經(jīng)皮穴位電刺激在癌癥術(shù)后疼痛中的應用進展*

馬 苗，夏長軍，吳 峰，謝雨辰，李杉杉

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

癌癥泛指所有惡性腫瘤，癌細胞具有可轉(zhuǎn)化、易轉(zhuǎn)移、無限復制的特點，手術(shù)切除是治療癌癥的有效手段[1]。術(shù)后麻醉效果逐漸消失，切口與受牽拉組織疼痛劇烈，多數(shù)患者難以忍受，對身心健康造成嚴重影響，故術(shù)后鎮(zhèn)痛受到臨床重視[2]。鎮(zhèn)痛藥物如非甾體抗炎藥、麻醉性藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應用廣泛，雖能取得鎮(zhèn)痛效果，但存在抑制呼吸、誘發(fā)消化道癥狀等不足[3]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）采用波寬0.1～0.2 ms的方波、頻率80～100 Hz的電刺激，可興奮粗纖維，取得鎮(zhèn)痛效果，但TENS主要作用于局部，整體調(diào)節(jié)作用欠佳。經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）具有效果確切、無創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，能減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，已成為鎮(zhèn)痛療法的重要補充[4]。筆者就TEAS在癌癥術(shù)后疼痛中的應用進展綜述如下，以期為TEAS在該領(lǐng)域的應用與研究提供參考。

1 術(shù)后疼痛介紹

術(shù)后疼痛為臨床常見急性疼痛，是指手術(shù)刺激引發(fā)的一種心理與生理不舒適體驗[5]。術(shù)后疼痛誘因眾多，以下幾種因素較為常見：（1）手術(shù)損傷機體組織或手術(shù)切口四周肌肉痙攣引發(fā)疼痛；（2）手術(shù)切口受到咳嗽、翻身等牽拉，導致疼痛劇烈；（3）術(shù)后出血、腸脹氣等并發(fā)癥引起疼痛；（4）緊張、焦慮等不良情緒可使肌張力增高，造成肌肉痙攣，從而引發(fā)疼痛[6-8]。術(shù)后疼痛主要因素為切口疼痛，直接原因為手術(shù)創(chuàng)傷，具體產(chǎn)生機制如下所示：手術(shù)創(chuàng)傷作用于人體組織，致痛物質(zhì)大量分泌，引起痛覺感受器興奮，產(chǎn)生沖動。沖動由神經(jīng)纖維傳至神經(jīng)節(jié)細胞，經(jīng)脊髓進入內(nèi)囊，最后傳至位于腦皮層的痛覺感覺區(qū)。信息在該區(qū)域經(jīng)處理后產(chǎn)生痛覺，使人體做出一系列疼痛反應[9]。術(shù)后疼痛危害較大，可影響人體多方面功能，具體如下：（1）導致內(nèi)源性物質(zhì)（包括兒茶酚胺、血管緊張素等）釋放量增加，影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等功能正常發(fā)揮，增加有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。（2）對消化系統(tǒng)功能造成不良影響。相關(guān)研究指出，術(shù)后疼痛可興奮交感神經(jīng)，增加交感神經(jīng)張力，減慢胃腸蠕動速度，導致腸麻痹，還可引發(fā)惡心、嘔吐、便秘，若胃腸功能長時間得不到恢復會延長術(shù)后康復時間[10]。（3）使機體異常釋放多種激素，引發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)應激反應，不利于手術(shù)切口愈合。（4）疼痛是術(shù)后不良情緒的重要誘因，可能影響患者治療的依從性，不利于術(shù)后康復[11-13]。因此，有必要給予術(shù)后疼痛患者有效止痛干預，以改善情緒體驗，加速術(shù)后康復。

2 TEAS治療術(shù)后疼痛的方法

2.1 波形選擇 TEAS波形包括疏密波、連續(xù)波2種。疏密波是密波與疏波自動交替出現(xiàn)的一種波形，鎮(zhèn)痛效果顯著且持久。相關(guān)動物實驗結(jié)果顯示，內(nèi)臟牽拉痛可造成興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放。采用疏密波行電刺激能使腦啡肽神經(jīng)元活化，生成腦啡肽，阻止興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解疼痛[14]。連續(xù)波是單個脈沖采用不同方式組合而形成的波形，可用頻率旋扭任意選擇疏密波形。密波可快速鎮(zhèn)痛，疏波具有優(yōu)良維持鎮(zhèn)痛效果，連續(xù)波能有效緩解急性疼痛。有研究指出，連續(xù)波通過提高血漿β-內(nèi)啡肽水平，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，緩解術(shù)后切口疼痛[15]。

