消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的藥學(xué)服務(wù)

廉美香

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

2016 年，根據(jù)歐洲醫(yī)療營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）的名詞標(biāo)準(zhǔn)及指南給出的臨床營養(yǎng)治療定義，從使用方法視角，與日常膳食相比較，臨床營養(yǎng)治療共分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）、腸外營養(yǎng)（PN）和口服營養(yǎng)素補(bǔ)給三大部分[1]。PN 是指經(jīng)靜脈途徑將營養(yǎng)物質(zhì)提供給不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)物質(zhì)來滿足自身代謝需求的患者，提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的方式[2]。全腸外營養(yǎng)（TPN）是指所有營養(yǎng)素都從腸外供給。營養(yǎng)不良不僅影響病人的預(yù)后，也降低了化療耐受性，而長期營養(yǎng)不良則降低了病人的免疫功能，同時(shí)也提高了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。為了避免上述危險(xiǎn)情況的出現(xiàn)，必須對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。因此，使用準(zhǔn)確的營養(yǎng)篩查工具篩查早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者并實(shí)施進(jìn)一步的營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。本研究就消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的藥學(xué)服務(wù)情況進(jìn)行綜述，以期為臨床相關(guān)研究提供參考。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

目前，在國內(nèi)外營養(yǎng)篩查工具中，NRS-2002 的靈敏度和特異度最高，是營養(yǎng)篩查的首選工具[6-7]。NRS-2002 是丹麥腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)（DSPEN）在對(duì)128 例隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后總結(jié)出來的一個(gè)科學(xué)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具[8]。NRS-2002 已被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用，適宜性也已在國內(nèi)外臨床實(shí)踐中得到了檢驗(yàn)。NRS-2002 評(píng)分共包含三個(gè)部分：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、年齡評(píng)分，三個(gè)部分評(píng)分相加為總評(píng)分（0 ～7 分）。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：肝硬化、糖尿病、腫瘤，計(jì)1 分；腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤，計(jì)2 分；顱腦損傷、骨髓抑制，計(jì)3 分。營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分：所謂營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)不均衡，通過體質(zhì)指數(shù)（BMI）來評(píng)估。BMI ＜18.5 kg/m2，計(jì)3 分；18.5 kg/m2≤BMI ≤20.5 kg/m2，計(jì)2 分；3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%，計(jì)1 分。年齡評(píng)分：＞70 歲，計(jì)1 分。結(jié)果判讀：若綜合評(píng)分＜3 分，說明患者目前不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，每周開展一次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估即可；若綜合評(píng)分≥3 分，或出現(xiàn)腹水、水腫且血清白蛋白低于35 g/L 時(shí)，說明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要給予營養(yǎng)支持。

2 醫(yī)囑前置審核

藥師深入臨床，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者的不同疾病類型制定營養(yǎng)處方模板，并進(jìn)行醫(yī)囑前置審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)囑各組分的營養(yǎng)素配比、糖脂比及熱氮比的合理性、制劑穩(wěn)定性、配伍禁忌、相容性等。一旦發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，藥師需及時(shí)將其退回，并通過電話或面談的方式與醫(yī)生溝通。對(duì)于醫(yī)生修改后的醫(yī)囑，藥師需再次核對(duì)，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行下一步的配制。醫(yī)囑合理性的判斷主要參考藥品說明書、《臨床腸外營養(yǎng)支持治療》《規(guī)范營養(yǎng)液配制（2019 版）》《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（2017 第二版）》《成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南（2016 版）》等，具體如下。

2.1 PN 適應(yīng)證

通過NRS-2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，若總評(píng)分≥3 分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持；若總評(píng)分＜3 分，則應(yīng)每周對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查。臨床實(shí)踐中，營養(yǎng)支持適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)患者從營養(yǎng)支持治療中的獲益情況來決定。以下情況可以考慮給予PN[9]：（1）＞7 d 不能進(jìn)食或不能攝入每天所需的熱量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素的患者；（2）存在消化道功能障礙或不耐受EN 的患者；（3）單獨(dú)給予EN 不能滿足機(jī)體目標(biāo)量60% 的患者。

