《醫(yī)學(xué)纂要》中風(fēng)相關(guān)診治研討*

田 敏，蔣志宇，李 楠，張佛明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

《醫(yī)學(xué)纂要》成書于清乾隆四年（1739年），輯錄《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典，匯集宋元以來十余家醫(yī)家論著，屬嶺南大部頭醫(yī)著，約計(jì)45萬字。該書囊括理論、傷寒、內(nèi)科雜癥、婦科、幼科、眼科、瘡科等臨床各科疾病，因其內(nèi)容豐富，涉獵廣泛，為嶺南現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)全書[1]。全書共6卷，按《周易》乾卦卦辭“乾、元、亨、利、貞、吉”順列排列，體現(xiàn)了作者劉淵用藥如用兵、行方布陣的用藥風(fēng)格。劉淵，字圣泉，號(hào)伏龍山人，廣東惠陽人，生活于康熙至乾隆年間，為嶺南名醫(yī)。劉淵先武后醫(yī)，其在醫(yī)學(xué)思想上崇尚張景岳的理論學(xué)說，用藥風(fēng)格既繼承張景岳溫補(bǔ)派的思想，又秉承大開大合的武家風(fēng)格。

劉淵所著的《醫(yī)學(xué)纂要》，目前已知至少3個(gè)版本：清乾隆四年（1739年）翰寶樓藏版，現(xiàn)存5卷5冊(cè)，缺1卷；清咸豐丁巳年（1857年）福文堂藏版，6冊(cè)6卷；清同治十二年（1873年），佛山金玉樓藏版，現(xiàn)存5卷5冊(cè)，缺1卷。本文所研究的《醫(yī)學(xué)纂要》藍(lán)本是以清咸豐丁巳年（1857年）福文堂藏版為底本于1999年出版的書籍[2]。通過整理其中有關(guān)中風(fēng)的內(nèi)容，筆者發(fā)現(xiàn)所記載中風(fēng)病理法方藥俱全，辨證論治悉具，主要涉及乾集的心法靈機(jī)與元集的中風(fēng)門所記載的相關(guān)文獻(xiàn)。筆者將從病因病機(jī)、治療特點(diǎn)兩個(gè)方面探析劉淵治療中風(fēng)的臨證思路。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)因其病因復(fù)雜、病機(jī)多變的特點(diǎn)，歷來皆是難題。該病以突然昏仆、半身不遂為主要臨床特點(diǎn)，其起病急驟，病情危重，劉淵更將其編于《醫(yī)學(xué)纂要》的各科疾病之先。

1.1 元陽衰弱為本，邪氣乘虛為標(biāo) 歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)論述頗多。唐宋之前，醫(yī)家雖認(rèn)為有正虛的因素，但以外風(fēng)為主導(dǎo)因素[3]。宋金元時(shí)期，以劉河間、李杲、朱丹溪為代表的醫(yī)家，以內(nèi)風(fēng)立論，分別提出了“心火暴甚”“氣本自病”“痰熱生風(fēng)”的觀點(diǎn)[4]，而從火、氣、痰論治。明代趙獻(xiàn)可抨擊朱丹溪以氣血濕痰為主的立論而不涉及真陰的遺弊[5]，提出“中風(fēng)當(dāng)專主虛論,不必兼風(fēng)”[6]的主張。張景岳首次提出“非風(fēng)”一名，認(rèn)為中風(fēng)無風(fēng)，而以氣陰兩傷為主[7-8]。

正因?yàn)橹酗L(fēng)的病因病機(jī)在歷史上晦明不清，各有所詞，許多醫(yī)家亦徘徊于可否之間，可見其病因病機(jī)的疑難與復(fù)雜。劉淵旁征博引各家治療中風(fēng)之法，結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“由邪氣乘虛而入，實(shí)屬元陽衰弱而成”[2]的觀點(diǎn)。劉淵論曰：“蓋其陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，陽乏于上，陰陽相失，精氣不交，偶爾襲受風(fēng)邪，身失其主，力不能持，卒然昏憒仆跌?！盵2]其認(rèn)為中風(fēng)是外風(fēng)侵襲、元?dú)獗┟撍?。因此劉淵認(rèn)為中風(fēng)既有因虛而外風(fēng)襲，亦有因虛而內(nèi)風(fēng)生。但無論外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)所擾，中風(fēng)病起于元陽虛衰，應(yīng)治病求本，不應(yīng)該見風(fēng)散風(fēng)。

