患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗質(zhì)性研究的Meta 分析

匡丹 蘇珍珍 顧丹鳳 徐虹 林春燕

據(jù)統(tǒng)計，我國目前有超過1.5 億的老年人患有慢性病，約占老年人口總數(shù)的65%，其中包括失能、半失能老年人4400 余萬例[1]。慢性病患者及失能群體由于高齡、活動受限和疾病困擾等原因給家庭和社會造成了沉重的負擔[2]，如何有效解決這一群體的照護問題，滿足他們長期的護理服務需求是目前亟需探討的問題[3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”在老齡化日益加重的背景下應運而生，護理人員可以依托醫(yī)療機構搭建的信息平臺，借助“線上申請，線下服務”的方式，從而為出院患者或行動不便人群提供上門護理服務，極大地滿足了慢性病患者及失能老人的護理需求，減輕了照顧者的照護負擔[4-6]。近年來，國內(nèi)開展的有關患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗的質(zhì)性研究逐漸增多，但尚無相關Meta 整合報告，單一的質(zhì)性研究也無法全面了解患者及照顧者參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的真實體驗和需求。因此，本研究運用Meta 整合的方法系統(tǒng)評價患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗的質(zhì)性研究，為日后開展高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、CINAHL、ProQuest、PubMed、Web of Science、Embase、EBSCO、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）中有關患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗、感受的質(zhì)性研究。采取“主題詞+自由詞”相結合的方法，同時為保證納入文獻的全面性，追溯納入文獻的參考文獻，從建庫檢索至2023 年1 月。中文檢索詞為：患者，病人；照顧者，照護者，家屬；互聯(lián)網(wǎng)+護理服務，護士多點執(zhí)業(yè)，上門護理服務，網(wǎng)約護士，共享護士；體驗，認知，感受，患病體驗，觀點，態(tài)度；質(zhì)性研究，扎根理論，定性研究，現(xiàn)象學研究，訪談。英文檢索詞為：patient; family caregiver, family members; Internet + nursing service, advanced practice registered nurse, visiting nursing, online nurse, float nurse, sharing nurse; experience, perception, disease experience, attitude; qualitative study, grounded theory,phenomenology, interview。

1.2 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：①研究對象P（Population）。為接受過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的患者及照顧者；②感興趣的現(xiàn)象I（phenomena of interest）。為患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的體驗；③背景Co（context）。患者在家中接受護理服務；④研究類型S（study design）。為質(zhì)性研究，包括扎根理論、定性研究、現(xiàn)象學研究及訪談等質(zhì)性研究相關的文獻。

（2）排除標準：①無法獲取全文、不完整或重復發(fā)表的文獻；②混合性研究或個案研究；③非中英文文獻；④研究對象非中國患者及照顧者。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名系統(tǒng)接受過循證護理課程培訓的研究人員獨立進行文獻檢索、提取資料以及交叉核對，意見分歧時請第3 位研究者共同參與討論后決定。文獻篩選步驟為：運用EndNote X9 對文獻進行去重和初篩，閱讀文獻的題目和摘要后，嚴格按照本研究的納入與排除標準剔除不相關的文獻，最后通過閱讀全文確定是否納入。提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象和主要結果。

1.4 文獻的方法學質(zhì)量評價

由2 名研究人員依據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制訂的質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準（2016 版）[7-8]，對最終納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價。評價條目共10 項，均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行評價，意見分歧時請第3 位研究者共同參與討論后決定。文獻的質(zhì)量按A、B、C 進行等級分類，A 級表明發(fā)生偏移的可能性最小，為完全滿足上述質(zhì)量評價標準；B 級出現(xiàn)偏移的可能性為中度，部分滿足上述標準；C 級出現(xiàn)偏移的可能性最高，完全不滿足上述標準。最終納入質(zhì)量等級為A 級和B級的文獻。

1.5 Meta 整合方法

本研究運用匯集性Meta 整合的方法對納入的文獻結果進行整合，研究人員通過對文獻進行反復閱讀、分析后整合并匯總所納入的研究結果，歸納相似的結果形成新的類別，最后通過再次分析形成具有概括性的整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照文獻檢索策略共檢索到相關研究614 篇，使用軟件及人工去重后剩余476 篇，閱讀文獻標題及摘要并依據(jù)納入排除標準剔除不符合文獻后剩余34 篇，追溯參考文獻獲得2 篇，閱讀全文并進行文獻質(zhì)量評價后最終獲得7 篇，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和方法學質(zhì)量評價

