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    外傷誘發(fā)尿毒癥性心肌病致死案訴訟要點(diǎn)及法醫(yī)學(xué)鑒定一例

    2023-12-19 21:01:39王文也楊小蓉
    法制博覽 2023年32期
    關(guān)鍵詞:鑒定人陳某心肌病

    王 希 王文也 楊小蓉

    1.貴州中安法醫(yī)司法鑒定所,貴州 貴陽 550003;2.貴州行致恒律師事務(wù)所,貴州 貴陽 550081;3.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550001

    文獻(xiàn)報告多認(rèn)為尿毒癥患者由于其貧血、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、電解質(zhì)紊亂、異常的鈣磷代謝等癥狀,患者血液中的各種毒素等都對促進(jìn)和加重心肌損害有一定作用[1],從而導(dǎo)致尿毒癥性心肌病,其以心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化為主要病理改變,尿毒癥性心肌病為慢性腎病終末期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,致死率極高,是導(dǎo)致CRF 患者死亡的首位原因,在有/無外因(例如情緒激動、外傷等)情況下可致急性心功能障礙死亡。法醫(yī)學(xué)鑒定中需對腎功能情況、心肌病變程度、外傷嚴(yán)重程度等影響死亡因素進(jìn)行分析判斷。在訴訟過程中,司法鑒定結(jié)論需要說明侵權(quán)行為導(dǎo)致的外傷與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系?,F(xiàn)分析1 例外傷誘發(fā)尿毒癥性心肌病致死案例供同行參考。

    一、案例資料

    (一)基本案情及病史

    陳某,中老年女性,慢性腎功能衰竭病史3+年,常規(guī)血液透析3 年,每周透析3 次。心臟超聲示:靜息狀態(tài)下,左室壁收縮活動降低;左房、右室增大;肺動脈內(nèi)徑增大;肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中度返流;LVEF:33.4%。腎功能:肌酐879μmol/L,尿素氮27.8mmol/L,尿酸565umol/L。臨床診斷:慢性腎功能衰竭尿毒癥期、腎性貧血、尿毒癥期心肌病。2017 年9 月8 日陳某常規(guī)前往指定醫(yī)院進(jìn)行透析治療,治療后在該院食堂就餐過程中因他人違反服務(wù)業(yè)操作規(guī)程,疏忽大意將高溫液體潑灑至陳某身體后,陳某突然倒地不起、呼之不應(yīng),經(jīng)搶救無效于50 分鐘后死亡。

    (二)尸體檢驗

    頸前、前胸壁及左前臂見大片表皮剝脫,頸前及左胸壁表皮剝脫面積為20.0cm×20.0cm,左下胸壁見大小為8.0cm×7.0cm 表皮剝脫,左背部近腋窩處見7.0cm×4.5cm 表皮剝脫;左上肢廣泛表皮剝脫;表皮剝脫創(chuàng)面色紅白相間,部分區(qū)域呈黃褐色,質(zhì)偏韌。左顳部頭皮下見大小為5.0cm×4.0cm 出血區(qū),左側(cè)顳肌見5.0cm×2.0cm出血;余頭皮下及帽狀腱膜下未見損傷、出血,右側(cè)顳肌未見損傷、出血,顱蓋骨未見骨折,顱內(nèi)未見外傷性改變。左側(cè)3 ~5 肋間?。ㄒ钢芯€處)見大小為10.0cm×5.0cm 出血區(qū)并3 ~5 肋骨骨折,骨折端未刺破胸膜。心臟包膜光滑,心包腔內(nèi)見少量淡黃色清亮液體,未見積血;心臟重300g,心外膜、內(nèi)膜光滑,左室壁厚1.3cm,右室壁厚0.5cm,各瓣膜形態(tài)未見明顯異常,周徑分別為:三尖瓣11.5cm,肺動脈瓣8.0cm,二尖瓣8.0cm,主動脈瓣6.0cm;雙側(cè)冠狀動脈開口及各主要分支走行未見明顯異常,管腔通暢,內(nèi)膜光滑。雙腎被膜完整,未見損傷。右腎體積增大,體積:17cm×10.5cm×4.5cm,表面及切面腎實(shí)質(zhì)呈多發(fā)囊性改變,囊腔內(nèi)為淡黃色清亮液體;左腎體積萎縮,體積:10cm×3cm×1cm,切面實(shí)質(zhì)變薄,皮髓質(zhì)分界不清,腎盂腎盞結(jié)構(gòu)不可辨。

