基于“脾主為胃行津液”淺論從脾陰論治消渴病

王光琪,林 璟,賀 晴,劉尚建

(1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700;2. 北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

消渴病又被稱為“消證”“渴證”“脾癉”等[1-2],消渴病主要是在稟賦的基礎(chǔ)上由于飲食不當、情志失常等原因引起的,以多食、多飲、多尿、體重下降、尿有甜味等為主要臨床表現(xiàn),相當于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病[3]?，F(xiàn)代研究表明,罹患糖尿病時,心腦腎發(fā)生病變的概率也隨之大幅提高[4],表現(xiàn)也各有所異。相應(yīng)的,歷代中醫(yī)學家們根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同,將消渴分為上消、中消、下消,其中以多飲為主要臨床表現(xiàn)者為上消,以多食為主要臨床表現(xiàn)者為中消,以尿多為主要表現(xiàn)者為下消。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證消渴病以“三消”分型,以肺、胃、腎三臟為主要病位,提出以潤肺清胃、清胃滋腎、滋腎補肺為基礎(chǔ)的治療大法,究其治則總不離“清其熱,補其陰”六字箴言。無論是臨床表現(xiàn)還是治則治法,都強調(diào)了津液耗損對于消渴病的形成具有重要影響?！捌⒅鳛槲感薪蛞骸钡挠^點出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,脾是津液生成和輸布的起始環(huán)節(jié),若脾病不能行津液,則津液乏源,諸臟失養(yǎng),所以認識消渴病病位除肺胃腎三臟外,更應(yīng)該重視到脾在消渴病發(fā)生發(fā)展中的作用。因此,筆者基于“脾主為胃行津液”理論,延伸消渴病的病機病位,探討脾尤其是脾陰在消渴病發(fā)生發(fā)展中的作用,以及通過恢復(fù)“脾主為胃行津液”達到防治消渴病的目的。

1 “脾主為胃行津液”與消渴病

1.1“脾主為胃行津液”理論內(nèi)涵 “脾主為胃行津液”首見于《素問·太陽陽明論》,原文提及“今脾病不能為胃行津液,四肢不得稟水谷氣”[5],即五味入胃,胃受納化為水谷精微(津液),上輸于脾,當脾運失常時,水谷精微(津液)得不到正常運化,由此臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸失榮變生他病?！端貑枴て娌≌摗酚衷诖嘶A(chǔ)上提出“脾為之行其精氣……轉(zhuǎn)為消渴”[5]的觀點,認為“脾病不能為胃行津液”與消渴病相關(guān),即脾失運化不能為胃輸送水谷精微,導致脾熱上溢,口中發(fā)甜內(nèi)生消渴病。后世醫(yī)家如張仲景根據(jù)“脾主為胃行津液”提出“脾約”導致便秘的觀點,當代醫(yī)家也將其廣泛運用于消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的防治。縱觀古今,“脾主為胃行津液”的理論雖被各醫(yī)家應(yīng)用于不同疾病,但各醫(yī)家均主張通過恢復(fù)脾主運化的功能達到防治疾病的目的。

1.2津液損傷為消渴病早期病機 “消渴”首見于《素問·奇病論》:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,液在脾,令人口甘,此肥羹之所至也。此人必數(shù)食甘美而多肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！盵5]歷代醫(yī)家多從“中滿內(nèi)熱”角度分析消渴病,認為消渴病是由于飲食肥甘厚味等原因?qū)е聼嵝皟?nèi)生,陰津耗損的疾病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中直接將其病機歸納為“以陰虛為本,燥熱為標”[6]。自《內(nèi)經(jīng)》起,眾多醫(yī)家均強調(diào)補陰對于治療消渴病的重要性,例如治療上主要遵循程國彭《醫(yī)學心悟·三消》所言:“治上消者,宜潤肺兼清其胃;治中消者,宜清其胃兼滋其腎;治下消者,宜滋其腎兼補其肺”[7]。陰精、津液、營血均屬于陰的范疇,消渴病的核心病機是“陰虛為本,燥熱為標”, 因此“陰虛”具體所指為何具有重要探討價值?！夺t(yī)述》云“其傳變之形,為飲水多而小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上榮舌本也”[8],消渴病初期主要以口干欲飲、尿多、食多、形體消瘦等為典型表現(xiàn)。津液虧損,當多飲自救;陰津傷則火熱盛,故消谷善饑;津傷則氣隨津走,氣不攝津,則津出下竅;而津虧則四肢不榮,自見消瘦[9]。因此,消渴病早期實則是以津液虧耗為主,后期隨著病情的深入發(fā)展可涉及陰精、營血的耗損甚至導致瘀血內(nèi)停等,在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生其他病變[10]。