1.2 痰為津血所化，脾健腎暖則無 痰為津血所化，若“營衛(wèi)和調(diào)，則津自津、血自血”[9]。劉淵承張景岳之旨，言：“惟是元陽虧損，神機(jī)耗敗，則水中無氣，而津凝血滯，皆化為痰耳?！盵9]其認(rèn)為中風(fēng)病證中的痰是由于陽氣虛而津停血凝所致。同時(shí)，劉淵反對(duì)治痰獨(dú)祛痰的治法，否則“津血復(fù)傷，元?dú)庥?，痰必愈甚”[2]。唯有當(dāng)痰涎壅塞，湯液難下時(shí)，使用吐痰、治痰之劑，需注意不必盡攻其痰，可進(jìn)湯藥即止。

痰既可是致病因素，又可是病理產(chǎn)物。但中風(fēng)病不是因痰而后生病，而是因病而后生痰。劉淵引用《景岳全書·非風(fēng)》而言：“凡非風(fēng)之多痰者，悉由中虛而然。夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以飲食不化，土不制水也?！盵9]腎主水，腎陽為元陽之本，是故腎陽虛衰，氣化失常，津液失布，水泛為痰；火不暖土，脾之運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生。劉淵認(rèn)同張景岳“天下之實(shí)痰無幾，而痰之宜伐者亦無幾”[9]的看法，并提出“蓋痰之為物，雖為濕動(dòng)，然脾健則無，脾弱則有，脾敗則甚”[2]的觀點(diǎn)。因此中風(fēng)的痰源于脾腎虧虛，治痰之法應(yīng)為“溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”[2]。

1.3 拘縱原因氣血，寒熱皆可拘縱 劉淵引用《景岳全書·非風(fēng)》曰：“氣主動(dòng)，無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)則不能舉；血主靜，無血不能靜，不能靜則不能舒。故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣；筋急者，當(dāng)責(zé)其無血?！盵9]可見筋的拘縱急緩，不離氣血的變動(dòng)。血非氣不行，氣非血不化，氣血相互依存，若“血中無氣，則病為弛縱；氣中無血，則病拘急”[2]。劉淵認(rèn)為中風(fēng)的筋肉拘急、筋肉萎軟是氣血不和，相互不能制約導(dǎo)致。

《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收?！盵10]寒性收引，津凝滯澀而拘急，或壯火食氣，耗氣傷津，氣虛不收而萎軟，是拘縱常見的原因。然而，劉淵認(rèn)同張景岳寒熱皆可拘縱的觀點(diǎn)?！盁岫屑闭?，以火盛則血躁，血躁則筋枯拘急。”[9]劉淵曰：“寒而弛縱者，以盛則氣虛不攝，不攝則弛縱。”[2]由此可見，正是由于寒熱皆可耗氣、傷津，所以熱亦可拘急，寒亦可弛縱，故臨證所見拘縱，需從氣血論治，不應(yīng)刻板辨證。

2 治療特點(diǎn)

劉淵診療中風(fēng)先辨其有無痰涎壅阻氣道，再以扶陽填陰法施治。同時(shí)，其治療中風(fēng)不僅喜用溫補(bǔ)峻厲之劑，而且重視護(hù)陰填陰。

2.1 急以扶陽后填陰，中風(fēng)慎用汗利下 急以扶陽挽回元?dú)?，后用填補(bǔ)真陰之屬培本是劉淵診治中風(fēng)病證的治療原則。但需辨別有無痰涎壅阻氣道，若痰涎壅盛則先用導(dǎo)吐法祛痰，使得湯藥可下，如獨(dú)圣散、茶調(diào)散、稀涎散等開痰之劑；若無痰涎壅堵，則重用參附之品峻補(bǔ)元陽，后用當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子之類填補(bǔ)真陰。有如《景岳全書》云：“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固?！盵9]故湯藥應(yīng)先重補(bǔ)元陽。同時(shí)，中風(fēng)常見筋骨拘縱、口眼歪斜等風(fēng)動(dòng)之證，劉淵認(rèn)為是精血虛，燥熱生風(fēng)，因此雖急以挽固元陽，但養(yǎng)血滋陰亦是治療中風(fēng)的重要環(huán)節(jié)。

