宋康學(xué)術(shù)經(jīng)驗述要*

湯 軍 徐儷穎 潘俊杰 鄭 安

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

3 臺州市中醫(yī)院 浙江 臺州 318000

宋康教授勤于診務(wù)，精研古籍，博采眾長，孜孜不倦教導(dǎo)學(xué)生，能熟練運用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法開展教學(xué)、臨床和科研工作，對肺系疾病及其他內(nèi)科雜病的中醫(yī)辨證治療形成一套較獨特、完整的理、法、方、藥學(xué)術(shù)體系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 名師簡介

宋康，1951 年出生于醫(yī)學(xué)世家，1983 年畢業(yè)于浙江中醫(yī)學(xué)院（今浙江中醫(yī)藥大學(xué)），同年進入浙江省中醫(yī)院工作。浙江中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，主任中醫(yī)師；浙江省名中醫(yī)研究院副院長，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肺病、治未病重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，第四批、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)，國家中醫(yī)改革發(fā)展咨詢委員會專家，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會顧問。曾任浙江省中醫(yī)院院長、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會副主任委員、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會呼吸病分會常務(wù)理事、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會副會長、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科分會主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病分會主任委員、浙江省中醫(yī)治未病研究中心主任等職務(wù)。

2 學(xué)術(shù)觀點[1]

宋師擅長治療中醫(yī)內(nèi)科疑難病及中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病，先后開展慢性肺系疾病的冬病夏治、哮喘階梯式療法中藥增效治療、中藥防治肺纖維化、肺癌康復(fù)等研究,同時注重養(yǎng)生保健、體質(zhì)調(diào)理及更年期陰陽失衡治療等。

2.1 堅持整體觀及辨證論治，靈活運用藏象學(xué)說治療肺系疾?。骸端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！彼螏熤鲝垺胺蜗挡∥迮K相關(guān)論”。肺系病之治，雖治“肺”而不惟“肺”，整體治療，兼顧其他臟腑?！胺沃髌っ睂εR床有非常大的指導(dǎo)意義，與皮毛有關(guān)的大多與肺有關(guān)，與藥物歸經(jīng)均有關(guān)系。傳統(tǒng)用于皮膚科的方藥如消風散、地膚子、白鮮皮、苦參、紫草、茜草、白芷，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于呼吸科臨床，治療變應(yīng)性鼻炎（鼻鼽）、過敏性咳嗽（風咳）、支氣管哮喘（哮證），并取得較好療效?；凇胺纬倜}”理論，肺部疾病易瘀血阻絡(luò)、痰瘀交阻而致“結(jié)”“痹”“積”，如間質(zhì)性肺炎、肺腫瘤等，治療上宜化瘀通絡(luò)散結(jié)?！胺闻c大腸相表里”，主要體現(xiàn)在肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)功能的相互為用方面，臨床可常見咳嗽、氣喘的患者如果同時有便秘癥狀就不易緩解，而便秘患者加用桔梗、杏仁等宣肺氣藥可起到事半功倍的效果；還體現(xiàn)在用于治療大腸炎癥的藥如紅藤、敗醬草可用于肺部膿瘍性疾病的治療。

2.2 對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的認識：宋師師古而不泥古，對傳統(tǒng)的中醫(yī)理論有一些新的詮釋。具體如下。

2.2.1 先標后本論：傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認為治病必求于本，標與本是一個相對概念，可用于說明病變過程中各種矛盾的主次關(guān)系。宋師認為有標通常要先治標，治標有防從化作用，是為了防止疾病進一步加重或惡化，即斷其后路。如外感風寒，應(yīng)當立即解表散寒，否則內(nèi)熱之體遷延不治，會很快轉(zhuǎn)為肺熱，由衛(wèi)入氣，帶動宿疾。此屬于治未病范疇，是對傳統(tǒng)治未病理論的補充。治標是為了治本。標與本也指邪氣和正氣，有邪氣要先祛邪氣。從病因和癥狀來說，病因是本，癥狀是標。從疾病先后來說，舊病、原發(fā)病是本，新病、繼發(fā)病是標。宋師認為病因和舊病、原發(fā)病往往不能速效，而癥狀、新病、繼發(fā)病較易處理，應(yīng)當先易后難，較快地幫助患者解決一部分病痛，雖不能根本解決問題，但對樹立患者的信心非常重要。同時宋師認為急則治其標也有先決條件——正氣雖虛但沒有虛到極點，一旦正氣太虛，還是要先扶正或扶正祛邪并進。嚴謹與靈活并存是宋師學(xué)術(shù)思想的一大亮點。

