張伯禮教授以“肺合皮毛”思路辨治黏膜病經(jīng)驗(yàn)*

苗婧超，劉耀遠(yuǎn)，閆景賢，高寧，江豐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

消化道黏膜病病理上有炎癥、潰瘍、異型增生和癌變4 種基本形式。臨床常見(jiàn)疾病包括口腔潰瘍、反流性食管炎、胃炎、胃及十二指腸潰瘍、炎癥性腸病、胃腸道息肉等。伴隨飲食生活習(xí)慣的改變以及胃腸內(nèi)窺鏡的普及運(yùn)用，此類(lèi)疾病檢出率呈上升趨勢(shì)。病程多呈進(jìn)行性發(fā)展，病情反復(fù)，遷延難愈。研究表明黏膜損傷因子與防護(hù)因子的失衡為該類(lèi)疾病共同病理機(jī)制，當(dāng)損傷因子戰(zhàn)勝防護(hù)因子則導(dǎo)致發(fā)病，與中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病理論不謀而合[1]。內(nèi)鏡檢查雖能使消化道黏膜病患者獲得早期診斷、及時(shí)處理并改善預(yù)后，但不能減少疾病的發(fā)生和治療后的復(fù)發(fā)。張伯禮教授治療此類(lèi)疾病從“肺合皮毛”觀念出發(fā)，從肺論治；在辨證論治、扶正祛邪、形神同調(diào)的思想指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)人體全身免疫的調(diào)節(jié)，加強(qiáng)黏膜屏障作用，改善消化道內(nèi)環(huán)境[2]，達(dá)到治病求本、瘥后防復(fù)的目標(biāo)。張伯禮教授臨證五十余載，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張教授治療消化道黏膜病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 消化道黏膜病的臨證辨治經(jīng)驗(yàn)

張伯禮教授指出，消化道黏膜病病變部位多在胃腸，由脾所統(tǒng)；黏膜為里中之表，為肺所主，當(dāng)肺脾同治。病機(jī)特點(diǎn)以肺脾不足，伴氣機(jī)升降失調(diào)，兼痰濕、瘀濁等合邪致病，以本虛標(biāo)實(shí)為特征。治療上應(yīng)扶正祛邪，一方面健脾益肺，脾氣盛則運(yùn)化自強(qiáng)、濕無(wú)所生，肺氣充則表衛(wèi)自固，從而提高機(jī)體抗病祛邪能力；一方面重視調(diào)暢氣機(jī)，針對(duì)兼夾之邪審因論治。遣方用藥從整體出發(fā)，肺脾同治、調(diào)暢氣機(jī)、寒溫并用、潤(rùn)燥相濟(jì)。

1.1 健脾益肺以固本 皮膚與黏膜主要包括皮膚以及五官、消化道、呼吸道、泌尿生殖道的黏膜。根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)理論的相對(duì)性，皮膚覆蓋于軀體最外層，可看作表中之表；覆蓋于消化道，呼吸道和泌尿生殖道管腔表層和五官中相對(duì)更加深入人體部位的黏膜則為里中之表?！端貑?wèn)·五藏生成》曰：“肺之合皮也，其榮毛也?！睆埐Y教授認(rèn)為，肺宣發(fā)衛(wèi)氣布散全身，發(fā)揮護(hù)衛(wèi)肌表、抵御外邪的作用與皮膚黏膜的非特異性免疫防御功能類(lèi)似，“肺合皮毛”所言之“皮毛”既包含體表皮膚，也包括消化、呼吸、泌尿、生殖器官管腔內(nèi)壁黏膜。現(xiàn)代免疫學(xué)相關(guān)研究證實(shí)了衛(wèi)氣功能與黏膜免疫的相關(guān)性，如衛(wèi)氣監(jiān)督功能與γ/δT 細(xì)胞相關(guān)、衛(wèi)氣“司開(kāi)合”功能與微皺折細(xì)胞相關(guān)[3]。

