繃帶式角膜接觸鏡在胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉患者中的應(yīng)用

楊映哲（通信作者），劉顯勇

1 福建省平和縣總醫(yī)院 （福建漳州 363700）；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建廈門361000）

翼狀胬肉是一種以球結(jié)膜及纖維血管組織入侵角膜為病理特征的慢性眼部疾病，其組織病理學(xué)基礎(chǔ)是角膜緣干細(xì)胞受損，角膜屏障破壞，細(xì)胞活性增強(qiáng)并形成胬肉。紫外線照射是該病最主要的致病因素，長期生活、工作于紫外線強(qiáng)烈的環(huán)境中會導(dǎo)致發(fā)病率顯著升高[1-2]。翼狀胬肉病情不斷進(jìn)展會損傷患者的彈力膜、角膜實(shí)質(zhì)淺層，甚至?xí)谏w瞳孔區(qū)，導(dǎo)致視力下降而影響日常生活。目前，手術(shù)是治療翼狀胬肉最有效的手段，而單純切除手術(shù)會導(dǎo)致角膜創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕，因此多聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植使創(chuàng)面角膜功能恢復(fù)正常[3]。近年來，關(guān)于胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者受手術(shù)機(jī)械性損傷、神經(jīng)暴露等因素影響，術(shù)后存在眼痛、流淚等不適現(xiàn)象[4]?？噹浇悄そ佑|鏡是一種眼科術(shù)后輔助治療工具，已被廣泛應(yīng)用于非傳染性眼部外科患者[5]。本研究探討翼狀胬肉患者采用胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療后，佩戴繃帶式角膜接觸鏡的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年5 月福建省平和縣總醫(yī)院收治的87 例翼狀胬肉患者作為研究對象，按治療方法不同分為對照組（43 例，43 眼）和試驗(yàn)組（44 例，44 眼）。對照組男25 例，女18 例；年齡33～75 歲，平均（57.2±5.8）歲；病程2～11 年，平均（6.2±1.7）年；體質(zhì)量指數(shù)19.6～24.1 kg/m2，平均（22.7±1.5）kg/m2；胬肉直徑1～6 mm，平均（3.1±0.5）mm。試驗(yàn)組男29 例，女15 例；年齡36～74 歲，平均（57.8±3.5）歲；病程2～13 年，平均（6.8±1.3）年；體質(zhì)量指數(shù)20.6～25.2 kg/m2，平均（22.4±1.9）kg/m2；胬肉直徑2～6 mm，平均（3.3±0.7）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用眼科學(xué)》[6]中翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)胬肉多見于鼻側(cè)，雙側(cè)則位于角膜鼻、顳兩側(cè)；初發(fā)、單眼患者，灶體侵入角膜緣內(nèi)≤7 mm；疾病進(jìn)行期，胬肉體部肥厚、頸部寬大、表面不平，血管充血擴(kuò)張；疾病靜止期，胬肉頭部平坦，角膜浸潤吸收，體部未充血或輕度充血，表面光滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往眼部外傷史、手術(shù)史；伴有內(nèi)分泌疾病、精神疾病；伴有干眼癥、沙眼等其他眼部疾?。慌R床資料不完整；中途因各種原因退出，或術(shù)后失訪。

