兒童脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折并脛神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定案例一例

江 兵 程富順 楊友忠

安徽宜凱司法鑒定所，安徽 安慶 246000

一、案例

（一）簡要案情及病史摘要

被鑒定人郝某，女，10 歲，因“左小腿疼痛、出血、畸形伴活動受限1 小時余”被送入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院。骨科?？茩z查：外觀見左小腿下端外側(cè)皮膚撕脫，大小約12cm×3cm，傷口污染，創(chuàng)面不規(guī)則，血管、肌腱及骨外露，局部存在反?；顒?，踝關(guān)節(jié)與足趾活動明顯受限，右下肢未見明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X 線提示左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，急診于2022 年9 月11 日行“骨折切開復(fù)位外固定支架外固定加脛神經(jīng)修復(fù)術(shù)”，術(shù)中見骨折粉碎性，斷端旋轉(zhuǎn)移位，探查脛后神經(jīng)：見神經(jīng)外膜挫傷撕裂，神經(jīng)纖維裸露，神經(jīng)纖維存在挫傷，但神經(jīng)連續(xù)性存在，予以神經(jīng)修復(fù)；探查血管與肌腱，均未見明顯異常。于2022 年9 月19 日與9 月29 日行“左下肢創(chuàng)面封閉式引流術(shù)”；10 月7 日行“左下肢創(chuàng)面植皮術(shù)”?；颊卟∏槠椒€(wěn)后出院，因左踝和左足趾活動受限在當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)院行康復(fù)等對癥治療，術(shù)后查肌電圖（2023 年1 月2 日）：左脛神經(jīng)損傷。為確定郝某左脛骨遠(yuǎn)端骨折殘疾等級情況，委托方委托我所對其傷殘情況進(jìn)行等級鑒定。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

查體：神清，精神良好，問答切題，背入所，查體合作，頭胸腹未見異常。左小腿下段見一長度約20cm×3cm 不規(guī)則疤痕（植皮術(shù)后），左足底感覺減退，左足背動脈搏動存在，左小腿下端未見明顯畸形，左踝關(guān)節(jié)及左足腫脹，左踝關(guān)節(jié)活動受限：背曲0 ～10 度（健側(cè)0 ～30 度），跖屈0 ～15 度（健側(cè)0 ～50 度）。左脛后肌、踇長及趾長屈肌肌力IV 級，右下肢未見異常，余無特殊。復(fù)閱送檢影像學(xué)資料顯示：2022 年9 月11日術(shù)后三維CT（如圖1 所示）及術(shù)前X 線（如圖2 所示）：左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；同年11 月11 日DR 片顯示：骨折線模糊，骨折復(fù)位可（如圖3 所示）；2023 年3 月4 日DR 片顯示：骨折愈合良好，未見明顯骨橋形成及明顯小腿內(nèi)外翻畸形。

圖1 術(shù)后三維CT：脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定支架術(shù)后，骨折對位對線尚可

圖2 術(shù)前正側(cè)位片：脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折分離移位

圖3 術(shù)后正側(cè)位DR 片：外固定支架位置良好，骨折線模糊，骨折復(fù)位可

（三）鑒定意見

1.鑒定意見1：被鑒定人脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)骨骺粉碎性骨折，構(gòu)成九級傷殘。

2.鑒定意見2：被鑒定人郝某因車禍致左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和脛后神經(jīng)損傷與踝關(guān)節(jié)功能受限，依據(jù)《人體損傷程度殘疾分級》附錄C第7.6 條，踝關(guān)節(jié)功能喪失程度評定得出，已構(gòu)成十級傷殘。根據(jù)就高不就低的原則［1］，鑒定其傷殘等級為九級。