2.2.2 祛邪扶正論：傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認為，扶正，即是扶助正氣，增強體質(zhì)，提高機體抗邪能力，扶正多用補虛方法；祛邪，即是祛除病邪。宋師認為，祛邪扶正、治標治本是統(tǒng)一的。扶正有助于祛邪，祛邪能夠排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，則有利于正氣的保存和恢復(fù)。邪正是一對矛盾體，人始終處在邪正相爭中。祛邪扶正論正是基于邪去正安的理念而延伸，但也要有先決條件，即正氣雖虛但沒有虛到極點。

2.2.3 邪正并存論：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。除了防敵于“國門”之外和奮勇“殺敵”這兩條路以外，還有沒有別的路可走呢？宋師認為正邪是可以共處的。人身上不可能沒有一點邪氣，關(guān)鍵問題是處理好邪正關(guān)系。對于腫瘤及其他慢性病患者，很難做到徹底趕出或殺滅病邪，例如晚期腫瘤不能手術(shù)，放化療“殺敵一千，自損八百”，易傷正氣，故可通過中藥調(diào)節(jié)陰陽，扶正抑邪，使人體趨向自我修復(fù)，正氣漸升，逐漸做到正盛邪退，最后形成一個新的平衡體系，并長期維持，即與腫瘤細胞“和平共處”，帶病延年。其他慢性病以此類推，最大程度保存正氣，或正強邪不盛，爭取治療時間，以達延長生命、提高生存質(zhì)量的目的。

2.3 創(chuàng)立肺系疾病一般證型模式：宋師在長期臨證實踐過程中，歸納出肺系疾病的共性，創(chuàng)立肺系疾病的一般證型模式，即一般的肺系疾病，都存在（正）虛和（邪）實，同時一定有病理產(chǎn)物，即：（正）虛+（邪）實+病理產(chǎn)物。正虛主要有肺氣虛、肺陰虛，還可有脾氣虛、腎陽虛。邪實為肺熱、肝火（木火刑金）、熱毒。毒指特定的毒，肺纖維化、肺癌、支氣管擴張都有不同的毒。病理產(chǎn)物：痰、瘀、結(jié)。以上模式相對固定，證型模式化可使不同的疾病用同一個模式來分析，再根據(jù)特性選用特殊的藥物，使處方用藥相對簡單易操作。不同的邪用的祛邪藥也不同，清熱解毒藥中鴨跖草走表，用于表邪未盡，黃芩、肺形草、魚腥草、野蕎麥根用于清肺熱，敗醬草用于肺部膿瘍性疾病，虎杖根、皂角刺用于肺纖維化的毒，而半枝蓮、半邊蓮、藤梨根用于癌毒。同樣病理產(chǎn)物根據(jù)痰、瘀、結(jié)的不同，選用不同的化痰散瘀消結(jié)的藥物。

2.4 治療肺疾，氣機為先：宋師在臨證中非常強調(diào)氣機，尤其是在治療呼吸系疾病中。宋師認為，氣機要有升有降，該升則升，該降則降。針對肺系疾病，靈活運用中藥調(diào)節(jié)氣機。①咳嗽、喘證、哮喘等肺系疾病。病機：肺主氣司呼吸，肺氣以降為順，宣降失司。治療：常選用前胡、蘇子降氣。②情志致哮喘。病機：肝氣犯肺、木火刑金而致肺氣宣降失常，引動停積之痰。治療：疏肝理氣、清肝瀉肺。可用柴胡疏肝散疏肝理氣，龍膽草、焦山梔清肝瀉火。③大便不通和久咳不愈。病機：從肺與大腸相表里分析。治療：用杏仁、桔梗開肺氣；同時用火麻仁、郁李仁加枳殼理氣通便。④肺炎后炎癥不能完全吸收、肺間質(zhì)纖維化等疾病。病機：氣滯血瘀痰結(jié)。治療：除活血化瘀外同時要理氣通絡(luò)。