肺主一身之表，宣散衛(wèi)氣，輸精于皮毛，因此，肺氣充足，皮毛潤(rùn)澤，表衛(wèi)自固，抵御外邪侵襲能力較強(qiáng)；若肺氣虧虛，皮毛枯槁，衛(wèi)表不固，則消化道屏障功能減弱，出現(xiàn)黏膜層次的病變。西醫(yī)也證實(shí)了消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)在發(fā)育來(lái)源上的密切關(guān)聯(lián)，從胚胎發(fā)展來(lái)源看，消化道和呼吸道上皮、腺體的實(shí)質(zhì)成分均來(lái)源于原腸內(nèi)胚層[4]。從黏膜免疫角度，呼吸道與消化道黏膜結(jié)構(gòu)是分泌型免疫球蛋白（sIgA）免疫反應(yīng)的主要場(chǎng)所，并通過(guò)“歸巢”及共同黏膜免疫系統(tǒng)相聯(lián)系[5]，為消化道黏膜病從肺論治提供了免疫學(xué)證據(jù)。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精。”飲食入胃，受納運(yùn)化的精微上輸于肺，肺受其益，若脾胃運(yùn)化失常則肺衛(wèi)乏源，可見(jiàn)衛(wèi)氣功能的正常發(fā)揮離不開(kāi)脾胃化生的精微滋養(yǎng)，正如張景岳曰：“脾主運(yùn)化水谷以養(yǎng)肌肉，五臟六腑皆賴(lài)其養(yǎng)，故脾之主為衛(wèi)。衛(wèi)者，臟腑之護(hù)衛(wèi)也。”消化道黏膜病病變部位多在胃腸，由脾所統(tǒng)；黏膜為里中之表，為肺所主，當(dāng)肺脾同治。臨證常選用歸肺經(jīng)、脾經(jīng)中藥，針對(duì)病位不同，在提煉共性的基礎(chǔ)上把握個(gè)性，隨證施治。病位在口腔黏膜者多用桔梗、苦杏仁、射干以宣降肺氣，祛痰利咽；病位在胃多用黨參、陳皮、半夏、紫蘇梗，共行健脾行氣化濕之效；病位在腸多用干姜、山藥、款冬花、桑白皮，“溫、潤(rùn)、瀉”三法合用，意在腸病治肺，肺腸同治。

1.2 調(diào)暢氣機(jī)以和中 消化道黏膜病多因外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、情志不暢、稟賦不足導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)不暢，進(jìn)而化生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，加重氣機(jī)阻滯。氣機(jī)升降失常既是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，也是進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢性胃炎、炎癥性腸病、反流性食管炎等病總歸黏膜層次，但各有特性，治法同中有異?？傮w而言，張教授治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理肺氣宣降、斡旋中焦樞機(jī)、恢復(fù)肝氣疏泄。

肺主一身之氣，與大腸相表里，肺氣宣肅、治節(jié)有常，利于周身氣機(jī)通暢。肺氣宣發(fā)，津液布散，大腸得以濡潤(rùn)；肺氣肅降，大腸得以傳化糟粕，腑氣通暢，出入有常[6]。張教授常配伍肺經(jīng)之品，常用紫蘇梗、桑白皮、苦杏仁等味宣肅肺氣。若患者腑氣壅塞，傳導(dǎo)不順，加用厚樸、瓜蔞、大黃調(diào)氣通腑，通過(guò)臟腑合治恢復(fù)腸道通降。

脾胃位居中焦，是一身氣機(jī)之樞紐。張教授認(rèn)為慢性胃炎以本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)不暢為特性，主張調(diào)暢中焦重在斡旋樞機(jī)，復(fù)中焦升降之暢，使之通而不滯；如半夏與黃連同用，半夏辛溫，辛主開(kāi)散，助脾氣上升，黃連苦寒，燥濕降泄，兩者相合，辛開(kāi)苦降，恢復(fù)脾升胃降生理功能[7]。

肝主疏泄，其性條達(dá)；胃主受納，其性通降。肝氣橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆；肝失疏泄日久，郁而化熱導(dǎo)致肝胃郁熱。若患者反酸、燒心伴煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，證屬肝火犯胃，張教授常用柴胡、牡丹皮、梔子、黃連、吳茱萸等藥，條達(dá)肝氣兼以辛開(kāi)苦降調(diào)暢中焦，中焦暢通則肝之逆火乏源歸于和降，諸癥得解[7]。

1.3 化痰祛瘀以治標(biāo) 消化道黏膜病在胃腸鏡下可呈現(xiàn)黏膜充血水腫、局部糜爛或潰瘍，嚴(yán)重者可伴不典型增生甚至癌變。具體病機(jī)為肺脾不足，衛(wèi)表不固，伴氣機(jī)升降失調(diào)，痰濕、瘀濁內(nèi)生。臨證應(yīng)根據(jù)邪實(shí)輕重、寒熱兼證分型論治、精準(zhǔn)選藥。如濕濁尚淺，舌苔白膩，多選藿香、佩蘭芳香化濁；濕濁較重，苔膩腐、致密者，用蠶沙、萆薢燥化濕濁；濕濁化熱，舌苔黃膩，多以茵陳、蒼術(shù)祛濕清熱[8-9]；寒濕內(nèi)阻，舌淡、苔白膩或水滑者，選用溫?zé)岬膮擒镙恰⒏山?，加以草果、砂仁溫化寒濕?！杜R證指南醫(yī)案·卷二》言：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)故也?！睆埥淌谂R證重視順應(yīng)脾胃特性，在溫燥芳化同時(shí)兼顧滋養(yǎng)胃陰，配伍沙參、麥冬、百合、玉竹等甘潤(rùn)養(yǎng)陰之品平衡潤(rùn)燥。張教授在張仲景“血不利則為水”基礎(chǔ)上總結(jié)提出“水不行亦可為瘀”的痰瘀學(xué)說(shuō)[10]，認(rèn)為痰瘀互為因果，交結(jié)難解，臨證常痰瘀并治，在祛濕消痰同時(shí)常配伍丹參、郁金、降香、雞血藤等活血化瘀藥，達(dá)到增加黏膜血流量，改善微循環(huán)，修復(fù)黏膜屏障的目的。