二、討論

（一）兒童骨骺骨折的特點

兒童骨骺損傷是骨骼縱向生長障礙的總稱，包括骺板損傷、骨骺損傷、骺板周圍環(huán)損傷及與之相關(guān)干骺端和關(guān)節(jié)軟骨的損傷。骨骺損傷易引起生長發(fā)育障礙，導(dǎo)致肢體畸形、關(guān)節(jié)功能障礙、肢體短縮畸形等，對患者影響較大。其損傷引起的后果與年齡、損傷的部位、骨折粉碎和移位程度和暴力的大小等密切相關(guān)，我們在鑒定時不僅要考慮損傷的部位，還要考慮患者的年齡及損傷機(jī)制等。骨骺損傷的分型比較多，主要根據(jù)Salter-Harris分型分為五型：I型為單純骨骺分離，此型多見于嬰幼兒，預(yù)后多良好，但是股骨頭骨骺分離容易導(dǎo)致股骨頭血供破壞，預(yù)后差；II型為骨骺分離伴有干骺端骨折，此型最常見，多見于七、八歲或以上兒童，預(yù)后良好；III 型骨骺骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易導(dǎo)致早期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；IV 型：骨骺和干骺端骨折，易引起生長發(fā)育障礙和關(guān)節(jié)畸形，在臨床鑒定過程中對此損傷予以高度重視；V 型骨骺板縱向擠壓傷，比較少見，早期在X 線上往往未見明常，但后果非常嚴(yán)重，此型損傷導(dǎo)致骨骺板軟骨細(xì)胞嚴(yán)重破壞與營養(yǎng)骨骺的血管廣泛損傷，其結(jié)果導(dǎo)致骨骺板早閉，骨骼生長停止，骨骼與關(guān)節(jié)畸形，我們在臨床鑒定過程中往往忽視這一類型，應(yīng)定期動態(tài)觀察其X 線的變化，當(dāng)出現(xiàn)骨骼畸形，生長發(fā)育停止等時易于被發(fā)現(xiàn)。本案例為兒童脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，為Salter-Harris分型IV型，此種骨折易形成骨橋和肢體遠(yuǎn)端不對稱生長，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，在鑒定傷殘等級及其后續(xù)治療項目時應(yīng)該引起足夠的重視。

（二）脛神經(jīng)及脛腓骨解剖

脛神經(jīng)與脛后血管伴行，經(jīng)內(nèi)踝后方進(jìn)入足底，分為足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，感覺主要支配小腿后方和足底，運動支配比目魚肌肉和腓腸肌，脛后肌，踇長屈肌，趾長屈肌及足底肌群。其損傷主要表現(xiàn)為小腿后側(cè)及足底感覺減退，足及踝關(guān)節(jié)不能跖屈，呈現(xiàn)足背伸外翻的鉤狀足外觀。

脛骨上端構(gòu)成脛骨平臺，與股骨髁構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，腓骨近端稱為腓骨小頭，與脛骨上端構(gòu)成上脛腓關(guān)節(jié)。脛骨遠(yuǎn)端與腓骨遠(yuǎn)端與距骨構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，脛骨平臺與脛骨遠(yuǎn)端骨折，如果關(guān)節(jié)面對位不良，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；此外，導(dǎo)致脛骨平臺關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是呈現(xiàn)平行的，若脛骨骨折對位對線不良，導(dǎo)致下肢力線發(fā)生改變，使上下關(guān)節(jié)面失去平行關(guān)系，也易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這點也是我們在臨床鑒定過程中經(jīng)常容易忽略的問題，應(yīng)該引起我們的重視。脛骨體中上三分之一交界處后方附近，有向上開口的滋養(yǎng)孔，供應(yīng)脛骨血液供應(yīng)血管成此進(jìn)入，脛骨中下段骨折易導(dǎo)致脛骨血液供應(yīng)受阻，易導(dǎo)致骨折延遲愈合或者不愈合，在脛骨骨折鑒定中應(yīng)該考慮此種可能。