1.3脾臟為消渴病早期病位 《太平圣惠方》最早將消渴病具體分為上、中、下三消[1],此后一直為歷代醫(yī)家所認同,后世在此基礎(chǔ)上發(fā)展提出消渴的病位主要在于肺、胃、腎三臟。然而,肺之陰津虧虛以干咳無痰、口燥咽干等為主要臨床表現(xiàn);胃之陰津虧損,其主要表現(xiàn)為嘈雜不適、饑不欲食等;而腎陰虧則以腰膝酸軟、健忘、眩暈耳鳴等為主要臨床表現(xiàn)。肺、胃、腎三臟陰津虧耗的表現(xiàn)與消渴病早期的多飲、多食、多尿、消瘦等臨床表現(xiàn)有所出入,其病位可能涉及他臟的陰津虧損。

消渴病早期以津液損傷為主要病機,而津液的生成與輸布與脾司運化密不可分?！端貑枴そ?jīng)脈別論》認為“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……五經(jīng)并行”[5],人體津液來源于飲食水谷,通過胃的受納脾的運化而成,其中以脾為主導,胃、小腸、大腸協(xié)同完成;而全身津液的輸布正常又依賴于脾的運化、肺的通調(diào)水道、腎的氣化蒸騰功能的正常發(fā)揮;津液疏達至全身起著滋潤濡養(yǎng)、充養(yǎng)血脈的作用,部分津液通過膀胱排出體外。脾胃為后天之本,各有所司,當脾運失常時,則津液生成輸布障礙,脾病則水谷精微不散,上不能承口,則表現(xiàn)為口干多引飲;中不潤胃陰,則胃多燥熱多食,或濁熱內(nèi)生導致消谷善饑;下不滋腎陰,則腎氣化不利小便增多;脾氣散布水谷精微功能失常,下輸膀胱則見小便多而甜;水谷精微不能旁達榮養(yǎng)四肢肌肉則形體消瘦。即脾失健運則以多飲、多食、多尿、消瘦為患,導致內(nèi)生消渴。此外,脾運失暢,則陳氣居內(nèi),燥熱由生,內(nèi)灼陰津?qū)е玛幗騾T乏,加重口干多飲等消渴病早期表現(xiàn),因此消渴病早期病位與脾有著密切關(guān)系[11]。

2 脾陰與消渴病

2.1脾陰是“脾主為胃行津液”的基礎(chǔ)

2.1.1協(xié)同脾陽,其司運化 脾為五臟之一,與他臟無異,亦應(yīng)有陰陽之分,即脾陰和脾陽。脾陰與脾陽是相對而言的,脾氣之陰是具有寧靜、潤澤特性的陰氣;脾氣之陽則是脾中具有溫煦、激發(fā)、推動作用的陽氣。一方面,脾陰發(fā)揮寧靜、潤澤、抑制的特性制約脾陽的溫煦、激發(fā)、推動太過,脾陰與脾陽共同維系脾主運化。如張景岳稱“若脾陰虛,脈數(shù)身熱,咽痛聲啞”“凡勞熱脾而發(fā)熱者,以脾陰不足,故易于傷,傷則熱生于肌肉之分,亦陰虛也?！标幪搫t陽亢,虛熱內(nèi)生,脾陰制約脾陽不及導致脾運失常。另一方面,脾陰不僅指脾氣之陰(包括濡養(yǎng)、向下、抑制)的功能,也是指存在于脾臟的陰液(包括血、津液、水谷精微等),與脾陽共同完成脾的生理功能[12-14]。正如唐代王冰提及的“陽氣根于陰,陰氣根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”。除了功能上脾陰與脾陽互為根本,同時脾陰(血液、津液、水谷精微)亦作為脾陽的物質(zhì)基礎(chǔ),使脾陽生化有源[15],脾陽以脾陰作為物質(zhì)基礎(chǔ)在全身陽氣作用下化生而成,發(fā)揮推動、激發(fā)的功能。因此,脾陰失常則脾氣、脾陽化生乏源,脾之陰陽制約失衡,進而導致脾失運化,脾不能為胃行津液。