中風(fēng)常在中年以后發(fā)生，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“年四十而陰氣自半?！盵11]劉淵認(rèn)為該病須固護(hù)陰液，不能誤用汗利下?！兜は姆āぞ硪弧ぶ酗L(fēng)》云：“治須少汗，亦宜少下，多汗則虛其衛(wèi)，多下則損其榮?！盵12]劉淵亦提出：“誤從發(fā)散，多汗則虛其衛(wèi)；誤用攻里，錯(cuò)下則損其營，故有汗下之戒。”[2]因此，若無惡寒之表證而汗、無燥實(shí)之里證而下，為誤用汗法、下法，將耗氣傷津，使得陰傷更甚。同時(shí)，劉淵認(rèn)為中風(fēng)兼有汗出、小便不利時(shí)，慎用利尿劑，其引用張景岳的觀點(diǎn)：“既已自汗，則津液外亡，小便自少，若利之，使?fàn)I衛(wèi)枯竭，無以制火，煩熱愈甚?！盵8]因此，不應(yīng)見不利而利尿，可治以止汗、退熱之法使小便自利，如生脈散、滋陰煎、左歸飲等滋陰退熱類的方藥。

2.2 六經(jīng)論治效傷寒，參姜草棗補(bǔ)元陽 《傷寒雜病論》中因外邪傷陽，進(jìn)而創(chuàng)立六經(jīng)辨證。同樣，劉淵認(rèn)為中風(fēng)屬于外邪乘虛直中，便以證、方、藥的形式獨(dú)創(chuàng)六經(jīng)論治中風(fēng)，共11種證型，分別為風(fēng)邪直中足太陽經(jīng)營分、足太陽經(jīng)衛(wèi)分、足太陽經(jīng)營衛(wèi)分、足陽明胃經(jīng)、足陽明胃腑、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陰脾臟、足厥陰肝經(jīng)、足厥陰肝臟、足少陰腎臟。

2.2.1 風(fēng)邪直中足太陽證 風(fēng)邪直中足太陽經(jīng)，癥見“中風(fēng)之證，昏沉、搦搐，頭項(xiàng)脊強(qiáng)，發(fā)熱，拘急，無汗，脈浮緊”[2]。若有汗，脈浮緩，病在衛(wèi)分；若無汗，脈浮緊，病在營分?；璩?、搦搐、拘急為中風(fēng)病的癥狀表現(xiàn)；頭項(xiàng)脊強(qiáng)因頭及后項(xiàng)部為太陽經(jīng)脈所過，太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利所致，也是病在太陽經(jīng)的定位特點(diǎn)；脈浮提示病位在表，病情尚輕；發(fā)熱因病在表,衛(wèi)氣抗邪所致。無汗則麻黃養(yǎng)榮湯（新方）主之，有汗則桂枝養(yǎng)榮湯（新方）主之。兩方皆用人參、黃芪、炙甘草溫補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血，同時(shí)配伍麻黃、桂枝、秦艽、防風(fēng)等祛風(fēng)解表的藥物。此癥狀以頭暈、肢體的乏力或麻木為主要表現(xiàn)，類似于現(xiàn)今中風(fēng)先兆期，劉淵在治療上以溫補(bǔ)為主，祛風(fēng)為輔。

風(fēng)邪直中足太陽經(jīng)營衛(wèi)分，癥見“中風(fēng)之證，昏昧，煩躁，發(fā)熱，無汗，面赤唇紅，氣粗息喘，六脈浮數(shù)”[2]。此時(shí)因邪實(shí)病進(jìn)，郁而發(fā)熱，面赤唇紅，煩躁更甚；無汗為肌腠不開，氣機(jī)不順，從而氣粗息喘。劉淵以加減愈風(fēng)湯（新方）治療，方中以麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩取麻杏石甘湯之意瀉熱平喘，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血。方中較之麻黃養(yǎng)榮湯中的麻黃3錢，重用至5錢，發(fā)汗的效果更佳，并以提壺揭蓋法平喘。

