養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全管理的研究進展

殷 穎,張 嫻

我國≥60歲老年人的慢性病患病率為69.13%[1],42%的老年人同時患有2種及以上疾病,其中最常見的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢性呼吸系統(tǒng)疾病,并且這些疾病的患病率逐年增高[2]。多病共存導(dǎo)致多重用藥和藥品不良反應(yīng)的高風(fēng)險,年齡越大多重用藥比例越高[3]。2020年我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告中,65歲及以上老年人所占比例為30.3%,老年人占比持續(xù)增高,提示應(yīng)加大對老年人用藥安全的管理[4]。隨著人口結(jié)構(gòu)的變化,需要護理的老年人數(shù)量正在穩(wěn)步增加,越來越多的老年人選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)。因此,養(yǎng)老機構(gòu)已成為高齡弱勢老年人的聚集地,各種特殊情況使得用藥安全問題日益凸顯。目前,我國對老年人用藥安全管理的調(diào)查研究主要集中在醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū),較少涉及養(yǎng)老機構(gòu)。本文綜述近年來有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)用藥安全管理的研究進展,旨在為制訂養(yǎng)老機構(gòu)用藥安全管理相關(guān)措施提供參考,切實保障老年人用藥安全。

1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全管理的必要性

從確定老年人藥物的適應(yīng)證開始,到使用藥物以及用藥監(jiān)護結(jié)束,養(yǎng)老機構(gòu)的藥物管理是一個復(fù)雜的過程,通常需要一個相對隱形的、多學(xué)科的、跨部門的醫(yī)療專業(yè)人員、護理提供者以及其親屬團隊,在藥品使用、交接多個環(huán)節(jié)中存在著巨大的潛在風(fēng)險。多數(shù)老年人存在服用多種藥物治療的情況,明顯增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[5]。一項對我國30所養(yǎng)老機構(gòu)的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),44.9%的老年人存在認(rèn)知障礙[6];國外文獻報道美國養(yǎng)老機構(gòu)入住的老年人70%有認(rèn)知障礙,1/3患有嚴(yán)重的腸和膀胱失禁[7],患有認(rèn)知障礙的老年人服藥時易誤服、拒服、嗆咳及停藥,導(dǎo)致老年人的用藥安全管理高度依賴工作人員。藥物管理問題、多重用藥、不適當(dāng)用藥、缺乏安全用藥知識、用藥依從性較差是養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全所面臨的主要威脅[8-13]。綜上所述,養(yǎng)老機構(gòu)臨床環(huán)境復(fù)雜,使居住在內(nèi)的老年人面臨可預(yù)防的藥物相關(guān)傷害的風(fēng)險,因此亟須實施必要的干預(yù)措施。

2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全管理的風(fēng)險因素

養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全管理是一個復(fù)雜的系統(tǒng),從系統(tǒng)論角度出發(fā)可將風(fēng)險因素劃分為管理因素、人員因素、藥物因素、任務(wù)和環(huán)境因素、工具和技術(shù)因素,各部分相互作用、相互影響,對任何一個部分進行改進都可以提升整個系統(tǒng)的性能。

2.1 管理因素

藥物管理是指對藥物進行管理、監(jiān)控、評估和記錄,是復(fù)雜的藥物使用過程的一部分,藥物管理涵蓋護士轉(zhuǎn)抄/核對醫(yī)囑、配藥和給藥等全過程,在這個過程中,護士扮演著執(zhí)行者、監(jiān)督者和教育者等關(guān)鍵角色[13-14]。美國護士協(xié)會編制的《護士和助理護士藥物管理指南》中明確了養(yǎng)老機構(gòu)護士進行藥物管理時的9項職責(zé),包括確保正確的病人、正確的藥物、正確的途徑、正確的時間、正確的劑量、正確的文件記錄、正確的行動、正確的形式和正確的反應(yīng)[15]。我國在養(yǎng)老機構(gòu)藥物管理方面研究較少,在政策上,國家發(fā)布了多項養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系?！娥B(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范:GB 38600-2019》要求養(yǎng)老機構(gòu)必須制定藥品管理制度并加以落實[16]?！娥B(yǎng)老機構(gòu)等級劃分與評定》國家標(biāo)準(zhǔn)實施指南(2023版),要求養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)須設(shè)有分藥室,可供存放機構(gòu)的公共常用藥品和老年人委托機構(gòu)管理的個人藥品;提供藥物管理服務(wù);建立自備藥品管理制度;建立查對管理制度,落實老年人身份查對、醫(yī)囑查對、藥品查對等,在藥物管理及醫(yī)療護理操作中執(zhí)行“三查八對”,包括備藥時與備藥后查,發(fā)藥、注射、處置前查,發(fā)藥、注射、處置后查;核對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期[17]。國內(nèi)相關(guān)文件尚未明確醫(yī)療專業(yè)人員在養(yǎng)老機構(gòu)藥物管理中的具體職責(zé)。近年來,盡管我國努力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè),但目前仍有大量養(yǎng)老機構(gòu)缺乏專業(yè)醫(yī)療人員,尤其是專業(yè)醫(yī)生和藥劑師的缺失,明顯增加了老年人在機構(gòu)內(nèi)的用藥風(fēng)險[18]。綜上所述,護士在藥物管理中扮演多種關(guān)鍵角色。同時,國內(nèi)政策和標(biāo)準(zhǔn)對養(yǎng)老機構(gòu)的藥物管理提出了基本要求,但一些養(yǎng)老機構(gòu)仍面臨醫(yī)療人員不足的問題,需要引起重視,以確保老年人用藥安全。