2.5 延伸傳統(tǒng)觀念，歸納異病同治：異病同治仍基于中醫(yī)學(xué)辨證論治中的精華，但宋師有所創(chuàng)新。宋師主張肺癰、腸癰同治，兩者均屬于熱毒內(nèi)壅，故常選用敗醬草。而對于肺部腫塊、肺纖維化、支氣管擴張、肺炎、支氣管炎等疾病，若出現(xiàn)黃濃痰量較多就可以按肺癰論治，千金葦莖湯是宋師處方使用頻率非常高的方子。鮮蘆根與生薏苡仁，宋師用量分別可達90g和75g。此外，肺癌（肺積）、肺纖維化（肺痹）、肺炎等疾病，均具有痰瘀交阻的共同病機，宋師用方奇特，多用消瘰丸加減，另可選加皂角刺、野蕎麥根、虎杖、南星、半夏加強化痰散結(jié)作用。如果結(jié)重可再加其他活血化瘀藥如丹參、郁金、紅花、桃仁等，可加魚腥草、肺形草等清熱解毒，同時歸肺經(jīng)增加效果，痰濕較重、舌苔厚膩的患者要去養(yǎng)陰之玄參，恐其礙濕留邪。

2.6 觸類旁通，靈活運用方藥：宋師對清熱解毒藥的臨床應(yīng)用有比較獨到的見解。他擅長擴大藥物使用范圍，如肺纖維化（肺痿、肺痹）、肺癌（肺積、痞癖、息賁）等現(xiàn)代多發(fā)病、疑難病，認為除“虛”與“結(jié)”外，還有“毒”的存在。他認為清熱解毒藥的使用有“靶向”性，故對于不同部位（臟腑）常選用不同清熱解毒藥，比如呼吸系統(tǒng)常用魚腥草、肺形草、虎杖根、野蕎麥根、黃芩、桑白皮、鮮蘆根、生薏苡仁；脾胃病選用檵木、蒲公英；腸道感染（泄瀉、痢疾、腸癰等）、婦科炎癥、泌尿系炎癥等下焦疾病選用地錦草、黃柏、敗醬草、紅藤、金錢草等；腫瘤類疾病選用半枝蓮、半邊蓮、藤梨根、白毛藤等。宋師亦注重功效加歸經(jīng)，提高治療效果，如將敗醬草類與魚腥草類結(jié)合使用，治療呼吸系感染，蒲公英加敗醬草、地錦草，治幽門螺桿菌（HP）感染。此外，基于異病同治理念，宋師常將傳統(tǒng)方運用于新病種，比如陽和湯原用于外科，溫陽補血，散寒通滯，用于治療陽虛寒凝的陰疽，現(xiàn)宋師常用于治療肺心病心衰所致胸腔積液（支飲）。

3 驗方醫(yī)案

3.1 宋氏風咳方[2]：宋氏風咳方是風咳急性期的基礎(chǔ)方，組成：前胡、紫蘇子、肺形草各15g，杏仁、炙枇杷葉、炙款冬花、浙貝母、地膚子各10g，蟬蛻、桔梗各6g。風咳是風邪伏肺所致，以咳嗽、陣咳、咽癢則咳、遇風或異味尤甚、無痰或少痰等為主要表現(xiàn)的疾病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征等氣道高反應(yīng)性咳嗽。宋師在晁恩祥、干祖望等老先生關(guān)于風咳理論的基礎(chǔ)上進行了升華，提出了“宿風”的概念及分期論治原則，“急則宣肺祛風，緩則調(diào)理臟腑”[3]。發(fā)作期，患者以劇烈咳嗽為主癥，病性屬實，治當祛邪利肺為重，予以宣肺止咳、祛風止癢、緩急利咽等治法。方中前胡、紫蘇子、枇杷葉均能降氣化痰；苦杏仁主入肺經(jīng)，味苦能降，且兼疏利開通之性，故降中有宣；桔梗助苦杏仁開宣肺氣，亦有利咽之功。以上五味宣肅并用，可調(diào)暢肺氣。蟬蛻、地膚子祛風止癢；魚腥草、肺形草清熱化痰；款冬花、浙貝母化痰止咳。諸藥合用，共奏宣肺祛風止咳之效，主要用于變應(yīng)性咳嗽，其他類型風咳隨癥加減[4，5]。