2.2.2 風(fēng)邪直中足陽明證 風(fēng)邪直中足陽明經(jīng)，癥見“中風(fēng)之證，口眼斜，舌強(qiáng)，拘急，身熱微汗，搦搐惡風(fēng)，脈浮緩”[2]?？诮?、舌為足陽明經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行的部位，且風(fēng)為陽邪，上先受之，因此外風(fēng)侵襲足陽明經(jīng)時(shí)可以表現(xiàn)為口眼斜，舌強(qiáng)；此時(shí)出現(xiàn)身熱微汗、惡風(fēng)、脈浮緩，因邪在經(jīng)絡(luò)，病位在表，衛(wèi)氣抗邪。劉淵以疏風(fēng)養(yǎng)榮湯（新方）治療，該方以桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草的桂枝湯組合解肌發(fā)表，白芷、細(xì)辛、柴胡、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)解表，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血。

風(fēng)邪直中足陽明腑，癥見“中風(fēng)之證，昏昧，煩躁，面赤唇紅，身熱，自汗，胸腹實(shí)滿，二便閉澀，六脈洪數(shù)有力”[2]。因病邪入里，傳至臟腑，陽明病主胃家實(shí)，表現(xiàn)為神志改變和胃腑燥實(shí)的特點(diǎn)。劉淵以加味清涼飲（新方）治療，該方由大黃、芒硝通腑泄熱，人參、當(dāng)歸、白芍、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血。

2.2.3 風(fēng)邪直中足少陽證 風(fēng)邪直中足少陽經(jīng)，癥見“中風(fēng)之證，昏昧，微煩，口眼歪斜，身熱，拘急，微汗，面赤唇干，耳聾，口苦，六脈弦洪”[2]。足少陽經(jīng)為膽經(jīng)，少陽膽腑，內(nèi)寓相火。少陽受邪，氣郁不疏而化火，上蒸膽汁上溢，出現(xiàn)口苦；熱灼津液，故面赤唇干、身熱心煩；同時(shí)口、眼、耳為足少陽膽經(jīng)的循行部位，因此可以出現(xiàn)口眼歪斜、耳聾。劉淵以龍膽湯（新方）治療，該方由龍膽草、柴胡、黃芩瀉肝膽熱，秦艽、白芷祛風(fēng)解表，人參、當(dāng)歸、白芍、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血柔筋。

2.2.4 風(fēng)邪直中足太陰證 風(fēng)邪直中足太陰脾經(jīng)，癥見“中風(fēng)之證，肢體廢弛，口角流涎，搦抽，昏沉不語，面慘肢冷，六脈遲緩”[2]。太陰為病，脾陽不運(yùn)，寒濕內(nèi)生，脾陽虛寒，出現(xiàn)面慘肢冷，六脈遲緩的虛寒之象；因脾陽不運(yùn)，氣不攝津，出現(xiàn)口角流涎；脾主肌肉，脾陽虛，氣血生化乏源則肢體廢弛。劉淵以參附星萸湯（新方）治療，該方由人參、生附子、吳茱萸、生姜、大棗溫補(bǔ)脾陽，竹瀝、天南星祛痰開竅。

風(fēng)邪直中足太陰脾臟，癥見“中風(fēng)之證，昏沉，癱疾，舌強(qiáng)難言，口縱不收，身涼肢冷，六脈沉微”[2]。病在臟腑，脾陽虛寒更甚，出現(xiàn)身涼肢冷、六脈沉微的重寒之象，肢體痿廢甚至癱瘓、口縱不收，同時(shí)出現(xiàn)昏沉的神志改變。劉淵以參烏術(shù)附湯（新方）治療，該方由人參、川烏、生附子、白術(shù)、生姜、大棗、竹瀝組成，較之參附星萸湯，此方以川烏、生附子合用，大辛大熱，扶陽驅(qū)寒的效果更強(qiáng)。