    (三)病理組織學(xué)檢驗

    心內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞變性,部分脫落;內(nèi)膜灶性纖維性增厚,炎細(xì)胞散在浸潤;心肌細(xì)胞水腫;間質(zhì)纖維組織增生,呈條索狀或束狀分布,以小血管周圍為明顯;心肌大量瘢痕形成,部分心肌細(xì)胞體積增大/減小;血管擴(kuò)張、充血,點(diǎn)灶狀出血;脂肪細(xì)胞點(diǎn)灶狀浸潤,以近心外膜處及小血管周圍為明顯;右冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞變性,部分脫落,內(nèi)膜管壁纖維性增厚并黏液樣變。腎內(nèi)見大小不等之囊腔,囊內(nèi)壁襯覆扁平狀細(xì)胞或細(xì)胞缺失,囊壁為增生之纖維組織并棕黃色顆粒散在浸潤,囊內(nèi)物為紅細(xì)胞、紅染無定形物、膽固醇結(jié)晶、鈣化物或缺失;病變致局部腎組織萎縮消失;腎小管上皮細(xì)胞水腫,部分腎小管管腔內(nèi)見紅染蛋白管型;個別腎小管上皮細(xì)胞增生并呈乳頭狀突向管腔;少數(shù)腎小球纖維化、玻璃樣變,間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血,小灶性鈣化;被膜纖維性增厚。

    (四)鑒定結(jié)論

    被鑒定人陳某符合生前被高溫液體燙傷,因疼痛、應(yīng)激等誘發(fā)自身心臟疾病急性發(fā)作導(dǎo)致死亡。

    二、討論

    (一)疾病認(rèn)定及與死亡關(guān)系

    病史記載,本例被鑒定人生前CRF 及常規(guī)透析病史3+年,肌酐大于707umol/L;尸體及組織病理學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)被鑒定人左腎體積明顯縮小、右腎多發(fā)囊性變,鏡下雙腎腎小球數(shù)量明顯減少,結(jié)構(gòu)明顯破壞,此病變可導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重障礙。綜上,CRF 診斷成立。CRF 致機(jī)體代謝紊亂,代謝廢物排出障礙并在體內(nèi)蓄積,從而抑制心肌細(xì)胞收縮及細(xì)胞能量代謝,產(chǎn)生心血管毒性致心肌肥厚、心肌纖維化等,最終導(dǎo)致尿毒癥性心肌病,從而影響心臟射血功能、出現(xiàn)心功能不全,血液淤積于肺部出現(xiàn)肺功能障礙,最終導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。臨床診斷尿毒癥性心肌病一般基于明確患者腎功能衰竭后,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及癥狀,并根據(jù)相關(guān)輔助檢查(如多普勒超聲、腎功能、心功能等)進(jìn)行綜合診斷;尿毒癥性心肌病超聲主要表現(xiàn)為左房、左室增大,左室壁與室間隔增厚,EF 指數(shù)降低,二尖瓣、三尖瓣反流等[2],本例被鑒定人生前心臟超聲表現(xiàn)與之相符。另本例被鑒定人心肌病理組織學(xué)可見心肌大量纖維化改變、心肌細(xì)胞體積大小不一;本例被鑒定人生前嚴(yán)重CRF 病史,代謝障礙并蓄積在體內(nèi)的尿毒癥毒素可通過氧化應(yīng)激內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能的毒性機(jī)制,加快血管粥樣硬化并刺激心臟組織纖維化[3-4],據(jù)此,本例被鑒定人“尿毒癥性心肌病”診斷明確。尿毒癥性心肌病因左房明顯擴(kuò)大,室間隔(IVS)、左室后壁(LVPW)明顯增厚、左室內(nèi)徑(LV)明顯擴(kuò)大等病理學(xué)改變,心臟綜合射血等容期指數(shù)(TEI 指數(shù))異常,常引起充血性心力衰竭、左心室舒張功能損害[5]。此外,CRF 患者均有不同程度的貧血,腎性貧血為腎功能衰竭并發(fā)癥之一,貧血時,心排出量、心率、左室收縮末期容積增加,心肌血流灌注不足致氧含量下降,耗氧量升高,同時外周阻力下降,從而導(dǎo)致心室壁肥厚、加重心肌缺血性改變;若患者自身同時伴有高血壓、低蛋白血癥、嚴(yán)重水鈉潴留等情況將進(jìn)一步致使患者病情加重;心律失常則與患者的心室功能障礙以及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)[6-7]。尿毒癥性心肌病患者臨床可出現(xiàn)水腫、少尿、心悸、呼吸困難等癥狀,并且直接危及生命,可在有/無誘因作用下引起急性心功能障礙等直接導(dǎo)致死亡。

