兒童多動(dòng)癥：家庭和幼兒園如何早期發(fā)現(xiàn)？

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 張建昭

目前，多動(dòng)癥已成為大家日益關(guān)注的健康問題，本病在全世界的發(fā)病率約為7.2%，60%～80%可持續(xù)至青少年期，50.9%的患兒持續(xù)為成人注意力缺陷多動(dòng)癥。在我國，兒童的發(fā)病率也非常高，2017年發(fā)表在BMC《精神病學(xué)》雜志上的一篇文獻(xiàn)指出，我國約有2300萬多動(dòng)癥兒童。本病主要引起學(xué)習(xí)障礙和社交功能障礙，成人后犯罪率明顯升高，故早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)至關(guān)重要。以前多動(dòng)癥的診斷多在6歲以后，隨著對本病認(rèn)識(shí)的不斷深入，在學(xué)齡前發(fā)現(xiàn)兒童多動(dòng)癥就更為重要了。

1 什么是多動(dòng)癥？

多動(dòng)癥是兒童常見病，可起病于幼兒期。多動(dòng)癥是咱們老百姓自己的叫法，其標(biāo)準(zhǔn)的叫法為注意力缺陷多動(dòng)障礙（Attention-deficit hyperactivity disorder，英文縮寫為ADHD），是一種常見的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙，起病于童年期，影響可延續(xù)至成年，其主要特征是與發(fā)育水平不相稱的注意缺陷和/或多動(dòng)沖動(dòng)。臨床癥狀表現(xiàn)為注意力不能集中、容易分散，多動(dòng)，沖動(dòng)，喜歡招惹他人，沒有耐心，不遵守規(guī)章制度，喜歡管閑事兒，過度熱心。此外，家長可能會(huì)因?yàn)楹⒆踊加蠥DHD感到羞愧、自責(zé)，出現(xiàn)心理情緒波動(dòng)。

2 如何早期識(shí)別和診斷多動(dòng)癥兒童？

活潑好動(dòng)是孩子們的天性，幾乎所有的孩子都有過注意力不集中、多動(dòng)行為的時(shí)候，但這種狀態(tài)如果持續(xù)存在那就要考慮多動(dòng)癥了。多動(dòng)癥屬于神經(jīng)發(fā)育障礙，雖然起病于兒童期，但60%～80%可持續(xù)到青少年，50%可能影響終身，至成年后嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療才是根本。怎么樣才能盡早識(shí)別多動(dòng)癥，在不同的年齡段，需要重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：⑴嬰兒期：容易發(fā)生激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)喂養(yǎng)和睡眠困難；⑵幼兒期和學(xué)齡前期：玩游戲不按照規(guī)則進(jìn)行，不能與人很好的合作，喜歡發(fā)脾氣，出現(xiàn)攻擊行為；⑶學(xué)齡期：上課時(shí)坐不住，不認(rèn)真聽講，在下面做小動(dòng)作，不能按時(shí)完成作業(yè)，經(jīng)常丟作業(yè)本或筆等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)為12歲以前即持續(xù)出現(xiàn)注意缺陷和（或）多動(dòng)、沖動(dòng)相關(guān)癥狀（各6項(xiàng)及以上）至少6個(gè)月且程度與發(fā)育水平不一致的患兒則需考慮是否患有ADHD。強(qiáng)調(diào)患兒核心癥狀至少存在于2個(gè)或以上場合（如在學(xué)校、家中、診室等），在社交、學(xué)業(yè)等功能上存在明顯的損害，且不能用其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行解釋。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)較多，建議到醫(yī)院做出專業(yè)診斷。