2.2.5 風(fēng)邪直中足厥陰證 風(fēng)邪直中足厥陰肝經(jīng)，癥見“中風(fēng)之證，抽搐搖頭，角弓反張，口噤拘急，目赤唇紅，煩滿，囊縮”[2]。因風(fēng)邪遏制厥陰相火，相火郁積而出現(xiàn)目赤唇紅、煩滿的熱象；肝主筋，熱傷津，津不養(yǎng)筋，出現(xiàn)抽搐搖頭、角弓反張、口噤拘急的筋脈拘急表現(xiàn)；囊縮為足厥陰肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)的循行部位。劉淵以秦艽飲（新方）治療，該方以黃芩、石膏、知母瀉熱養(yǎng)陰，當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草養(yǎng)血柔筋，秦艽、桂枝、白芷祛風(fēng)通絡(luò)。

風(fēng)邪直中足厥陰肝臟，癥見“中風(fēng)之證，目竄上視，角弓反張，口噤拘急，咬牙抽搐，面赤肢冷，煩滿囊縮”[2]。病在臟腑，病情更重，出現(xiàn)了目竄上視、咬牙抽搐的意識(shí)改變；面赤但肢冷提示此證并非單純的實(shí)熱證，為陰盛于下，陽浮于上，因此見肢冷而面赤。劉淵以參附桂枝飲（新方）治療，該方人參、附子、當(dāng)歸、吳茱萸、炮姜、炙甘草取六味回陽飲之意扶陽補(bǔ)火，可治陰陽將脫，桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草取桂枝湯之意，調(diào)和陰陽。

2.2.6 風(fēng)邪直中足少陰證 風(fēng)邪直中少陰腎臟，癥見“昏沉不語，弛疭遺尿”[2]。因真陽衰微，陰陽欲絕，出現(xiàn)昏沉不語的嚴(yán)重意識(shí)改變；弛疭遺尿，是因陽衰氣虛而不能固攝。類似于現(xiàn)今中風(fēng)所見的脫證，劉淵認(rèn)為此為不治之癥，需速用參附湯急救。

劉淵的六經(jīng)辨證以癥狀表現(xiàn)將中風(fēng)定位分型，其可分為經(jīng)絡(luò)證與臟腑證。經(jīng)絡(luò)證如足太陽經(jīng)證見頭項(xiàng)脊強(qiáng)，足陽明經(jīng)證見口眼歪斜等；臟腑證如足陽明腑證見胸腹實(shí)滿，足少陰臟證見弛疭遺尿等[2]。同時(shí)，臟腑證的神志表現(xiàn)往往較經(jīng)絡(luò)證更重，提示病在臟腑證時(shí)病情更重。統(tǒng)計(jì)此六經(jīng)辨證的10首驗(yàn)方，共出現(xiàn)生姜9次、人參8次、炙甘草8次、當(dāng)歸8次、白芍8次、大棗7次。雖在足三陽經(jīng)證中，多伴有發(fā)熱的癥狀，但劉淵仍合用人參、生姜、大棗、甘草等性溫補(bǔ)、可養(yǎng)元培正的藥物，提示劉淵在中風(fēng)病的治療上十分重視溫補(bǔ)；當(dāng)歸、白芍在各方中皆同時(shí)出現(xiàn)，具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的作用，可緩解中風(fēng)病筋肉拘急、口眼歪斜等癥。

2.3 中風(fēng)重在溫補(bǔ)，補(bǔ)虛不離桂附 受張景岳溫補(bǔ)思想的影響，劉淵成為嶺南溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物之一?！夺t(yī)學(xué)纂要》序文中王恕言：“劉生淵，以醫(yī)名南中三十年矣，其所診治，喜用溫補(bǔ)峻厲之劑，始或怪而笑之，久未見其失一也?！盵2]這概括了劉淵喜溫喜補(bǔ)、用藥峻厲的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)特點(diǎn)[13]。中風(fēng)一證中，劉淵用藥溫補(bǔ)的特點(diǎn)尤為顯著，劉淵用藥峻厲，認(rèn)為中風(fēng)無論氣虛、陰虛，若沒有燥熱，皆可配伍桂枝、附子。其有言，“氣虛之甚者，非佐之以桂附必不能追散失之元陽”，“陰虛之極者，非引之以桂附不能復(fù)無極之生氣”，“虛者必依溫?zé)帷盵2]。劉淵所創(chuàng)治療中風(fēng)的參附星萸湯與參烏術(shù)附湯中生附子用量皆為1兩，約合現(xiàn)今的30 g，屬于重劑?，F(xiàn)代醫(yī)家李可喜用重劑附子與劉淵不謀而合，李可使用附子治療中風(fēng)時(shí)劑量可達(dá)150 g，認(rèn)為陽回則生，陽去則死，若不使用肉桂、附子等純陽之品，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽，挽救垂絕之生命。李可認(rèn)為中風(fēng)多由是外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)或體內(nèi)的陽氣異動(dòng)化風(fēng)，以祛風(fēng)或固護(hù)陽氣為法，肉桂、附子、麻黃、細(xì)辛可回陽救逆，透伏邪，醒腦利竅通臟腑[14-15]。