1.2 方法

對照組采用胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)進(jìn)行眼底、眼壓檢查，評估視力狀況，使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液[山東辰欣佛都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103569，規(guī) 格：0.3%（ 按C18H20FN3O4計(jì) 算）] 抗 感 染，1～2 滴/次，3 ～5 次/d。術(shù) 前 使 用 鹽 酸 利 多 卡因膠漿（四川健能制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123243，規(guī)格：10 g∶0.2 g）+鹽酸腎上腺素注射液（無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024032，規(guī)格：1 ml∶1 mg）局部麻醉（用棉簽將0.2 mg 鹽酸利多卡因膠漿涂抹至手術(shù)部位，然后皮下注射鹽酸腎上腺素注射液0.5 mg）。開瞼后用顯微鑷夾住胬肉體頸部，沿角膜緣從頸部剪開胬肉組織，用虹膜恢復(fù)器從角膜緣向角膜鈍性分離胬肉頭部、體部和鞏膜，并將球結(jié)膜下增生組織一并切除，最后用小圓刀刮平角膜創(chuàng)面。上述操作完成后進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植：于術(shù)眼角膜緣將球結(jié)膜分離至角緣膜內(nèi)，沿角膜緣切一弧形切口，取4 mm×6 mm 結(jié)膜移植組織（包含角膜緣干細(xì)胞+1 mm 角膜組織）移至手術(shù)創(chuàng)面處；先將移植組織固定于角膜緣虹膜上，再將其與切除后的結(jié)膜殘緣縫合，縫合結(jié)束后用棉簽蘸取少量聚維酮碘溶液（廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023924，規(guī)格：1%×20 ml/瓶）由術(shù)眼中心向外局部涂擦。2 min 后用0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊并涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g/支×10 支/盒），用量約1.5 cm 長藥膏。術(shù)后1 周拆除縫線。

試驗(yàn)組在胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后佩戴繃帶式角膜接觸鏡（博士倫有限公司，國械注進(jìn)20153222253）：胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植操作同對照組，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后將繃帶式角膜接觸鏡（繃帶鏡選擇高親水性、高透氧率純視鏡片）居中覆蓋于角膜，壓平排出氣泡，囑患者勿揉眼，佩戴期間出現(xiàn)明顯異物感、感染情況立即停用。術(shù)后1 周拆除縫線，取出繃帶式角膜接觸鏡。

1.3 臨床評價(jià)

（1）臨床癥狀改善情況：分別于術(shù)后1 d 和2 周使用自制癥狀評分表評估患者的眼痛、畏光、流淚及異物感等主觀癥狀，每種癥狀評分的“無”“略有不適，可忍受”“明顯不適，可忍受”“非常不適，影響生活”“極度不適，難以忍受”分別記0～4 分[7]。（2）角膜上皮細(xì)胞愈合效果：術(shù)后1、2 周使用AS-OCT 掃描儀掃描患者術(shù)眼角膜上皮缺損區(qū)域，以裂隙燈下熒光素染色情況評估愈合效果，即上皮愈合好、光滑為愈合，染色陰性為未愈合。（3）結(jié)膜移植片厚度：分別于術(shù)后1 d 和3 個(gè)月使用前段光學(xué)相干斷層成像（anterior segment-optical coherence tomography，AS-OCT）掃描儀（日本Santec Holdings株式會社）測量患者術(shù)眼結(jié)膜移植片厚度（OCT 圖像中可觀察到結(jié)膜移植片與鞏膜間存在縫隙，因此結(jié)膜移植片厚度以表層至縫隙上方反光間距為準(zhǔn)），檢查部位可設(shè)定為距鞏膜突1、2 mm 處。（4）治療有效率[8]：術(shù)后6 個(gè)月，角膜創(chuàng)面上皮完全覆蓋，結(jié)膜平整，無新增血管及胬肉，為痊愈；角膜創(chuàng)面上皮基本被覆蓋，結(jié)膜平整，有輕度充血，無新增胬肉組織和新生血管，為有效；結(jié)膜上皮覆蓋范圍較少，結(jié)膜組織不平整，有新生血管或胬肉組織，為無效；總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較

術(shù)后1 d，兩組各項(xiàng)臨床癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù)后2 周，試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床癥狀改善情況比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后臨床癥狀改善情況比較（分，±s）

組別 例數(shù) 眼痛 畏光術(shù)后1 d 術(shù)后2 周 術(shù)后1 d 術(shù)后2 周對照組 43 2.20±0.37 0.47±0.11 1.42±0.56 0.98±0.21試驗(yàn)組 44 2.26±0.42 0.26±0.05 1.37±0.40 0.38±0.13 t 0.706 11.507 0.480 11.063 P 0.842 ＜0.001 0.632 ＜0.001組別 例數(shù) 流淚 異物感術(shù)后1 d 術(shù)后2 周 術(shù)后1 d 術(shù)后2 周對照組 43 2.11±0.63 0.90±0.35 1.95±0.40 1.05±0.24試驗(yàn)組 44 2.06±0.57 0.64±0.18 1.81±0.36 0.73±0.10 t 0.388 3.699 0.717 8.151 P 0.699 ＜0.001 0.090 ＜0.001