2.2 人員因素

2.2.1 醫(yī)療專業(yè)人員

用藥過程中的每個環(huán)節(jié)都離不開醫(yī)療專業(yè)人員的操作,用藥錯誤可能發(fā)生在任意環(huán)節(jié),包括處方環(huán)節(jié)和給藥環(huán)節(jié)等。用藥安全管理無疑是一項跨學(xué)科的任務(wù),所有參與的醫(yī)療專業(yè)人員必須定義各自的角色和職責(zé)[19]。研究指出,養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療專業(yè)人員的年齡、工作職位、主動性、團隊合作氛圍、工作滿意度、人員流動率等影響著養(yǎng)老機構(gòu)用藥安全管理的質(zhì)量[20-21]。因此,用藥過程中應(yīng)加強多學(xué)科團隊合作,提高用藥安全。

2.2.2 老年人及家屬

老年人的生理特點、健康素養(yǎng)、用藥情況和特殊狀態(tài)都可能影響用藥安全,老年人常有肝、腎功能減退和肌少癥,這會改變藥物在體內(nèi)的分布、代謝和排泄,影響藥物的療效。由于老年人通?；加卸喾N疾病,多重用藥的情況難以避免,這增加了藥物不良反應(yīng)和藥物間不良相互作用的風(fēng)險,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果,甚至殘疾和死亡[5]。處在某些特殊病理狀態(tài)下的老年人在用藥過程中更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng),如肝腎功能損傷病人、吞咽障礙病人、認(rèn)知障礙病人等。研究顯示,吞咽障礙病人發(fā)生用藥錯誤的概率是無吞咽障礙病人的3倍以上[22-23]。此外,與沒有認(rèn)知障礙的病人相比,認(rèn)知障礙病人對其藥物治療方案的混淆風(fēng)險更高,他們無法成為發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的參與者[24]。家屬在監(jiān)督和支持老年人用藥安全方面也扮演著關(guān)鍵角色,不同研究顯示家屬對病人服藥的監(jiān)督、指導(dǎo)以及情感等方面的支持與用藥安全水平呈正相關(guān)[25-26]。因此,需要采取有效措施來提高老年人及家屬對自身疾病相關(guān)信息的理解,確保藥物治療的有效性和安全性。

2.3 藥物因素

2.3.1 高警示藥品

高警示藥品是指一旦使用不當(dāng)發(fā)生用藥錯誤,會對病人造成嚴(yán)重傷害,甚至?xí)＜吧乃幤?此概念由美國醫(yī)療安全協(xié)會(Institute for Safe Medication Practices,ISMP)正式提出[27]。我國目前廣泛沿用ISMP建立的高警示藥品目錄,并在此基礎(chǔ)上建立了一套更符合我國國情的高警示藥品目錄。蔣銀芬等[28]研究認(rèn)為,用藥錯誤Ⅱ級以上的結(jié)局主要與高警示藥品有關(guān)。老年人使用高警示藥品時,用藥風(fēng)險主要體現(xiàn)在跌倒、消化道潰瘍和出血、嚴(yán)重心律失常、便秘、低血糖等,需醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注[27]。養(yǎng)老機構(gòu)高警示藥品的使用和風(fēng)險控制是一個重要的研究領(lǐng)域,國內(nèi)目前尚缺乏相關(guān)研究報道,因此需要加大研究力度,加強實踐探索和理論研究。