現(xiàn)今中風(fēng)恢復(fù)期常見肢體的萎軟無力或者拘急攣縮等癥狀，劉淵認(rèn)為恢復(fù)期的治療重在溫補(bǔ)脾腎，滋腎養(yǎng)肝?！夺t(yī)學(xué)纂要》中風(fēng)篇中共收載了左歸地黃丸、右歸地黃丸、九味養(yǎng)營煎、益腎丸等22首溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)腎陰的方劑，諸方中多有熟地黃、山萸肉、枸杞子、杜仲、桂枝、附子等壯補(bǔ)元陰元陽之品。其中九味養(yǎng)營煎（新方），治真陰精血虧損，腰膝筋骨酸疼，不能屈伸證。益腎丸（新方），治腎氣不足，真陰衰弱，膝軟腰疼，四肢無力痿弱等。劉淵診治中風(fēng)喜用溫補(bǔ)的發(fā)揮遠(yuǎn)不止此，除藥方外，還包括扶陽延壽酒、還少酒、八仙純陽酒、祛風(fēng)養(yǎng)榮酒4首藥酒方及制作過程。4首藥酒方多以淫羊藿、杜仲、牛膝、巴戟天、枸杞子、山萸肉組成。有如還少酒，以當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、白芍、白菊花、骨碎補(bǔ)各4兩，川椒2兩、小茴香2兩、懷牛膝4兩組成，取汁熬膏入酒，此酒具有養(yǎng)血滋肝、補(bǔ)腎填精益髓的功效。這體現(xiàn)了劉淵注重中風(fēng)恢復(fù)期的調(diào)護(hù)，同時(shí)藥酒的運(yùn)用對(duì)現(xiàn)今中風(fēng)預(yù)后的治療手段也有一定的借鑒意義。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，70歲，2017年1月25日初診。主訴：右側(cè)肢體乏力2年余。患者曾于2015年3月發(fā)生缺血性卒中，遺留右側(cè)肢體乏力2年余，余未訴特殊病史?；颊攥F(xiàn)右側(cè)肢體稍乏力，可獨(dú)行，近2 d流涎增多，頭緊繃感，無新發(fā)肢體乏力麻木及言語不清，口干，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。復(fù)查MR提示左側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)放射冠、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)額葉皮層下、橋腦多發(fā)腦缺血灶，未見急性腦梗死。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)；辨證：氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)證。治以溫脾暖腎，滋腎養(yǎng)肝，化痰祛瘀。處方：黃芪45 g，黨參20 g，麥冬10 g，山萸肉15 g，天麻15 g，酒川芎15 g，石菖蒲15 g，制遠(yuǎn)志10 g，鹽杜仲20 g，鹽牛膝15 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2017年2月8日?；颊甙Y狀無進(jìn)展，時(shí)有頭暈頭痛，舌脈同前。予前方去鹽杜仲、鹽牛膝、枸杞子，加山楂15 g，姜黃15 g，五指毛桃30 g。20劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2017年2月23日。患者藥后精神好轉(zhuǎn)，現(xiàn)肩頸酸痛，視物模糊，時(shí)胸悶，余癥仍在，舌脈同前。于2診方基礎(chǔ)上去麥冬、姜黃、五指毛桃、炙甘草，加當(dāng)歸10 g，枸杞子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，大棗10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后患者繼續(xù)于門診守法調(diào)方，經(jīng)5個(gè)月余治療后患者右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)。