2.2 兩組角膜上皮細(xì)胞愈合率比較

術(shù)后1、2 周，試驗(yàn)組角膜上皮愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后角膜上皮細(xì)胞愈合率比較

2.3 兩組結(jié)膜移植片厚度比較

術(shù)后1 d，兩組結(jié)膜移植片厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組距鞏膜突1、2 mm 處結(jié)膜移植片厚度及兩處平均值均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組結(jié)膜移植片厚度比較（μm，±s）

表3 兩組結(jié)膜移植片厚度比較（μm，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d距鞏膜突1 mm 距鞏膜突2 mm 兩處平均值對照組 43 486.2±3.1 528.0±4.2 513.4±23.5試驗(yàn)組 44 487.0±2.7 529.4±5.0 510.7±25.2 t 0.284 1.413 0.517 P 0.202 0.161 0.607組別 例數(shù) 術(shù)后3 個(gè)月距鞏膜突1 mm 距鞏膜突2 mm 兩處平均值對照組 43 275.3±3.6 312.0±6.5 290.7±7.1試驗(yàn)組 44 270.5±1.7 297.4±7.0 281.4±7.7 t 7.981 10.075 5.853 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療有效率比較

術(shù)后6 個(gè)月，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組治療有效率比較

3 討論

翼狀胬肉是遺傳、炎癥反應(yīng)、生活或工作環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果。其中，最直接的致病因素是紫外線外部刺激損傷角膜緣干細(xì)胞，從而誘發(fā)非感染性慢性炎癥。翼狀胬肉逐漸發(fā)展至角膜，會導(dǎo)致角膜散光、視力下降。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，自體角膜緣干細(xì)胞移植在臨床上被廣泛應(yīng)用。角膜緣干細(xì)胞具有極強(qiáng)的再生能力，能夠快速修復(fù)胬肉切除對眼表結(jié)構(gòu)功能的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植雖然可更好地恢復(fù)患者的淚膜功能及視力，但術(shù)后存在結(jié)膜移植片水腫、眼部循環(huán)變差等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[9]。博士倫繃帶式角膜接觸鏡是臨床治療角膜疾病患者、用于眼表保護(hù)的輔助工具，其鏡片由硅水凝膠制成且水分含量約36%，獨(dú)特的Performa 表面抗沉淀技術(shù)能避免蛋白質(zhì)沉淀，非常利于翼狀胬肉患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床癥狀改善情況、角膜上皮細(xì)胞愈合效果、結(jié)膜移植片厚度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示繃帶式角膜接觸鏡能夠早期緩解翼狀胬肉患者術(shù)后的眼部不適感，緩解術(shù)后結(jié)膜移植片水腫，促進(jìn)角膜上皮愈合。分析原因如下：（1）繃帶式角膜接觸鏡能夠?qū)Y(jié)膜移植片進(jìn)行固定壓迫，避免移位、褶皺，為角膜表面修復(fù)提供條件[11]；（2）繃帶式角膜接觸鏡的機(jī)械屏障功能可降低炎性細(xì)胞入侵角膜基質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，消除局部炎癥反應(yīng)。吳小燕等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，繃帶式角膜接觸鏡覆蓋于角膜創(chuàng)面所暴露的三叉神經(jīng)感覺支，同時(shí)能減少眼球運(yùn)動對眼表的直接摩擦作用，降低對臨近組織神經(jīng)末梢的刺激作用，快速改善患者術(shù)后主觀癥狀及球結(jié)膜充血情況。術(shù)后6 個(gè)月，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明繃帶式角膜接觸鏡對遠(yuǎn)期療效無明顯影響。

綜上所述，翼狀胬肉患者于翼肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后佩戴繃帶式角膜接觸鏡能快速消除結(jié)膜移植片水腫，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞修復(fù)，緩解臨床癥狀。