2.1.2脾陰失常,津液乏運 脾陰在“為胃行津液”的過程中發(fā)揮重要的作用,當脾陰不足時脾運失司導致水谷精微運化失常以及全身肌理四肢五臟六腑缺乏榮養(yǎng)。脾陰間接參與脾的運化功能,如唐容川在《血證論·男女異同論》中談及“但調(diào)治脾胃,須分陰陽……脾陰不足,水谷仍不化也,譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不熟也”[16]、《慎齋遺書》所言“胃不得脾氣之陰則無以轉(zhuǎn)運”[17]。歷代醫(yī)家均強調(diào)脾陽促進水谷飲食消化傳輸?shù)淖饔?而忽略了脾陰實則是脾陽生成的基礎(chǔ)。脾陰損傷,則脾氣、脾陽乏源,使脾不能發(fā)揮其運化作用,此時津液無源可化,無力可運,全身津液處于虧損狀態(tài),臟腑失于陰津的濡養(yǎng)而內(nèi)生燥熱。此外,脾陰從病理上影響著脾功能的正常運作。脾為至陰,脾主濕,所謂“脾喜燥惡濕”實則是指脾陰屬陰,病理上易同氣相感,感受濕邪,濕邪內(nèi)阻,從而導致脾運化功能失常。脾陰失常導致津液無法濡養(yǎng)全身的病理狀態(tài)在歷代醫(yī)家著作中也有記載,如張仲景《傷寒論》第247條:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小數(shù),浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之?！盵18]脾約者脾虛津耗(脾陰不足),脾臟失養(yǎng)不能“行津液”,以致腸中干澀,大便干燥難排,同時津液輸布失常但輸膀胱出現(xiàn)尿多等類似于消渴病早期表現(xiàn)的癥狀,仲景以麻子仁、芍藥、蜂蜜等甘潤之品替代“脾為胃行其津液”達到補陰津濡養(yǎng)腸道的目的。

2.2脾陰虧虛,消渴漸生 脾陰虧虛,導致脾氣、脾陽生化無源,脾運化失司,則不能“為胃行其津液”,導致消渴漸生。循古訪今,各醫(yī)家在論述消渴病時,不乏有立足于脾陰影響脾運探討消渴病的發(fā)生發(fā)展以及治療的觀點。如朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》談及“中消”的病機治法時所言“熱蓄于中,脾虛受之,伏陽蒸胃,消谷善饑,飲食倍?！”銛?shù)而甜,病屬中焦,謂之消中。”“治法總要,當以白術(shù)散養(yǎng)脾,自生津液?！盵19]周之干更是在其《慎齋遺書》中提出“蓋食多不飽,飲多不止渴,脾陰不足也”[17],直接明確表明脾陰不足也會導致消渴。國醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》將糖尿病發(fā)展分為三期進行研究,即脾癉期、消渴期、消癉期。呂仁和教授認為糖尿病三期均與脾有著重要關(guān)系,他認為消渴與脾氣受損、陰虛化熱密切相關(guān)[20]。此外,現(xiàn)代醫(yī)學研究亦表明脾運失常時會導致消渴病產(chǎn)生。中醫(yī)學的脾與現(xiàn)代醫(yī)學上的胰腺功能緊密相關(guān),脾虛與胰腺外分泌功能(分泌胰淀粉酶、胰蛋白酶等)失調(diào)導致的胰源性腹瀉、消化不良、營養(yǎng)不良等癥狀相似;胰腺內(nèi)分泌功能(分泌胰島素等)異常引起多飲、多食、多尿、消瘦等與消渴相似[21-23]。另有學者提出脾主藥物動力學假說,他們認為中醫(yī)的“脾”主管藥物的吸收、分布、代謝和排泄,脾虛失于健運將影響藥(食)物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過程[24]。郭秋月等[25]基于“脾氣散精”理論,從TXNIP/miR-204/MafA信號通路參與調(diào)解胰島β細胞功能角度探討,認為脾不散津是導致IGT的主要原因,而助脾散精法可以調(diào)控信號通路改善胰島β細胞功能,從而說明助脾散精法對于治療IGT具有重要作用。因此,無論從中醫(yī)研究方面,還是從現(xiàn)代醫(yī)學研究方面都在強調(diào)保證脾的運化功能是防治消渴病的重要手段,而其中脾陰是脾司運化的重要物質(zhì)基礎(chǔ),脾陰虧虛則脾氣乏源,以致脾失運化,因此,只有保證脾之陰陽平衡才能保證脾的運化功能正常運作。

3 循古訪今,滋陰健脾

脾陰虛則消渴漸生,因此滋陰健脾是治療消渴病的重要手段?！端貑枴ご谭ㄕ摗分刑峒啊坝钇?……宜甘宜淡”[5],此后滋陰健脾主要以甘淡為實脾大法,在此基礎(chǔ)上古代醫(yī)家將脾陰虛證的治法總結(jié)為甘淡法、芳香甘平法和酸甘柔潤法三法[26]。后世如明代醫(yī)家周之干《慎齋遺書·虛損》言“用四君加山藥引入脾經(jīng)……所兼之證而用之”[17]以及金景熙等[27]、楊九天等[28]在研究如“中和理陰湯”[29]等歷代補脾陰的方藥中發(fā)現(xiàn)治脾陰者甘補為多見,但仍可兼見他法協(xié)同發(fā)揮作用,可見滋脾陰除甘淡之法外,仍需重視他法并用,查閱文獻,治脾陰大致可分為氣陰并用、津血同補、兼清里熱三類。