2.2 強度選擇 高強度電刺激通過激活中縫大核的負反饋調(diào)節(jié)機制，起到廣泛、長效鎮(zhèn)痛作用。實踐證實此種強度電刺激作用于痛源附近或遠離痛源的穴位均起效[16]。低強度電刺激作用于脊髓節(jié)段發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，僅在刺激痛源附近穴位時起效[17]。電刺激強度并非越高越好，應依照患者實際情況選擇適宜強度。相關(guān)研究結(jié)果顯示，伴有急性疼痛的患者，其痛閾、感覺閾明顯下降，給予低強度電刺激即可獲得良好鎮(zhèn)痛效果[18]。在切口疼痛治療中可選擇低強度電刺激，而在內(nèi)臟牽拉疼痛治療中可選擇中等強度電刺激。

2.3 時間選擇 臨床實踐證實，TEAS可超前鎮(zhèn)痛，相較于術(shù)后使用，術(shù)前使用鎮(zhèn)痛效果更佳[19]。動物實驗結(jié)果顯示，使用低頻電針需刺激≥15 min方能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛物質(zhì)強啡肽起效時間為≤30 min，腦啡肽、內(nèi)啡肽起效時間為＞30 min[20]。宋宇龍等[21]研究表明在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者麻醉誘導前30 min使用TEAS，可明顯減少術(shù)后舒芬太尼用量。有研究指出，電刺激起效時間為30～45 min，故在臨床中多選擇術(shù)前使用[22]。

2.4 頻率選擇 低頻（2～10 Hz）與高頻（50～100 Hz）是電刺激常用的2種頻率，均能取得鎮(zhèn)痛效果。但研究發(fā)現(xiàn)，電刺激頻率不同，作用的神經(jīng)通路不同，釋放的阿片肽種類亦不同。高頻電刺激使強啡肽釋放，低頻電刺激使內(nèi)啡肽、腦啡肽釋放。變頻（2 Hz/100 Hz）則使以上3種阿片肽共同釋放，能提升鎮(zhèn)痛效果[23]。變頻（2 Hz/100 Hz）在治療內(nèi)臟牽拉疼痛中收益頗好，目前已在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應用。

2.5 穴位選擇 TEAS選穴理論依據(jù)主要包括對癥取穴、辨證取穴與循經(jīng)取穴，值得注意的是，實踐中較少選擇單一穴位，多依照手術(shù)不同進行多穴位配伍，例如，在肺部手術(shù)中取支溝穴、后溪穴等，胸腹部手術(shù)中取三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴等，開顱手術(shù)中取風池穴、天柱穴、魚腰穴等。研究發(fā)現(xiàn)，相較于單一穴位，多穴位配伍效果更佳，原因在于穴位之間發(fā)揮協(xié)同作用從而提升療效[24-25]。

3 TEAS在常見癌癥術(shù)后疼痛中的應用效果

3.1 肝癌 外科手術(shù)是治療肝癌常用手段，療效確切，但術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛，導致患者產(chǎn)生恐懼情緒，影響治療依從性，不利于預后。對于行肝動脈化療栓塞術(shù)的肝癌患者，常規(guī)鎮(zhèn)痛方法為術(shù)中、術(shù)后給予哌替啶、氟比洛芬等鎮(zhèn)痛藥物。胡寧寧等[26]在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎上加用TEAS，取患側(cè)太沖穴、期門穴、內(nèi)關(guān)穴與中都穴，于術(shù)前1 h、回病房即刻、術(shù)后d1、d2以高頻（100 Hz）、低頻（2 Hz）交替刺激穴位，30 min/次。結(jié)果顯示，TEAS能有效減輕術(shù)后疼痛。卜彩菊[27]利用TEAS刺激肝癌患者太沖穴、合谷穴，2 d后以“長海痛尺”評分評估疼痛程度。結(jié)果表明該療法能提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛泵藥劑追加量，利于術(shù)后康復。

3.2 肺癌 肺癌患者行胸科手術(shù)后通常伴有持續(xù)中重度疼痛，影響正常呼吸運動與排痰，若得不到有效干預，可能引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，延長住院時間，增加治療費用。因此，采用有效鎮(zhèn)痛方法對于患者術(shù)后康復意義重大。TEAS是針灸、神經(jīng)電刺激融合方案，能彌補常規(guī)麻醉藥物鎮(zhèn)痛不全的缺陷，改善局部微循環(huán)，減輕機體應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進術(shù)后康復，目前已在胸科手術(shù)中得到有效應用。時艷杰等[28]選取72例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者，分為對照組與試驗組，前者接受常規(guī)麻醉，后者在常規(guī)麻醉基礎上接受TEAS，取雙側(cè)尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴與支溝穴，在麻醉開始前30 min實施電刺激，波形使用疏密波，強度為感覺閾值的2倍。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛物質(zhì)、致痛因子水平均較術(shù)前升高，且試驗組鎮(zhèn)痛物質(zhì)水平高于對照組，致痛因子水平低于對照組。