3 多動(dòng)癥兒童通常還會(huì)伴隨哪些疾病？

很多ADHD兒童可能會(huì)存在合并其他疾病的可能，包括如下情況：⑴對立違抗性障礙/品行障礙：本病主要表現(xiàn)為對家長頂撞明顯，可出現(xiàn)在40%～60%的ADHD患兒中；⑵學(xué)習(xí)障礙：大約10%～90%的ADHD患兒出現(xiàn)此類癥狀，尤其是閱讀障礙；⑶發(fā)育性運(yùn)動(dòng)障礙：大約有50%以上的ADHD患兒在小時(shí)候會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作不協(xié)調(diào)的問題；⑷抽動(dòng)障礙：就是咱們所說的抽動(dòng)癥，5%～20%的ADHD患兒會(huì)出現(xiàn)；⑸睡眠障礙：表現(xiàn)為不容易入睡，睡覺時(shí)不停地動(dòng)來動(dòng)去，半夜容易醒來，還容易出現(xiàn)說夢話、打鼾、尿床、磨牙等現(xiàn)象。

4 作為家長，如何護(hù)理多動(dòng)癥兒童？

ADHD兒童的核心癥狀是注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)，有的孩子表現(xiàn)為注意力差，有的孩子表現(xiàn)為多動(dòng)/沖動(dòng)，有的孩子兩者均有。雖然好動(dòng)調(diào)皮是孩子的天性，但如果孩子不分場合的調(diào)皮搗蛋、亂發(fā)脾氣，或者在活動(dòng)中容易分心，影響了正常的學(xué)習(xí)、生長發(fā)育和人之間的交際就要引起家長的重視了。

ADHD作為一種發(fā)病率比較高的神經(jīng)發(fā)育障礙，15%的孩子到成人早期可能完全緩解，但是學(xué)習(xí)障礙，情緒障礙和社會(huì)關(guān)系適應(yīng)障礙患者的學(xué)習(xí)、職業(yè)和社會(huì)生活可以產(chǎn)生廣泛而消極的影響。ADHD的診斷和治療需要家長、老師和醫(yī)生的共同參與，當(dāng)兒童被診斷為ADHD的時(shí)候，我們的兒童心理醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子和家長的意愿給孩子制定個(gè)體化的治療方案。而ADHD的及時(shí)診斷和治療，對孩子的一生都會(huì)產(chǎn)生積極的、正向性的影響；如果治療不及時(shí)，可能錯(cuò)過孩子社交自尊心和自信心培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。

病例治療方案：男童，5歲，主訴在幼兒園多動(dòng)、注意力不集中就診。主要表現(xiàn)為對老師的指令充耳不聞，喜歡在凳子上扭來扭去，不能按照規(guī)則正常排隊(duì)，喜歡用肢體碰撞其他小朋友。就診于兒童神經(jīng)內(nèi)科后，醫(yī)生對小朋友的出生史及生長發(fā)育史進(jìn)行了詢問，并進(jìn)行了神經(jīng)系統(tǒng)查體，初步判斷小朋友智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，考慮存在多動(dòng)癥。經(jīng)過量表評估后，明確存在ADHD。指定以下干預(yù)方案：⑴鑒于小朋友不到6歲，首先給予行為治療，暫時(shí)不建議應(yīng)用藥物治療；⑵關(guān)于行為治療的方案，可見后面干預(yù)部分內(nèi)容；⑶6歲后復(fù)診重新評估孩子的多動(dòng)情況；⑷6歲后如果小朋友的多動(dòng)表現(xiàn)沒有出現(xiàn)功能受累，比如影響學(xué)習(xí)、學(xué)校紀(jì)律和社交能力，仍不建議應(yīng)用藥物治療；如果出現(xiàn)功能受累，可考慮應(yīng)用藥物治療。