2.2 PN 配方

確定患者的PN 適應(yīng)證后，應(yīng)根據(jù)其代謝狀況和疾病對(duì)代謝的影響進(jìn)行評(píng)估，確定治療方向，制定營養(yǎng)支持治療計(jì)劃。TPN 營養(yǎng)物質(zhì)包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等[10]。1 g 葡萄糖能產(chǎn)生3.4 kcal 熱量、1 g 脂肪乳對(duì)應(yīng)9 kcal 熱量、氨基酸在人體內(nèi)功能4 kcal/g，每日需要量為1.2 ～1.5 g·kg-1·d-1、維生素和微量元素已有復(fù)合制劑，根據(jù)患者情況額外添加劑量，保證患者排泄能力。

2.3 PN 處方設(shè)計(jì)

肝硬化患者不能耐受足量的營養(yǎng)供應(yīng)，應(yīng)采用減量營養(yǎng)的措施[11]。發(fā)生肝硬化時(shí)，機(jī)體存在能量代謝異常，在脂肪乳的選擇方面，肝功不全患者以中/ 長鏈脂肪乳為首選，原因在于結(jié)構(gòu)脂肪乳的長鏈脂肪酸與中鏈脂肪酸釋放更均勻，從而較少導(dǎo)致血清游離脂肪酸增加和代謝性酸中毒，對(duì)肝功能的影響更小[12]。肝功能異?；颊弑M量選擇支鏈氨基酸含量高、芳香族氨基酸含量少的氨基酸，如復(fù)方氨基酸注射液（20AA）、復(fù)方氨基酸注射液（6AA）。腎功異?；颊邞?yīng)根據(jù)腎功能情況及是否透析調(diào)整氨基酸的用量及能量，控制鈉、鉀的攝入量。合并感染的患者應(yīng)根據(jù)感染情況選擇富含魚油的脂肪乳和具有對(duì)抗應(yīng)激作用的氨基酸。腫瘤患者應(yīng)盡可能增加脂肪乳的供能，但供能比例不能超過60%。胃腸有一定功能的患者，盡量使用EN，以預(yù)防腸道細(xì)菌增殖引起的全身性感染[13-14]。

2.4 制劑穩(wěn)定性

脂肪乳與其他制劑慎重配伍，以防加入藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生破乳現(xiàn)象。營養(yǎng)液的穩(wěn)定性會(huì)受到葡萄糖濃度、溶液的pH 值、電解質(zhì)濃度、脂肪乳脂肪酸種類、氨基酸濃度等多方面的影響。當(dāng)pH值＜5 時(shí)脂肪乳劑會(huì)破乳；當(dāng)pH 值為3.2 ～5.5 時(shí)，葡萄糖溶液會(huì)變成酸性液體，難以與脂肪乳劑混合。加入液體總量≥1500 mL 時(shí)葡萄糖最終濃度應(yīng)控制在3.3%～23%[15-16]；控制50%葡萄糖的用量，高滲液會(huì)使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，導(dǎo)致營養(yǎng)液被破壞；氨基酸能夠?qū)χ救閯┢鸬揭欢ǖ谋Ｗo(hù)作用，最好保證其濃度大于2.5%；陽離子價(jià)數(shù)越高，破乳作用越大，不得將電解質(zhì)與脂肪乳直接混合。維持營養(yǎng)液中一價(jià)陽離子濃度＜150 mmol·L-1、二價(jià)陽離子濃度＜10 mmol·L-1為宜[15-16]。中長鏈脂肪酸脂肪乳的穩(wěn)定性強(qiáng)于長鏈脂肪酸脂肪乳。

2.5 配伍禁忌

營養(yǎng)液中需要加入人體每天所需的元素鈣和磷，但二者結(jié)合會(huì)導(dǎo)致磷酸氫鈣沉淀，輸入后會(huì)導(dǎo)致肺栓塞、間質(zhì)性肺炎、呼吸衰竭，威脅患者的生命安全。磷酸氫鈣的生成與營養(yǎng)液的濃度有關(guān)，故需要嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的濃度。pH 值、溫度也會(huì)導(dǎo)致磷酸鈣的生成。pH 值和溫度越高則越容易導(dǎo)致磷酸氫鈣沉淀。因此，鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別經(jīng)不同溶液稀釋后再加入混合液中?；旌弦褐胁菟岣c鈣離子結(jié)合容易產(chǎn)生草酸鈣沉淀。草酸根是營養(yǎng)液中維生素C 降解生成的，與溶液中的鈣離子結(jié)合可形成草酸鈣沉淀。因此，當(dāng)營養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子時(shí)，維生素C 應(yīng)該單獨(dú)輸注。