1.4 衷中參西以對(duì)癥 張教授臨證時(shí)常將現(xiàn)代病理學(xué)、藥理學(xué)理論與中醫(yī)病因病機(jī)互參，得到準(zhǔn)確的辨治思路。張教授認(rèn)為消化道黏膜病與屏障功能的破壞和炎癥狀態(tài)的長(zhǎng)期刺激相關(guān)，伴黏膜的微循環(huán)病變，致痰濕瘀濁阻絡(luò)。通過(guò)西醫(yī)內(nèi)鏡技術(shù)得以觀察黏膜的充血水腫、糜爛、隆起等病理狀態(tài)，是望診的延伸。張教授治療時(shí)重視局灶黏膜病變，改善炎癥狀態(tài)，強(qiáng)化屏障功能。若慢性胃炎屬濕郁化熱，常用蒲公英、黃連取效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蒲公英、黃連具有抑制致炎因子的產(chǎn)生、抗氧化活性、提高胃黏膜屏障功能、抗幽門(mén)螺桿菌等作用[11-12]。在治療與免疫缺陷相關(guān)的炎癥性腸病，張教授常將白鮮皮、地膚子合用，因風(fēng)藥與肺氣相通，主動(dòng)主散，有達(dá)表透膜、勝濕驅(qū)邪之效。研究表明地膚子具有免疫調(diào)節(jié)的藥理作用[13]，白鮮皮對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫有明顯抑制作用[14]，可緩解過(guò)度的免疫反應(yīng)和炎癥性腸炎的發(fā)展。

1.5 日常防護(hù)以調(diào)養(yǎng) 消化道黏膜病病程漫長(zhǎng)、病情易反復(fù)，日常的調(diào)養(yǎng)防護(hù)尤為重要。具體建議有：1）調(diào)控飲食。少食生冷寒涼、辛辣灼熱、堅(jiān)硬粗糙的食物。同時(shí)對(duì)有煙酒嗜好的患者強(qiáng)調(diào)戒煙限酒。2）勞逸適度。脾在志為思，在體合肉。過(guò)度體力勞動(dòng)和思維活動(dòng)都易損傷脾胃，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以促進(jìn)脾胃運(yùn)化、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)。3）情志調(diào)節(jié)。現(xiàn)代研究表明，應(yīng)激或精神刺激可通過(guò)下丘腦—垂體—腎上腺軸誘發(fā)消化道黏膜低水平的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答。張伯禮教授重視病史的詢(xún)問(wèn)，分析指出發(fā)病誘因，對(duì)伴有情志焦慮誘發(fā)疾病的患者既有語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)，又輔以解郁鎮(zhèn)靜安神的中藥治療，形神同調(diào)，臨床常取得較好的療效。

2 典型病案

患者男性，43 歲。2023 年2 月6 日初診。主訴：左上腹畏寒間斷性隱痛7 年余，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者7 年前由于貪涼飲冷、飲酒過(guò)度、工作壓力出現(xiàn)左上腹隱痛，未予干預(yù)治療。后于2020 年10 月15 日就診于天津市人民醫(yī)院，查胃鏡示慢性淺表性胃炎（Ⅱ級(jí)）、食管黏膜隆起病變。近期胃部不適加重，為求系統(tǒng)治療，來(lái)張伯禮教授門(mén)診就診?，F(xiàn)癥：平日飲食寒涼后左上腹冷痛不適，腹部增加衣物保暖后癥狀減輕，喜暖喜按。晨起時(shí)受壓側(cè)頭部麻木沉重。納可，寐安。大便偏干，每日1 次。小便正常。舌淡，邊有齒痕，脈弦數(shù)。既往史：2016 年膽囊多發(fā)息肉，2019 年膽囊結(jié)石手術(shù)。2021 年腸息肉切除術(shù)，2021 年右手食指囊腫、前列腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)。處方：黨參15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，半夏15 g，陳皮15 g，黃連15 g，沙參20 g，桑白皮15 g，百合15 g，丹參20 g，郁金15 g，蒲公英30 g，紫蘇梗20 g，草果12 g，砂仁15 g，珍珠母20 g。10 劑，每劑3 煎，合并煎煮液，兩日1 劑，每日2 次。