3.1氣陰并用 《素問·靈蘭秘典論》提及“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”[5]。脾陰源于水谷精微,因此補脾陰需要胃受納腐熟水谷,胃或因氣虛或因氣滯出現(xiàn)受納失常。胃氣虛者如同繆希壅《先醒齋醫(yī)學廣筆記》[30]中所言“胃氣弱則不能納,脾陰虧則不能消”,因此滋脾陰的同時也應(yīng)注意補胃氣促進脾胃消化吸收。郭婉琴等[31]從中醫(yī)古籍中86首補脾陰方,158個藥中總結(jié)得到補脾陰最常用的藥物為甘草、人參、茯苓、麥冬、白芍、玉竹等,可見歷代醫(yī)家養(yǎng)脾陰常與補胃氣同用;脾胃為全身氣機升降的樞紐,共主飲食消化,當氣機不利時也會影響到陰津的生成和布疏,故部分醫(yī)家,如朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》篇論消渴不欲飲食,選方用錢氏白術(shù)散(人參、白術(shù)、木香、白茯苓、藿香、甘草、干葛),其中也會運用行氣藥來疏通脾胃氣機。因此在治療脾陰虧虛的同時可見行氣或補氣藥與補陰藥同用。

3.2津血同補 部分醫(yī)家在言及補脾陰時常僅補陰津而少用血藥,其實在補脾陰時,津血同補也是十分必要的。生理上津血同源,津與血都來源于水谷精微,同屬于脾陰的范疇,兩者可以互相轉(zhuǎn)化,當津液損傷時陰血可以出脈外化為津液,當陰血不足時,津液可入脈中化為營血。病理上消渴病也可因陰血不足而導致發(fā)渴,治療上唐容川在《血證論·發(fā)渴》篇中提到“血虛發(fā)渴者……加天冬花粉治之,或當歸補血湯,加花粉苧麻根玉竹麥冬”[16]。金景熙等[27]關(guān)于補脾陰方用藥規(guī)律中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)當歸、熟地等補血藥物在補脾陰方中的應(yīng)用也十分常見,故善治脾陰者當酌情運用血藥,以助陰津內(nèi)生。

3.3兼清里熱 脾病不為胃行其津液,則全身陰液耗損,陰不能制陽,導致虛火內(nèi)生;或脾陰本由內(nèi)熱蒸盛耗損所致,故在補陰的同時也會加上清熱藥物。金代大家劉完素在根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述消渴病時提出“燥熱偏盛……不能升降”是消渴病病機關(guān)鍵,主張使用苦寒泄熱、宣通玄腑之藥,清泄里熱,順調(diào)升降,達到治療目的。著名清補名方竹葉石膏湯也是當代醫(yī)家治療消渴里熱者的有效常用方。其中使用竹葉、石膏清熱,麥冬、人參、甘草、粳米養(yǎng)陰津。故消渴屬于內(nèi)熱陰傷者,補陰的同時當與清熱之品協(xié)同運用。

4 小 結(jié)

消渴病病機以陰虛為本,燥熱為標,其中津液虧虛是消渴病早期發(fā)病的主要機制,津液的生成輸布與脾密切相關(guān),而通常在言及消渴病病位時主要以肺、胃、腎三臟為主,忽略了脾在全身津液產(chǎn)生、散布、排泄中的作用。脾陰一方面在功能上與脾陽相互制衡,另一方面是脾氣、脾陽產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾陰不得恢復(fù)則導致脾胃失調(diào),脾氣脾陽無以化生,脾病失運,出現(xiàn)“脾病不能為胃行其津液”,全身陰津也由此處于虧虛狀態(tài),陰血不能濡潤五臟六腑四肢百骸,陰津不能滋潤官竅皮膚,消渴病也隨之產(chǎn)生,故而消渴病早期病變與脾陰虧虛密切相關(guān)。觀古今歷代醫(yī)家治療脾陰除喜用甘淡之品外,多兼用調(diào)氣、補血、清熱等藥物,恢復(fù)脾的運化功能,從而達到對消渴病的防治作用。因此,從治脾陰調(diào)脾運著手防治消渴病也不失為一種方法。

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