2.6 PN 代謝性并發(fā)癥及防治原則

腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾病（PNALD）是PN 過程中常見的并發(fā)癥[17]，表現(xiàn)為血轉(zhuǎn)氨酶升高、血膽紅素升高和肝臟增大。PNALD 的發(fā)生率與PN 使用時(shí)間呈正相關(guān)，隨著PN 使用時(shí)間的延長，肝損害程度會(huì)越來越嚴(yán)重[18]。PN 使用時(shí)間、PN 中脂質(zhì)種類和攝入量、營養(yǎng)物的過剩、過多的氨基酸、糖以及熱量攝入都可能是導(dǎo)致PNALD 的重要因素。EN 可維持腸道免疫屏障，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，對(duì)腸黏膜功能有保護(hù)和改善作用。因此，對(duì)于發(fā)生PNALD 的患者，應(yīng)盡快恢復(fù)EN。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

PN 期間，藥師應(yīng)每天記錄患者的病情變化，根據(jù)其具體情況合理調(diào)整用藥方案。詳細(xì)記錄患者的24 h液體出入量、飲食情況和排便情況，每2 ～3 d 開展血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能及營養(yǎng)指標(biāo)檢測。關(guān)注患者的病情變化、體重變化、耐受程度及是否出現(xiàn)感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥等，酌情調(diào)整用藥方案，并給予患者用藥指導(dǎo)。關(guān)注TPN 的滴速，告知患者保持每分鐘40 ～60 滴的勻速滴注，不得隨意調(diào)快滴速。輸注時(shí)間至少12 h，以16 ～24 h 為宜。PN期間，應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

3.1 血糖異常

葡萄糖輸注速度，以不超過4 ～5 mg?kg-1?min-1為宜[19]。PN 期間，血糖控制在7.8 ～10 mmol/L 之間即可[20]。一旦發(fā)生高血糖，應(yīng)添加胰島素或調(diào)整胰島素與糖的比例，降低輸注速度與葡萄糖濃度。若發(fā)生低血糖，應(yīng)增加葡萄糖的攝入量，減少胰島素的輸入量。

3.2 肝功能異常

PN 期間，若患者出現(xiàn)肝功能異常，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常、膽汁淤積、黃疸、尿膽原增高、膽囊增大以及血膽汁酸、膽紅素、堿性磷酸酶升高。針對(duì)這種情況，可通過降低營養(yǎng)液中糖的比例、更換脂肪乳、氨基酸類型來減輕對(duì)肝臟的影響，如果患者可耐受EN，可改為EN。

3.3 脂肪代謝異常

PN 期間，若患者發(fā)生脂肪代謝異常，可出現(xiàn)以甘油三酯升高為主要特征的綜合征。針對(duì)這種情況，應(yīng)控制脂肪乳輸注的速度和時(shí)間，避免短時(shí)間內(nèi)快速滴注，控制輸注速度為1.2 ～1.7 μg·kg-1·min-1，輸注時(shí)間應(yīng)超過12 h。PN 期間若患者出現(xiàn)脂肪代謝異常，應(yīng)立即停止PN 并給予對(duì)癥處理。

3.4 電解質(zhì)和無機(jī)微量元素代謝異常

PN 期間，由于患者營養(yǎng)素僅能通過靜脈形式補(bǔ)充，因此易出現(xiàn)電解質(zhì)和無機(jī)微量元素補(bǔ)充不足或過量的情況。針對(duì)這種情況，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，以降低電解質(zhì)和無機(jī)微量元素代謝異常的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的藥學(xué)服務(wù)情況，包括采用NRS-2002 進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估、藥師深入臨床協(xié)助醫(yī)生開展處方設(shè)計(jì)、調(diào)整用藥方案、規(guī)范化配制以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。個(gè)體化的營養(yǎng)支持治療是一種新型的營養(yǎng)治療方法，根據(jù)患者的疾病及營養(yǎng)狀況，計(jì)算每日所需能量及營養(yǎng)素，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整營養(yǎng)液中脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的種類及劑量，保證脂類、蛋白質(zhì)、糖類3 大營養(yǎng)素比例的合理，并個(gè)體化補(bǔ)充微量元素、脂溶性和水溶性維生素。通過個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，住院患者靜脈營養(yǎng)藥品得到了規(guī)范化配制與合理的處方設(shè)計(jì)，保障了患者用藥合理、安全。