2 診：2023 年3 月20 日復(fù)診，患者胃部畏寒疼痛癥狀緩解，晨起頭部麻木癥狀消失。納可，寐安，二便調(diào)。舌暗苔膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。守上方易蒼術(shù)為白術(shù)15 g，易珍珠母為生龍齒30 g，加淫羊藿15 g。

3 診：2023 年6 月5 日復(fù)診，患者近日貪涼，胃脘疼痛癥狀復(fù)發(fā)。納可、寐安。大便每日1 行，便前腸痙攣，腹痛；小便調(diào)。守上方去茯苓，加用土茯苓15 g，易白術(shù)為蒼術(shù)12 g。加白芷15 g、薏苡仁20 g、檳榔10 g，去夏枯草。

按語(yǔ)：患者消化道黏膜存在多處病變，兼有食管黏膜隆起、慢性淺表性胃炎和腸息肉。肺衛(wèi)失固，黏膜屏障功能薄弱，難以抵御外邪侵襲，病情日久，因虛而滯，痰瘀阻絡(luò)而并發(fā)多種疾病?；颊呶鸽湎才舶矗嗟呌旋X痕，為脾虛生濕之象。痰濕之邪，黏膩壅滯，易于流竄，上蒙清竅，因而患者出現(xiàn)晨起頭部沉重；痰濕壅塞氣機(jī)，阻滯血絡(luò)，痰瘀互結(jié)，蓄積發(fā)病，癥情多樣，病癥纏綿，表現(xiàn)為患者先后出現(xiàn)膽囊息肉、腸息肉、食指囊腫等隆起性病變。本案患者虛實(shí)夾雜，肺脾不足兼有痰濕瘀血阻滯，當(dāng)健脾益肺以治本，理氣燥濕、活血化瘀以治標(biāo)。黨參、茯苓、蒼術(shù)取“四君子湯”之義，黨參歸肺、脾經(jīng)，健脾益肺補(bǔ)虛，增強(qiáng)消化道黏膜屏障功能；易白術(shù)為蒼術(shù)因“蒼術(shù)氣味雄厚，較白術(shù)愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時(shí)不正之氣”。用歸肺、脾經(jīng)的紫蘇梗、桑白皮宣肅肺氣，開(kāi)郁透邪；半夏配黃連，辛開(kāi)苦降，調(diào)整中焦氣機(jī)；加以陳皮行氣和中。脾胃和則化生有源，氣機(jī)通則濕無(wú)所生，從而消除痰濕來(lái)源，佐以草果、砂仁燥濕溫中。肺為嬌臟，用藥應(yīng)輕柔平和，慎用大寒大熱之品，燥濕兼顧肺胃喜潤(rùn)惡燥的特點(diǎn)，用沙參、百合滋養(yǎng)肺胃津液。丹參、郁金活血止痛；蒲公英清熱解毒；珍珠母鎮(zhèn)靜安神。2 診時(shí)患者癥狀明顯緩解，張伯禮教授認(rèn)為胃病久病及脾，脾病日久及腎，故治療中加用淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，先后天同補(bǔ)；易蒼術(shù)為白術(shù)鞏固健脾作用；生龍齒重鎮(zhèn)安神。3 診時(shí)因貪涼后胃痛復(fù)發(fā)，便前腹中急痛，以氣滯濕阻為特征。調(diào)整扶正祛邪藥物比例，注重燥濕行氣以祛邪，在前方基礎(chǔ)上去茯苓、白術(shù)、夏枯草加土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、白芷、檳榔，使?jié)袢鈺硠t脾健。

3 結(jié)語(yǔ)

文章系統(tǒng)總結(jié)了張伯禮教授治療消化道黏膜病的臨證經(jīng)驗(yàn)。張教授根據(jù)“肺合皮毛”與黏膜免疫的相關(guān)性，提出人體各部位黏膜雖分布各異、功能不同，但都直接或間接與外界相通，為一身之藩籬，邪氣出入之門(mén)戶(hù)，治療黏膜疾病應(yīng)從肺論治，在更高層次上闡明黏膜疾病的辨治策略。針對(duì)六淫外邪深伏、久治不愈、反復(fù)發(fā)作的黏膜疾病，在常規(guī)治療同時(shí)加用益肺固表，宣降肺氣，開(kāi)郁透邪的中藥提高臨床療效，為治療黏膜類(lèi)痼疾頑癥提供新思路。