按語：本案該患者年過七旬，腦梗死后2年，屬于中風(fēng)恢復(fù)期，劉淵認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期的治療應(yīng)注重溫補(bǔ)脾腎，滋腎養(yǎng)肝?；颊哌z留右側(cè)肢體乏力，肢體的弛縱乏力責(zé)之于脾腎氣虛，腎虛則火不暖土，脾虛而運(yùn)化不及，氣血生化乏源，肢體肌肉失養(yǎng)而出現(xiàn)乏力；頭部緊繃拘急感，責(zé)之于肝腎陰虛，肝藏血，腎藏精，乙癸同源，陰陽相濟(jì)，相互影響，扶陽填陰為劉淵診治中風(fēng)的重要法則?；颊吡飨言龆?，水泛為涎，劉淵認(rèn)為“雖為濕動(dòng)，然脾健則無，脾弱則有，脾敗則甚”[2]，中風(fēng)病的痰涎水濕，責(zé)之脾腎不暖，應(yīng)以“溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”[2]。本案以溫脾強(qiáng)腎、滋腎養(yǎng)肝為本，化痰祛瘀為標(biāo)。首診以黨參、黃芪、炙甘草大補(bǔ)元?dú)猓胖?、牛膝溫補(bǔ)腎陽，天麻、石菖蒲、遠(yuǎn)志息風(fēng)祛痰，川芎行氣活血，引藥至病所，麥冬生津止渴，山萸肉、枸杞子滋腎養(yǎng)肝，防燥傷陰，引動(dòng)肝風(fēng)。諸藥合用共達(dá)溫脾暖腎、滋腎養(yǎng)肝、化痰祛瘀之力。2診患者癥見頭暈頭痛，改山楂、姜黃、五指毛桃增加其益氣活血之功。3診患者精神好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩頸酸痛、視物模糊等癥，效不更法，改用當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝明目，填補(bǔ)真陰，補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽。本案總以扶陽填陰為法，化痰祛瘀，多管齊下，收效較明顯。

4 結(jié) 語

《醫(yī)學(xué)纂要》為嶺南名醫(yī)劉淵唯一傳世的醫(yī)著，不僅經(jīng)典與流派并蓄，理論與臨床融通，理法與方藥俱全，而且易于記誦，是一本授徒讀本，具有很高的借鑒價(jià)值。劉淵診治中風(fēng)的臨證思想與張景岳極其相似，不僅喜用溫補(bǔ)，同時(shí)主張張景岳“痰為津血所化”“因病而后生痰”“溫脾強(qiáng)腎為治痰之本”“寒熱皆可拘縱”[2]的觀點(diǎn)。但劉淵不拘于前賢的觀點(diǎn)，擺脫張景岳“非風(fēng)”之說，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)因元?dú)馓撍?，偶受外邪侵襲而發(fā)作；同時(shí)，中風(fēng)的“風(fēng)”不僅有外風(fēng)，亦有內(nèi)風(fēng)。劉淵在《中風(fēng)門》篇中集張景岳、許叔微、喻嘉言、張?jiān)亍?yán)用和等數(shù)家之言，并結(jié)合豐富的臨證體會(huì)提出六經(jīng)辨治中風(fēng)，治療上重視扶陽填陰，溫脾補(bǔ)腎，固護(hù)陰液。劉淵治療中風(fēng)用藥溫補(bǔ)峻厲，常用桂枝、附子、人參、生姜、炙甘草、大棗等藥以扶陽，熟地黃、枸杞子、山萸肉等以填陰。劉淵治療中風(fēng)的39首方中，多以溫補(bǔ)脾腎、滋補(bǔ)肝腎等藥物為主，方中少用祛風(fēng)、化痰、活血之品，可見其治療中風(fēng)總以補(bǔ)虛溫陽為主，而非僅僅祛風(fēng)化痰活血，對(duì)于現(xiàn)今臨床的診療思路有重要的參考價(jià)值。

中醫(yī)古籍浩如煙海，各家各派盡其所長，是守護(hù)人類健康事業(yè)的寶貴財(cái)富。鄧鐵濤曾提出中醫(yī)寶庫有三大組成，一是中醫(yī)文獻(xiàn)，二是臨床經(jīng)驗(yàn)，三是民間驗(yàn)方[16]。但無論是中風(fēng)還是其他疾病的診治，都不能厚今薄古，要分辨良莠，取其精華，發(fā)掘與繼承醫(yī)史古籍的精髓，不斷發(fā)揮中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢(shì)。