李某，女，33 歲。2022 年6 月21 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽半月余。患者半月前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少色白質(zhì)黏，痰難咳出，伴咽癢，無惡寒發(fā)熱，無喉間喘鳴，無胸悶氣急，在當?shù)蒯t(yī)院多次就醫(yī)，服用孟魯司特鈉、阿斯美、左氧氟沙星等后未見明顯好轉(zhuǎn)。刻下：咳嗽，咳少量白色黏痰，連續(xù)說話或聞及油煙時可出現(xiàn)劇烈咳嗽，胃納可，夜寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白膩，脈細滑。即查肺功能：肺通氣功能基本正常，激發(fā)試驗陰性。中醫(yī)診斷：風咳。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性咳嗽。治法：宣肺化痰、祛風止咳。處方：鮮蘆根75g，薏苡仁30g，浙貝母、蜜款冬花、肺形草各15g，茯苓、廣藿香各12g，前胡、炒紫蘇子、苦杏仁、炙紫菀、紫蘇葉、白芷各10g，枇杷葉、蟬蛻、桔梗、炙麻黃、射干、陳皮、姜半夏、甘草各6g。7劑。二診（2022年6月28日）：藥后患者咳嗽明顯減輕，連續(xù)說話或聞及油煙時咳嗽減少，偶有咽癢不適，夜寐安，胃納可，舌淡紅、苔薄白，脈細。擬原方去姜半夏，加姜竹茹、地膚子各10g，胖大海3g。繼服7劑，諸癥消失。

3.2 防感湯（防感煎劑）[6]：防感煎劑由荊芥、防風、白芷、黃芩、大青葉、板藍根、貫眾、前胡、杏仁各10g，陳皮6g，生甘草3g 組成。其中荊芥和防風辛散氣香，均長于發(fā)表散風，且微溫不烈，藥性和緩，表寒表熱皆可用之；更有白芷芳香濃烈，味辛力厚，善通肌膚、透毛竅，祛風散寒，為解表通腠之良藥，上述三藥相伍為用，解表散邪之力尤著。黃芩苦寒，有較強的瀉火解毒之力，善清肺火及上焦之邪熱；板藍根、大青葉清熱解毒；貫眾能清氣分血分之熱毒，《本草正義》載：“故時疫盛行，宜浸入水缸中，常飲則不傳染，而井中沉一枚，不犯百毒，則解毒之功尤其獨著，不得以輕賤而忽之?！鄙什莸弥泻椭?，能調(diào)和藥性，又可緩和脾胃，也有清熱解毒之功，五藥合用，使疫毒得清，里熱得解，以截斷疾病傳變之路，防止外邪化熱造成種種變證。前胡苦辛微寒，能開宣肺氣、降氣化痰；杏仁主入肺經(jīng)，味苦能降，且兼疏利開通之性，降肺氣之中兼有宣肺之功而達止咳平喘之能；陳皮辛行苦泄而能宣肺止咳。諸藥寒溫并用，功能解表散寒、清熱解毒、宣肺利氣，使邪去則正安。

徐某，男，23歲。2009年9月17日初診。主訴：發(fā)熱2天伴全身酸痛?；颊? 天前出現(xiàn)發(fā)熱伴全身酸痛，體溫最高38℃，無汗，時有咳嗽，少量白色黏痰，舌淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。體溫：37.8℃，心率：90 次/分，律齊，咽充血，扁桃體I°腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.5×109/L，中性粒細胞百分比38.6%，淋巴細胞百分比47.3%，單核細胞百分比10.4%，血細蛋白152g/L,血小板計數(shù)213×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白1mg/L，咽拭子H1N1 陽性，胸片：兩肺未見明顯異常。西醫(yī)診斷：甲型H1N1 流感；中醫(yī)診斷：時行感冒（風溫襲肺、肺氣郁閉）。治法：宣肺解表、清熱解毒。處方：荊芥、防風、白芷、黃芩、大青葉、板藍根、貫眾、前胡、杏仁各10g，陳皮6g，生甘草3g。7 劑。藥后2 天發(fā)熱消退，全身酸痛及咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，再4 天復(fù)查H1N1 陰性，病愈出院[1]。