依據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制訂的質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準進行文獻質(zhì)量評價，納入文獻的基本特征以及質(zhì)量評價結果見表1 和表2，納入的研究均未從文化背景和價值觀的角度闡述研究人員的狀況，5 篇文獻未說明研究與研究者之間的相互作用。

表1 納入文獻的基本特征（n=7）

表2 納入文獻的質(zhì)量評價結果

2.3 Meta 整合結果

研究人員通過對最終納入的7 篇文獻進行反復閱讀、分析后，共提煉出35 個研究結果，將相似的結果歸納為11 個類別，綜合形成4 個整合結果。

2.3.1 整合結果1 患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的態(tài)度

2.3.1.1 類別1 表示認可：患者及照顧者認為護士通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供上門服務，可以幫助患者足不出戶便能享受到優(yōu)質(zhì)的護理服務（“原本需要定期去醫(yī)院進行護理，現(xiàn)在通過手機預約護士就可以上門服務真的太好了”[9]，“我覺得護士工作非常細心周到，服務非常好”[10]），幫助患者避免了因為簡單的護理問題而前往醫(yī)院就醫(yī)（“患者就醫(yī)主要是換藥和拔管，沒有這項服務的話每周都要把患者搬運到醫(yī)院，很不方便”[12]），方便了居家患者，減輕了患者就醫(yī)的不便（“老人的體力比較差，去醫(yī)院很辛苦……上門服務解決了我的煩惱”[10]），極大地節(jié)省了患者的看病時間，提高了安全性（“現(xiàn)在是冬天，又趕上疫情，老人不出門比較好”[12]），同時也滿足了患者及照顧者個性化、多樣化的健康需求（“護士更加專業(yè)，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并告知我們”[12]）。護患之間彼此信任相處融洽（“護士的態(tài)度讓我覺得很親切，說話語氣也很溫和”[10]），建立了和諧的護患關系（“不像醫(yī)患那種陌生的感覺，就像是家里人來幫助我”[10]）。

2.3.1.2 類別2 存在安全顧慮：護士上門護理服務不同于實體醫(yī)療機構，患者及照顧者表示在接受居家護理服務的過程中缺乏醫(yī)生指導（“護士只能換藥，要是醫(yī)生也能和護士一起上門就好了”[9]），存在緊急醫(yī)療資源獲取障礙（“家里沒有醫(yī)生，缺乏搶救藥物和儀器，不能像在醫(yī)院那樣及時得到搶救”[11]），需要承擔環(huán)境受限的風險（“家里的衛(wèi)生條件比不上醫(yī)院，老人在家換藥出現(xiàn)了感染怎么辦”[11]），同時也對上門護士的人身安全存在較大程度的擔憂（“如果我站在護士的角度，到陌生人家里也要考慮到安全問題”[10]）。

2.3.2 整合結果2 患者及照顧者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的促成因素

2.3.2.1 類別3 減輕照顧負擔：患者及照顧者表示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能夠幫助他們解決醫(yī)院和家庭之間往返奔波的困難，減少了行動不便患者的搬運，極大地減輕了照顧者的照顧負擔（“沒有這項服務的話每個星期都要把患者弄到醫(yī)院，非常不方便”[12]，“打針換藥等都是我們家屬解決不好的事情，但是由專業(yè)的護士來做就會處理的很好”[10]）和心理負擔（“作為子女，對老人的健康問題總是不能放心，有了上門服務后擔心就少了很多”[12]）。

2.3.2.2 類別4 服務專業(yè)：患者及照顧者在接受護士上門服務時能感受到護士的認真負責（“護士嚴格遵守預約的時間來上門服務，讓我感覺他們特別負責”[10]）和人性化的服務（“護士還提醒要按照醫(yī)院的建議進行健康鍛煉……全方位的來關懷和服務，這很人性化”[10]，“上次來的就是我媽住院那個科室的護士……給我們講了很多注意事項，服務態(tài)度很好”[9]），多數(shù)患者及照顧者也認為上門護士比較專業(yè)，存在的風險較低，可以幫助家庭照顧者更好地掌握患者的病情（“老人病情好轉(zhuǎn)還是加重我們很難判斷出來，還是需要專業(yè)的護士指導”[10]），對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”表示放心（“來上門護理的是三甲醫(yī)院的專業(yè)人士，不是個人行為，比較放心，如果存在問題相信醫(yī)院也會負責”[12]）。