2.3.2 潛在不適當(dāng)藥品(potentially inappropriate medications,PIM)

美國老年醫(yī)學(xué)專家Beers[29]將PIM定義為:藥物有效性尚未確定和/或藥物不良事件的風(fēng)險超過預(yù)期的臨床獲益,同時缺少較安全的可替代藥物。據(jù)國外文獻報道,護理機構(gòu)老年人PIM的發(fā)生率(82.0%～85.1%)明顯高于社區(qū)老年人[30-31]。向老年人開具潛在不適當(dāng)?shù)乃幬锟赡軙?dǎo)致藥物不良反應(yīng),對病人安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前養(yǎng)老機構(gòu)老年人PIM的研究關(guān)注度不足,如何實現(xiàn)系統(tǒng)化、規(guī)范化、智能化的管理是未來的研究方向。

2.3.3 多重用藥

老年人多病共存,聯(lián)合用藥比例高,據(jù)文獻報道,美國老年人平均用藥10種,65歲以上病人中有28%的病人用藥超過5種,12%的病人超過10種[32];我國65歲以上社區(qū)老年人多重用藥率為37%[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計38.1%～91.2%的長期照護機構(gòu)采用多種藥物治療[33]。藥物治療方案中每增加一種新藥,藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險就會增加,因此必須以人為中心,確保用藥個體化,從合理性、依從性和藥物相互作用風(fēng)險方面評估老年人的藥物治療方案,以獲得最大效益。

2.3.4 自備藥

是指病人從各級醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)藥店獲得,帶入當(dāng)前住院就診醫(yī)院準(zhǔn)備繼續(xù)使用的藥品[34]。養(yǎng)老機構(gòu)的藥物來源一部分為內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)藥房發(fā)放的處方藥,這部分藥品的質(zhì)量、失效期由專業(yè)藥劑師把關(guān),可放心使用。另外一部分由老年人或家屬帶入的自備藥,不一定符合老年人的用藥適應(yīng)證和配伍禁忌。國內(nèi)對養(yǎng)老機構(gòu)自備藥管理的文獻報道較少,我國一項納入3 896例病人的臨床研究發(fā)現(xiàn),病人住院期間口服自備藥4 298例次,發(fā)生錯誤402例次[35]。如果沒有充分的評估和監(jiān)督,老年人自行使用自備藥物可能會帶來風(fēng)險。

2.4 任務(wù)和環(huán)境因素

Odberg等[36]研究發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機構(gòu)護士在藥物管理期間的中斷很普遍,可分為被動(警報和背景噪聲)、主動(討論)或技術(shù)中斷(使用移動應(yīng)用程序),大多數(shù)中斷都有負(fù)面的結(jié)果。Schroers等[37]認(rèn)為養(yǎng)老機構(gòu)護士藥物管理錯誤的主要原因有缺乏知識、人員配備水平和工作量不相匹配、工作中斷、醫(yī)療專業(yè)人員之間溝通不暢、缺乏支持和監(jiān)督、身體不適疲勞等。目前國內(nèi)尚缺乏養(yǎng)老機構(gòu)護士給藥中斷、人員配備水平等現(xiàn)狀的相關(guān)研究,研究多集中在對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部護士藥物管理知識和行為的現(xiàn)狀調(diào)查中,國內(nèi)有待開展這一方向的相關(guān)研究。

2.5 工具和技術(shù)因素

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有許多工具和技術(shù),包括信息技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備以及物理工具和設(shè)備,協(xié)助醫(yī)務(wù)人員完成工作。我國大部分養(yǎng)老機構(gòu)信息化水平較低,藥物管理使用紙質(zhì)化方法,無電子處方管理系統(tǒng),在處方、配藥、發(fā)藥、管理和儲存等方面使用人工手寫轉(zhuǎn)抄的方法,這也是導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)藥物管理錯誤的重要原因[8-13]。在瑞典南部長期護理機構(gòu)導(dǎo)致受傷或嚴(yán)重傷害風(fēng)險的用藥錯誤報告中有10%是由于紙質(zhì)管理記錄[38]。Van Den Bemt等[39]報道荷蘭大部分養(yǎng)老機構(gòu)的藥物由社區(qū)藥房提供,醫(yī)生開具電子處方,護士在線提交訂單后,社區(qū)藥房自動配藥系統(tǒng)在藥劑師的監(jiān)督下操作,自動配藥系統(tǒng)處理固體口服劑型(片劑),并將這些劑型包裝在塑料袋中,1個塑料袋裝滿了每次必須給予病人的藥物,每個塑料袋都有一個標(biāo)簽,上面印有病人的姓名、身份證號碼、藥物名稱以及給藥日期和時間,從而減少了用藥錯誤的可能性。我國養(yǎng)老機構(gòu)配藥由藥劑師或護士手動重新包裝,從每例病人獨立藥柜中取出帶原包裝的藥品,單人單劑按床號擺放在藥杯或藥袋中,尚未有研究報道其錯誤率。Gerber等[40]研究報道德國8家長期護理機構(gòu)手動重新包裝藥物錯誤率為1.3%,錯誤原因歸結(jié)為片劑錯誤減半、遺漏藥物、額外劑量、錯誤的給藥時間、藥物損壞等。采用現(xiàn)代化的工具和技術(shù),如電子化處方系統(tǒng)和自動配藥系統(tǒng),以規(guī)范的包裝和標(biāo)簽標(biāo)準(zhǔn),提高養(yǎng)老機構(gòu)藥物管理的質(zhì)量和安全性。同時,對參與藥物管理人員進行培訓(xùn)和監(jiān)督也是確保藥物安全的重要途徑。