    (二)外傷認(rèn)定及與死亡關(guān)系

    尸檢發(fā)現(xiàn)陳某頸前區(qū)、前胸壁及雙上肢多發(fā)皮膚高溫?fù)p傷特征(Ⅰ°~淺Ⅱ°)生理反應(yīng)明顯,損傷程度較表淺,面積局限,雖不足以直接導(dǎo)致正常成人死亡,但可因損傷引起的疼痛、局部滲出等致有效血容量下降,在自身心功能不全基礎(chǔ)上加重心臟負(fù)荷,誘發(fā)急性心功能障礙。另檢見被鑒定人左顳部頭皮下及左顳肌出血、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,結(jié)合案情,頭部損傷考慮倒地過程中形成,肋骨骨折均位于左側(cè),且斷端出血量少,考慮系醫(yī)生搶救時實(shí)施胸外按壓所致,不參與構(gòu)成本例死因。

    三、結(jié)論

    本例被鑒定人存在腎臟疾病并繼發(fā)心臟病變,病理學(xué)檢查證實(shí)腎臟及心臟病變程度嚴(yán)重,可單獨(dú)構(gòu)成死亡原因;同時,被鑒定人體表燙傷可因疼痛、應(yīng)激、局部滲出所致有效血容量下降等誘發(fā)或促進(jìn)死亡。綜上所述,針對此類傷病共存案例,首先應(yīng)明確疾病診斷及嚴(yán)重程度、是否可直接導(dǎo)致死亡,損傷的性質(zhì)、程度及是否可直接導(dǎo)致死亡;若病變程度嚴(yán)重、損傷輕微,需分析損傷是否會誘發(fā)自身疾病導(dǎo)致死亡,并確定損傷發(fā)生的時間為疾病發(fā)作前/發(fā)作過程中/發(fā)作后,以明確損傷在死因中的參與程度,為委托方辦案提供有力證據(jù)。若損傷在疾病發(fā)作之前形成可作為死亡的誘因,若損傷在疾病發(fā)作過程中形成可加速死亡,若在瀕死期形成則判斷與死亡無關(guān)。

    四、司法鑒定結(jié)論在民事訴訟活動中的影響

    在法院解決民事糾紛當(dāng)中,司法鑒定作為一種科學(xué)的證明方法,扮演著不可替代的重要角色。司法鑒定結(jié)論系法定的科學(xué)證據(jù),不僅本身具有證據(jù)功能,而且有印證、判定其他證據(jù)的獨(dú)特功能,其在法官查明案件的事實(shí),正確適用法律,順利解決糾紛具有不可或缺的重要作用。

    實(shí)務(wù)中,法庭在處理此類侵權(quán)責(zé)任糾紛時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照侵權(quán)責(zé)任的四個構(gòu)成要件進(jìn)行判斷。其中,侵權(quán)行為人主觀上有過錯、行為人實(shí)施了具有違法性的侵害行為、該侵害行為給他人造成損害等三個要件在實(shí)踐中疑義較少,唯有行為人的行為與他人的權(quán)利損害結(jié)果之間存在法律上的因果關(guān)系,這一構(gòu)成要件存在最大爭議,這也直接影響案件中行為實(shí)施者應(yīng)否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本案例鑒定人認(rèn)為:陳某在受燙傷前系尿毒癥性心肌病患者并持續(xù)相關(guān)治療3+年,尿毒癥性心肌病患者臨床可出現(xiàn)水腫、少尿、心悸、呼吸困難等癥狀,并且直接危及生命,尿毒癥性心肌病患者身體健康狀態(tài)絕不可與普通正常人相提并論,在突如其來的外界應(yīng)激條件下(例如燙傷),勢必引起急性心功能障礙直接導(dǎo)致死亡。

    由此結(jié)論可幫助法庭進(jìn)行案件判斷,被鑒定人陳某生前在餐廳規(guī)劃的合理范圍內(nèi)就餐時,因服務(wù)員違反服務(wù)業(yè)操作規(guī)程將滾水帶至就餐區(qū),疏忽大意將正在就餐的陳某大面積燙傷,其行為已構(gòu)成侵權(quán)。另因陳某系尿毒癥性心肌病患者,其身體在外界條件刺激下勢必引發(fā)急性心功能障礙導(dǎo)致死亡。因此,不法侵害行為與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系,侵權(quán)行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。

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