5 如何進(jìn)行社交技巧訓(xùn)練？

由于ADHD兒童的特征是沖動(dòng)、具有攻擊性、令人厭煩，并且不顧及他人，常因自私、不誠實(shí)等導(dǎo)致被很多小伙伴孤立和疏遠(yuǎn)，所以對于多動(dòng)癥患兒的社交技能訓(xùn)練應(yīng)該從小開始，否則會(huì)強(qiáng)化問題行為。訓(xùn)練的內(nèi)容包括教他如何對話、如何融入一個(gè)團(tuán)體、如何承擔(dān)做一個(gè)小主人的職責(zé)、如何應(yīng)對小伙伴的取笑、如何正確解決沖突、如何表達(dá)自己的情感與體會(huì)他人的情感等。

6 多動(dòng)癥能治好嗎？

一些兒童精神病學(xué)家提出：ADHD不是一種局限于兒童期的疾病，而是一種終生疾病，大約有10%～60%的患者會(huì)持續(xù)到青少年期和成年期，癥狀逐漸由多動(dòng)向注意力缺陷發(fā)展，其他伴發(fā)疾病也逐漸顯現(xiàn)。所以，ADHD是很難徹底治愈的，只能控制病情，并改善一些行為。但只要堅(jiān)持服藥就診，就能改善生活質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)習(xí)、改善成績等。

7 幼兒園如何干預(yù)治療？

對于符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)齡前兒童（3～6歲），我們推薦父母使用行為管理訓(xùn)練（又稱行為治療）作為初始治療，照料者或老師可在咨詢行為治療師后實(shí)施行為治療；如果單用行為治療沒有改善目標(biāo)行為，且兒童的功能繼續(xù)受損，則需要在行為治療的基礎(chǔ)上加用藥物治療。學(xué)齡前兒童可能需要在行為治療基礎(chǔ)上加用藥物的情況舉例如下：⑴被幼兒園或日托所開除（或威脅要開除）；⑵傷害自己、其他兒童或照料者的風(fēng)險(xiǎn)較高；⑶明確的多動(dòng)癥家族史；⑷疑似或明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如產(chǎn)前暴露于酒精或可卡因）；⑸多動(dòng)癥癥狀妨礙其他必需的治療。

當(dāng)學(xué)齡前兒童需要使用藥物時(shí)，建議使用哌甲酯，而非苯丙胺類和非興奮劑類藥物。一些在學(xué)齡前或低年級時(shí)診斷為ADHD的兒童，可能在入學(xué)或升入高年級后不再符合多動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些兒童的新診斷可能包括孤獨(dú)癥譜系障礙、學(xué)習(xí)障礙和焦慮，這強(qiáng)調(diào)了持續(xù)監(jiān)測診斷為多動(dòng)癥的年幼兒童有無其他神經(jīng)發(fā)育障礙和行為障礙的重要性。所以，需要在學(xué)齡期對患兒再次全面評估。

關(guān)于幼兒園的行為治療，照料者或老師可通過以下行為干預(yù)和環(huán)境改變來塑造ADHD兒童的行為：⑴堅(jiān)持遵守每日計(jì)劃表；⑵盡量減少分散注意力的環(huán)境因素；⑶為兒童提供合適的地方專門放置其作業(yè)、玩具和衣服；⑷設(shè)定可達(dá)成的小目標(biāo)；⑸獎(jiǎng)勵(lì)正性行為（如用“代幣制”）；⑹識(shí)別出無意的負(fù)性行為強(qiáng)化；⑺使用圖表和清單幫助兒童保持“專注于任務(wù)”；⑻限制選項(xiàng)；⑼積極尋找兒童可以成功完成的活動(dòng)（如愛好、體育運(yùn)動(dòng)）；⑽采用平靜的訓(xùn)導(dǎo)方式，如，暫時(shí)隔離、轉(zhuǎn)移注意力、讓兒童離開所處環(huán)境等。

綜上所述，ADHD由于其高發(fā)病率和對孩子學(xué)習(xí)功能和社會(huì)功能的影響，受到了家長和社會(huì)的高度關(guān)注。而早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是預(yù)后的關(guān)鍵，所以，家長和幼兒園老師對本病有科學(xué)且充分的認(rèn)識(shí)是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵所在。