3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全管理的應(yīng)對策略

3.1 建立有效的監(jiān)管培訓(xùn)體系

美國醫(yī)療保險和補助服務(wù)中心(CMS)和各州負(fù)責(zé)監(jiān)督全美養(yǎng)老機構(gòu),規(guī)定各機構(gòu)應(yīng)配置合格的醫(yī)療專業(yè)人員,人員數(shù)量與工作量相匹配,定期對其人員配備進行監(jiān)督與檢查[41]。中國各級衛(wèi)生健康、民政、中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理各地養(yǎng)老機構(gòu),近年來采取如上門巡診、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”、家庭病床等措施健全醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系,來滿足老年人健康養(yǎng)老需求。建議養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)多方面、多層次定期對工作人員進行老年人高警示藥品、潛在不適當(dāng)藥品、多重用藥相關(guān)教育培訓(xùn);對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年人、照護人員、家屬進行藥物知識普及,包含閱讀藥物標(biāo)簽、理解給藥說明、藥物依從性以及識別錯誤劑量等;建立藥物不良事件上報制度,培訓(xùn)工作人員上報流程,鼓勵工作人員公開或匿名報告藥物不良事件,從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn),提高養(yǎng)老機構(gòu)藥物管理水平,保障老年人用藥安全。

3.2 跨學(xué)科合作保持良好的溝通

Ali等[42]研究提示澳大利亞養(yǎng)老機構(gòu)讓藥劑師參與醫(yī)療團隊合作,可減少老年人藥物相關(guān)傷害的發(fā)生風(fēng)險。彭一航等[8-10]研究建議養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)國家號召,向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方向轉(zhuǎn)型發(fā)展,增加醫(yī)療專業(yè)人員工作崗位,提高工作人員對老年人服藥情況的重視度和關(guān)注度,做好老年人服藥監(jiān)督和管理工作,從而提高老年人服藥依從性,保障服藥安全。此外,建議設(shè)有醫(yī)療護理相關(guān)崗位的養(yǎng)老機構(gòu),明確各自在藥物管理中的職責(zé),利用醫(yī)療信息技術(shù)如遠(yuǎn)程醫(yī)療實現(xiàn)醫(yī)、藥、護之間的信息共享,促進跨專業(yè)合作,避免信息溝通不暢導(dǎo)致用藥錯誤。

3.3 預(yù)防藥物不良事件

藥物不良事件(adverse drug events,ADEs)是藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件,養(yǎng)老機構(gòu)老年人使用高警示藥物、潛在不適當(dāng)?shù)乃幬?、多重用藥可能會?dǎo)致藥物不良事件,對老年人安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅,全世界許多國家開發(fā)出不少有效減少老年人藥物不良事件的評價工具,例如美國首先于1991年制定出Beers標(biāo)準(zhǔn)并定期更新,在歐洲國家有較大適用性的是老年人不適當(dāng)處方篩查工具(Screening Tool of Older Persons′ Prescriptions,STOPP)和老年人處方遺漏篩查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)等,為醫(yī)務(wù)人員提供更科學(xué)的用藥決策[27,43-44]。建議養(yǎng)老機構(gòu)選擇合適的藥物評價工具,制訂一整套老年人用藥篩查、評估、管理和個體化綜合干預(yù)的藥物管理程序,在入院、出院時進行用藥重整;定期進行全面的藥物審查,如遺漏、重復(fù)、禁忌證、不明確的信息等;制訂醫(yī)、藥、護的標(biāo)準(zhǔn)化藥物交接流程;規(guī)范管理自備藥;規(guī)定給藥時間;規(guī)范記錄所有醫(yī)囑及用藥過程;規(guī)范化管理護理文書書寫等,通過一系列措施保證養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥安全,減少藥物不良事件發(fā)生。