2.3.3 整合結果3 患者及照顧者接受“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的阻礙因素

2.3.3.1 類別5 經(jīng)濟因素：“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的收費加入了耗材、服務費用以及交通成本等，且絕大多數(shù)省市未將該服務費用納入醫(yī)保范疇，因此患者及家屬表示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”較高的收費標準在很大程度上影響了他們的使用意愿（“現(xiàn)在沒什么收入，不知道我的經(jīng)濟狀況是否可以享受這項服務”[13]）。部分失能患者也表示經(jīng)濟因素是決定他們是否接受這項服務的重要原因（“經(jīng)濟因素是需要考慮的首要問題”[13]），作為普通家庭難以承受高昂的服務費用（“作為工薪階級，我目前沒有辦法接受這個價格”[12]），尤其是當他們長期需要護士進行上門服務時，難免會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

2.3.3.2 類別6 護理安全及護理質(zhì)量因素：由于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”服務場所的特殊，患者家中缺乏搶救藥物與搶救設備，服務過程中發(fā)生的意外情況能否得到妥善處理是家庭照顧者最為關注的問題（“老人在家里萬一出了什么問題，比如搶救或臨時出現(xiàn)的急救問題，護士能否處理好？”[10]）?；颊弑硎旧祥T護士的資質(zhì)、技術能力和服務態(tài)度會直接影響到他們的選擇意愿，因為他們需要承擔上門護士經(jīng)驗不足、無法妥善解決自己問題的風險（“我問護士該怎么吃，怎么活動，有時候護士也答不上來”[12]，“最好是經(jīng)驗豐富的護士上門服務，不然我不放心”[13]），和上門護士技術不熟練而導致護理風險增加的情況（“我需要更換胃管，年輕護士經(jīng)驗不足反復插了好幾次，最后換了一個年紀大的護士才完成，整個過程很難受”[11]）。

2.3.3.3 類別7 網(wǎng)絡安全因素：“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”需要進行注冊預約，患者及照顧者認為預約過程中存在個人信息被泄露的風險（“在網(wǎng)上申請服務需要填個人信息，如個人的過往病史，萬一被泄露不大好”[13]）。另外，老年人接觸的信息技術有限，識別網(wǎng)絡詐騙的能力較差（“我平時很少接觸網(wǎng)絡，如果我在網(wǎng)絡上遇到詐騙的人怎么辦”[11]），擔憂出現(xiàn)網(wǎng)絡安全問題。

2.3.3.4 類別8 預約平臺操作因素：患者及照顧者表示隨著年齡的增長他們大多存在老花眼的情況，而預約操作界面字體較?。ā笆謾C上的字太小，看不清，我多看一會眼睛就會模糊不清和流眼淚”[11]），他們在查找網(wǎng)頁、閱讀不同字體的文本時會遇到障礙。另外，老年患者接觸互聯(lián)網(wǎng)較少，信息技術較差，而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的注冊預約流程比較繁瑣（“需要不停地輸入信息，申請過程很復雜”[11]），他們很難獨自完成，多由子女代為下單（“在網(wǎng)上預約我年紀大操作不了，每次我都讓我兒子預約”[11]）。

2.3.4 整合結果4 患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的服務需求

2.3.4.1 類別9 規(guī)范價格的需求：國內(nèi)有關“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的項目定價尚無統(tǒng)一標準且需自費，患者及家屬表示不同醫(yī)院不同軟件中價格相差很多（“我兒子下載了兩個不同的軟件，里面的價格大不相同，但是都很貴”[11]），對服務收費存在質(zhì)疑（“之前預約其他醫(yī)院的護理服務，價格和你們的不一樣，這是你們自己定的嗎”[9]）。因此，患者及照顧者期待“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能夠結合當?shù)氐慕?jīng)濟水平綜合考慮服務的多方面因素后制訂統(tǒng)一的價格標準（“希望收費跟著市場來，以普通的價格為好”[12]），針對需要長期上門護理服務的患者，建議將相應的護理費用納入醫(yī)保報銷范圍（“費用方面特別希望能盡快加入醫(yī)保，因為像這種自費并不是所有家庭都可以承擔的”[10]），以此來減輕患者的經(jīng)濟負擔。