3.3 乳腺癌 外科手術(shù)是診斷與治療乳腺癌的重要舉措，隨著行外科手術(shù)的患者數(shù)量增加，術(shù)后慢性疼痛逐漸受到臨床重視。乳房切除術(shù)后疼痛綜合征是乳腺癌術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率達70%，主要表現(xiàn)為肩部、腋窩、胸部等部位出現(xiàn)慢性疼痛，誘發(fā)因素眾多，術(shù)后早期急性疼痛是重要誘因之一[29]。因此，控制乳腺癌術(shù)后早期急性疼痛具有必要性。TEAS具有優(yōu)良鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，加之具有無創(chuàng)性、操作簡便等優(yōu)點，在臨床實踐中得到廣泛應用。金文君等[30]研究TEAS對乳腺癌患者術(shù)后疼痛程度的影響，在麻醉誘導前對三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴與足三里穴進行電刺激，頻率為變頻（2 Hz/100 Hz），波形為疏密波，強度為6～12 mA，直至術(shù)畢。結(jié)果顯示，接受TEAS的患者入恢復室30 min、術(shù)后6 h疼痛數(shù)字評分明顯下降，提示TEAS可作為一種緩解乳腺癌術(shù)后疼痛的非藥物療法。

4 結(jié) 語

1965年，Melzack RA與Wall PD共同提出閘門控制理論，認為經(jīng)皮電刺激能引起傳導壓力感覺、外周觸覺的粗纖維興奮，使得傳入疼痛的閘門關(guān)閉，進而減輕疼痛癥狀[31]。基于閘門控制理論，TENS產(chǎn)生。20世紀80年代，我國學者韓濟生及其科研團隊在研究針灸鎮(zhèn)痛機制中發(fā)現(xiàn)，2 Hz電針刺激能引起腦啡肽、內(nèi)啡肽釋放，100 Hz電針刺激能引起強啡肽釋放。2/100 Hz疏密波刺激能引起上述3種阿片肽釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[32]。20世紀90年代，韓濟生及其科研團隊將TENS與電針結(jié)合起來，研制出韓氏治療儀，為TEAS的臨床應用提供了硬件支持。

現(xiàn)階段，外科手術(shù)仍是治療癌癥的重要手段。術(shù)中大范圍牽拉臟器組織，導致患者易出現(xiàn)術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后康復。既往臨床多給予患者各類鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛，但易誘發(fā)一系列不良反應。TEAS是將我國傳統(tǒng)針灸理論與TENS結(jié)合起來的新型鎮(zhèn)痛方法，在特定穴位施加電刺激達到治療目的，逐漸成為癌癥術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛新手段。與其他鎮(zhèn)痛方法比較，TEAS優(yōu)勢如下：（1）屬外治法，能防止引發(fā)藥物毒副反應；（2）無痛苦，能避免患者出現(xiàn)對針刺的恐懼情緒，依從性高；（3）可依照實際需求設定頻率，還能依照患者癥狀選擇穴位，取得減輕疼痛與癥狀的雙重效果。TEAS臨床主要應用于輔助麻醉、癌痛與急慢性疼痛鎮(zhèn)痛、抑制網(wǎng)絡與藥物成癮，且研究表明，TEAS通過清除自由基、清除血乳酸、提高血紅蛋白水平、抑制血肌酸激酶表達、穩(wěn)定血糖等途徑，可減輕運動性疲勞，增強運動能力，故TEAS在體育競技中也得到廣泛應用[33-34]。伴隨TEAS技術(shù)的不斷成熟與進步，未來其應用領(lǐng)域?qū)⒂訌V泛，在病房、門診治療中均可發(fā)揮優(yōu)勢，利于改善患者康復質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔。

在肯定TEAS效果的同時，需認識到其存在的問題，如在慢性疼痛治療中TEAS頻率、時間、電流等設置缺乏規(guī)范性，對于不同種類手術(shù)穴位選取缺乏靈活性，未來需加強對治療參數(shù)與穴位選取等方面內(nèi)容的研究。