（三）傷殘等級

本文中，郝某外傷病史明確，受傷后立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，并行放射學(xué)檢查和急診手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查DR 片和CT 提示左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折累及骺板，隨訪期間DR 片提示骨折愈合良好，未出現(xiàn)明顯的肢體畸形，術(shù)后3 個月拔出外固定支架，術(shù)后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)運動功能受限。由于兒童骨骺損傷對兒童生長發(fā)育影響較大，《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)中將其單獨列出，“青少年四肢長骨骨骺粉碎性或者壓縮性骨折”及“青少年四肢長骨骨折累及骨骺”分別定為九級和十級。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)條款，脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，被鑒定人鑒定為九級傷殘。被鑒定人術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后神經(jīng)損傷并予以修補(bǔ)，術(shù)后肌電圖提示脛后神經(jīng)損傷，結(jié)合病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能受限，依據(jù)《人體損傷程度殘疾分級》附錄C 第7.6 條，踝關(guān)節(jié)功能喪失程度評定得出，被鑒定人已構(gòu)成十級傷殘。由于《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)中明確地將骨骺損傷區(qū)別于骨折單獨列出，且骨骺損傷對致殘等級的決定方式為定性，即存在骨骺損傷即認(rèn)定，而非一般骨折損傷的定量（相應(yīng)關(guān)節(jié)活動功能障礙）［2］，除非關(guān)節(jié)活動功能障礙致傷殘等級高于骺骨折致傷殘等級。本著就高不就低的原則，評定被鑒定人郝某的致殘等級為九級。

（四）法醫(yī)學(xué)鑒定要點

骨骺骨折是兒童骨骺損傷中常見的類型，常遺留肢體功能障礙，法醫(yī)臨床鑒定中關(guān)于兒童骨骺骨折的鑒定不是很多見。在鑒定過程中，須詳細(xì)了解損傷的具體部位、骨折移位方向和骨折粉碎程度等骨折的具體情況、受傷機(jī)制、詳細(xì)的治療情況及被鑒定人的年齡和出院后具體康復(fù)情況，結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)資料與詳細(xì)的法醫(yī)學(xué)檢查，一般較易評定傷殘等級。若傷者合并有其他損傷如神經(jīng)損傷等導(dǎo)致致殘等級高于單純骨骺損傷級別，則應(yīng)取高的致殘等級作為最終致殘等級。對于骨骺損傷，其年齡越小，導(dǎo)致的危害性越大，在法醫(yī)臨床實踐中，不僅要考慮骨骺損傷的部位和骨折粉碎性程度，年齡也是應(yīng)該加以注意和考慮的一個重要因素。

隨著兒童生長發(fā)育，其骨骺損傷導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)活動情況改變、肢體畸形的發(fā)生和肢體長短情況發(fā)生，可能會導(dǎo)致評定的傷殘等級也隨之發(fā)生改變，在鑒定時應(yīng)該考慮未來可能發(fā)生的變化，在鑒定結(jié)論中也應(yīng)該予以充分的表達(dá)，此外在鑒定后續(xù)治療項目時，也應(yīng)該充分考慮骨骺損傷導(dǎo)致肢體發(fā)育障礙等所需的矯形項目等［3］。因此，在評定骨骺損傷的傷殘等級時，臨床法醫(yī)鑒定人應(yīng)該注意到：傷殘等級評定時不僅要考慮被鑒定人目前的肢體功能情況，還要綜合考慮被鑒定人骨骺損傷的具體部位與骨骺骨折的分型、損傷有無累及骺板及骨折粉碎程度，并結(jié)合被鑒定人的年齡，考慮骨骺損傷對其以后的生長發(fā)育影響程度等，應(yīng)在此次鑒定結(jié)論中明確注明：此次骨骺損傷有可能引起被鑒定人發(fā)育停止后肢體功能障礙，可以進(jìn)行再次治療甚至多次治療和申請補(bǔ)充鑒定［4］，使鑒定結(jié)論更加客觀化、公正化和合理化。