2.3.4.2 類別10 完善流程及服務項目拓展的需求：患者及照顧者表示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”具有一定的護理風險，為了保障護士的上門服務質(zhì)量，患者及照顧者期待得到更多的安全性保障，認為預約流程應該得到進一步的完善以應對突發(fā)狀況，同時做好應急處理及后期保障也很重要（“我最關心的是在上門服務過程中出現(xiàn)了問題怎么處理？如插胃管出血了怎么辦？所以后期的保障挺重要的”[10]）。他們建議預約系統(tǒng)也應該考慮到信息技術接受能力差和不會上網(wǎng)的人群，希望醫(yī)院能夠簡化預約流程以及接受電話預約下單的方式，更新下單模式（“得考慮到不會上網(wǎng)的這部分人……不光是通過手機下單，最好打個電話就可以”[10]）。另外，患者及照顧者希望“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能夠拓展服務項目，最好能夠?qū)俞t(yī)院系統(tǒng)補充開檢查單（“我還想再化驗一下小便，但護士說暫時沒法開檢查單，因為檢查內(nèi)容和醫(yī)院系統(tǒng)沒有對接”[9]）、提供上門輸液服務（“我最希望的是老人可以在家輸液，比如輸個營養(yǎng)液”[10]），以及對接醫(yī)保系統(tǒng)進行報銷等功能（“交通費、材料費什么的要是能和醫(yī)保對接就好了”[11]）。

2.3.4.3 類別11 健康指導的需求：患者及照顧者對疾病知識的獲取途徑比較有限，主要從醫(yī)護人員健康教育、手機百度、網(wǎng)絡推送等方面獲得，然而患者可能會由于記憶力減退而導致信息遺忘（“有時候會突然忘記護士講的操作規(guī)范，也不知道問誰”[15]），也可能會由于信息獲取渠道多樣或信息說法不一致而產(chǎn)生誤解（“百度的信息和醫(yī)院護士講的不一致”[15]），因此他們更愿意尋求醫(yī)療機構專業(yè)人員的健康指導（“希望能從醫(yī)務人員那里獲取疾病相關知識，因為我更相信他們說的”[15]）和延續(xù)性居家指導（“我母親吞咽功能不太好，特別希望能夠得到你們這方面的居家指導”[10]，“希望護士能夠上門指導我父親做正規(guī)的康復鍛煉”[13]）；同時期待能夠得到音頻、視頻等形式的互聯(lián)網(wǎng)康復指導（“老人視力不好，看不清文字，希望你們將康復教育制成視頻，能夠像電視一樣播放”[14]）和一對一康復指導（“建議你們根據(jù)我的運動和身體情況給予一對一的指導”[14]）。

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”使患者獲益，是衛(wèi)生服務發(fā)展的必然趨勢

隨著我國老齡化進程的加快，城鄉(xiāng)老年人的平均失能率已達7.0%，60 歲及以上失能老人約為1563 萬例，其中生活完全不能自理的老年人約為330 萬例[1]。高齡、失能以及空巢老人的快速增長，使他們對上門護理服務的需求與日俱增。有研究結果顯示，82.7%的出院患者表示出院后自己的醫(yī)療健康服務需求無法被滿足[16]，出院患者對專業(yè)的護理服務及相關健康指導具有強烈的需求。馬貴媛等[17]的研究結果表明，有88.9%的失能老人照顧者具有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的使用意愿。家屬在對患者進行生活起居以及疾病看護的同時，也長期承受著來自心理、生理、社會工作及經(jīng)濟等方面的負擔，由于缺乏專業(yè)的疾病知識及照護技能，照顧壓力大且影響日常工作，家屬往往更愿意尋求專業(yè)人士提供的服務[18]。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是推動護理信息化發(fā)展的重要舉措，不僅更新了護理場景與服務模式，還突破了時空的限制，使患者足不出戶就能享受到專業(yè)的護理服務，幫助患者和家屬極大地節(jié)省了往返醫(yī)院的時間，減輕了就診的不便，同時也顯著減輕了家屬的照顧負擔[19]。此外，本研究結果也表明，患者及照顧者對護士上門護理服務整體較為滿意，有利于增加護患之間的信任，融洽護患關系?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”借助信息化手段優(yōu)化了護理服務流程與服務模式，是順應時代發(fā)展的產(chǎn)物，也是衛(wèi)生服務發(fā)展的必然趨勢，對滿足失能老人的健康需求、積極應對人口老齡化、全面推進健康中國建設具有重要意義。