3.4 應(yīng)用信息化管理技術(shù)

Al-Jumaili等[45]研究建議養(yǎng)老機構(gòu)可應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù),將高風(fēng)險、潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)置入計算機處方系統(tǒng),利用自動審核軟件對藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、藥物-藥物/疾病相互作用以及藥物不良反應(yīng)進行風(fēng)險評分,及時反饋給處方者相關(guān)信息,提高處方質(zhì)量。Zheng等[46]使用自動配藥柜、條形碼藥物管理和閉環(huán)電子藥物管理系統(tǒng)等信息化技術(shù),可減少用藥錯誤、提高用藥流程的效率。建議養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)建立老年人電子健康檔案并確保在相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)間有效共享,使用電子處方/醫(yī)囑和藥物管理系統(tǒng);實施藥品信息化管理系統(tǒng)和條形碼技術(shù),保證老年人、藥物治療執(zhí)行者與藥物之間一一對應(yīng);有條件的大型養(yǎng)老機構(gòu)可引進自動配藥系統(tǒng),減少手動重新包裝藥物的錯誤率。

3.5 鼓勵病人和家屬參與用藥安全

根據(jù)相關(guān)文獻將“病人參與用藥安全”定義為:具有獨立決策能力的病人在接受正規(guī)藥物治療前、治療中、治療后參與促進自身用藥安全合理有效的行為[47]。醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)鼓勵與支持病人及家屬參與促進用藥安全管理,護士積極的態(tài)度、鼓勵、支持和教育被認(rèn)為是病人及家屬參與用藥安全的核心[48]。Manias等[49]認(rèn)為老年護理機構(gòu)在做出重要的藥物決定時,如果病人和家屬不參與,可能會發(fā)生與藥物相關(guān)的危害,應(yīng)鼓勵病人和家屬積極參與以病人為中心的護理干預(yù)措施。目前國內(nèi)針對養(yǎng)老機構(gòu)老年人參與用藥安全的研究較少,主要集中在醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū),馮強等[10-13]研究報道養(yǎng)老機構(gòu)老年人用藥依從性較差,用藥安全存在一定的風(fēng)險和隱患,應(yīng)鼓勵老年人及家屬參與用藥安全,主要內(nèi)容為傾聽醫(yī)務(wù)人員對于藥物的介紹;如實告知工作人員用藥史、過敏史、自身健康狀況;主動詢問藥物的作用療效、用藥的方法及時間、不良反應(yīng)及應(yīng)對方法、藥物的配伍禁忌、飲食活動等注意事項;醫(yī)患溝通;家屬參與用藥安全,如藥物交接核對、藥物保存方法、用藥記錄、關(guān)愛老年人、給予支持。

4 不足與展望

用藥安全管理是養(yǎng)老機構(gòu)面臨的重要挑戰(zhàn),在藥物的使用過程中存在多方面的風(fēng)險因素,尤其是發(fā)達國家在政策、人員、用藥安全標(biāo)準(zhǔn)、用藥流程評估和改進、多學(xué)科團隊交流合作以及用藥安全培訓(xùn)與教育等方面取得了較多的研究成果,推進了養(yǎng)老機構(gòu)用藥安全管理的發(fā)展。國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)用藥安全相關(guān)研究起步較晚,多為現(xiàn)況調(diào)查及回顧性分析,研究內(nèi)容和方式較為單一。目前國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)用藥安全管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),可借鑒國外經(jīng)驗結(jié)合我國國情盡早修訂完善我國標(biāo)準(zhǔn),使用藥安全管理更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。

5 小結(jié)

養(yǎng)老機構(gòu)用藥過程復(fù)雜,環(huán)節(jié)眾多需多方配合,面對人口老齡化以及日益復(fù)雜的臨床和社會護理需求,用藥安全管理問題凸顯,需要從資源投入、信息化建設(shè)、藥物管理標(biāo)準(zhǔn)、人員配備和結(jié)構(gòu)、用藥安全文化、監(jiān)管培訓(xùn)、信息共享等方面完善用藥安全管理體系,切實保障老年人特殊群體用藥安全。