佐證，且通過(guò)對(duì)聯(lián)合益生菌與未聯(lián)合患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)并無(wú)明顯差異，這可能與研究樣本量較少有關(guān)，但也說(shuō)明本次研究的不足，因此對(duì)于研究結(jié)果仍需進(jìn)一步探究。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液聯(lián)合益生菌在結(jié)腸造瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用，可進(jìn)一步糾正腸道菌群失衡，改善機(jī)體炎性應(yīng)激狀態(tài)，提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平。

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Effect of Enteral Nutrition Solution Combined with Probiotics on

Nutritional Status of Patients with Colostomy

ZHANG Mo-ran，CAO Shuang，XU Jun-xian，BO Ling-fang，GUI Han-ye，PENG hong，F(xiàn)U Shan-shan

（Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shijiazhuang 050000，China）

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of enteral nutrition solution combined with probiotics on improving the nutritional status and promoting the recovery of gastrointestinal function in patients with colostomy. Method From the patients who underwent colostomy in Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to December 2021，the data of 80 eligible patients were screened according to the included conditions for retrospective analysis. According to the treatment methods，the patients were divided into control group and observation group. The control group was given conventional enteral nutrition solution treatment，and the observation group was combined with probiotic treatment based on enteral nutrition solution support. Inflammatory stress factors，intestinal flora levels and nutritional indexes of the two groups were collected and compared before and after treatment，and the incidence of malnutrition was also counted.ResultAfter treatment，the levels of inflammatory stress factors such as interleukin-1β，tumor necrosis factor-α and high-sensitivity C-reactive protein in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The levels of serum total protein，albumin，transferrin and other nutritional indicators in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. At the same time，the numbers of Bifidobacterium，Enterococcus and Lactobacillus in the observation group were higher than those in the control group after treatment （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of malnutrition between the two groups （χ2=2.267，P=0.132）.ConclusionProbiotics can be used to assist enteral nutrition solution in the nutritional support treatment of patients with colostomy，which is helpful to regulate the intestinal microecological balance，reduce inflammatory stress，and then promote the absorption of nutrients in the intestinal tract.

Keywords：colostomy; enteral nutrition solution; probiotics; nutritional status; inflammatory stress factor

基金項(xiàng)目：河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2020095）。

作者簡(jiǎn)介：張默然（1987— ），女，學(xué)士，主管營(yíng)養(yǎng)師，研究方向：消化腫瘤外科。

通信作者：付珊珊（1982— ），女，學(xué)士，主管營(yíng)養(yǎng)師，研究方向：消化腫瘤外科。