3.2 建立健全應急處理機制，保障上門護理安全與護理服務質(zhì)量

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展過程中醫(yī)療安全是關鍵環(huán)節(jié)，如何有效控制護理服務風險、規(guī)范處理機制以及落實保障措施是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”推進過程中亟需解決的問題[20]。本研究也發(fā)現(xiàn)，上門服務的護理安全和服務質(zhì)量是患者及其照顧者最為關注的問題，為了避免服務過程中的突發(fā)事件，確保護理安全和護理質(zhì)量，醫(yī)療機構需要建立健全護士上門服務過程中的應急處理機制。人員方面，建議對上門護士的資質(zhì)、服務清單、服務模式以及風險把控能力進行規(guī)范與監(jiān)管并定期開展安全應急培訓[21-23]；技術方面，可以聯(lián)合技術開發(fā)部門共同研發(fā)安全急救App，聯(lián)動服務平臺與醫(yī)療機構信息平臺進行信息追蹤，上門護理的過程中如果突發(fā)緊急癥狀，可一鍵啟動急救軟件實現(xiàn)位置共享、安全報警以及尋求周邊醫(yī)療機構的幫助功能[24-25]；制度方面，醫(yī)院管理層應完善相應的管理制度，規(guī)范服務標準與流程，建立護理風險防范措施和上門服務應急處置流程[26-28]。另外，醫(yī)療廢物的安全處置也是目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”面臨的主要風險問題，建議完善社區(qū)基礎設施，增設醫(yī)療垃圾定點投放位置，避免醫(yī)源性污染的發(fā)生。

3.3 規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”價格標準，保障患者權益

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的收費加入了耗材、服務費用以及交通成本等，各地之間差異較大，缺乏統(tǒng)一的定價標準，且費用尚未納入醫(yī)保范疇，全部需要患者自理[29-31]。本研究的Meta 整合結果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的收費標準能夠直接影響到患者及其家屬的使用意愿，尤其是當慢性病患者需要長期上門服務時，難免會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[32-33]。為了更好地保障患者的權益，亟需制訂更加合理的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”收費標準，建議各地醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康主管部門參照當?shù)氐慕?jīng)濟水平及醫(yī)療服務收費標準，綜合考慮交通成本、服務項目及時長、護士人力及技術成本、醫(yī)療耗材和信息技術成本等因素[34-35]，探索適用于當?shù)氐摹盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”定價標準，做到價格標準透明化，同時盡快將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入醫(yī)保覆蓋范圍，切實保障患者的權益。

3.4 拓展服務項目，滿足患者多樣化的健康需求

目前的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”以傷口造口護理、更換管道以及導管維護等基礎護理服務為主，但是高齡、失能老人和慢性病患者由于病情需要往往存在多元化的健康需求[36-38]。國內(nèi)學者顏永陽等[39]的研究結果也顯示，慢性病患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的拓展服務項目中用藥宣教、健康咨詢、營養(yǎng)指導以及康復訓練等位于需求前列。家庭照顧者在專業(yè)人員的指導下進行照護時也能夠有效降低患者的再入院率[40-41]。在本研究中，患者居家靜脈輸液、靜脈注射以及抽血檢驗等的需求較為普遍，但是由于護士職業(yè)范圍和處方權受限，目前暫時無法提供此類上門服務項目，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”仍存在很大的局限性。因此，建議政府及相關醫(yī)療部門適當放開護士的處方權，聯(lián)合其他健康機構共同開發(fā)相關服務項目，收集不同人群的服務需求，并以相應需求為導向開拓個性化且針對性強的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目，滿足不同人群多樣化的健康需求。

4 小結

本研究分析了患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗的質(zhì)性研究同時進行了Meta 整合，探索了患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的態(tài)度、促成因素、阻礙因素以及服務需求。醫(yī)療機構管理人員應該重視患者及照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的顧慮、感受以及體驗，從患者及照顧者的角度出發(fā)，控制護理服務風險，落實護理質(zhì)量保障措施，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”收費標準，積極拓展服務項目，滿足患者多元化的健康需求，努力為患者提供高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。