從脾論治自主神經(jīng)功能紊亂

劉 婷，龍鳳嬌，雷曉明，張?zhí)旎?，?舒，王豐林，張國民

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208）

自主神經(jīng)功能紊亂是由自主神經(jīng)功能失調(diào)引起的多系統(tǒng)機能紊亂，尤以心血管、消化及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)機能紊亂為常見表現(xiàn)的綜合征，具有致病因素繁雜、致病范圍廣泛的特點[1]。自主神經(jīng)功能紊亂的發(fā)病率在逐年升高，西醫(yī)治療局限于抗抑郁類藥物如氟哌噻噸，營養(yǎng)類藥物如谷維素、維生素B1等[1]，療效不確切，且治標(biāo)不治本。自主神經(jīng)功能紊亂雖無相對應(yīng)的中醫(yī)病名，但根據(jù)自主神經(jīng)系統(tǒng)的分布及其臨床表現(xiàn)等方面綜合考慮，可參考中醫(yī)的“眩暈”“消渴”“郁證”“不寐”“百合病”“臟躁”等疾病進行辨證分析。筆者通過結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論淺談自主神經(jīng)功能與中醫(yī)“脾”之間的關(guān)聯(lián)，挖掘從脾治療自主神經(jīng)功能紊亂的臨床價值及科學(xué)內(nèi)涵。

1 脾與自主神經(jīng)功能

1.1 脾主要生理機能與自主神經(jīng)功能

1.1.1 脾助精血，濡養(yǎng)神經(jīng) 自主神經(jīng)系統(tǒng)包含著中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)兩大部分，為自律神經(jīng)，屬于控制系統(tǒng)，可調(diào)控人的身體機能[2]。自主神經(jīng)系統(tǒng)的主要職責(zé)是保證人體在面對外部和內(nèi)部環(huán)境的擾動時，維持所有細胞、組織和器官的穩(wěn)態(tài)[3]。陰血與腎精是濡養(yǎng)神經(jīng)的重要精微物質(zhì)。脾可助陰血、腎精[4]，間接調(diào)控自主神經(jīng)功能。正如《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄毒霸廊珪髦忆洝づK象別論》云：“血者水谷之精也。源源而來，而實生化于脾?！逼⑽改藲庋?、水谷之海，人體的氣血均是從飲食物化生于脾而來。醫(yī)家李中梓提出：“五臟六腑以及奇經(jīng)，各有經(jīng)脈，氣血流行，周而復(fù)始，循環(huán)無端，百骸之間，莫不貫通?！笨梢姡瑲庋?，又以脾之“知周”為基礎(chǔ)[5]。脾亦為后天之本，人在脫離母體之后的任何生命活動，都有賴于脾胃接收營養(yǎng)物質(zhì)并提供能量。其中脾與血液化生尤為密切，《侶山堂類辨》云：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！笨梢娝热胛?，脾氣運化升清，上奉于心，可協(xié)助心陽化赤生血，進一步表明脾與心協(xié)同是生血的關(guān)鍵步驟[6]。脾與心共奏生血之效，人體內(nèi)血液充足，營養(yǎng)物質(zhì)豐富，即可保證全身神經(jīng)系統(tǒng)有足夠的物質(zhì)來源。《靈樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也。”脾胃化生之氣血亦可影響人之神志，此神為先天所賦之人體一切生命活動和心理活動的主宰，心為君主之官，脾通過奉養(yǎng)心中氣血，從而影響神志，即對中樞神經(jīng)功能產(chǎn)生影響。脾氣健運，運化有力，則化源充足，氣血旺盛而使血液充足，神氣十足。若脾失健運，則化源不足，使血液匱乏，神氣不足，出現(xiàn)頭暈眼花等神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。是故脾可通過自身的盈虧而影響中樞自主神經(jīng)功能。

腎精是人體生長發(fā)育的原始物質(zhì)[7]，《類經(jīng)》云：“精藏于腎，腎通于腦，腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“腦為髓?！科浔驹矗瑢嵱赡I中真陰真陽之氣，醞釀化合而成?！敝嗅t(yī)之腦、腦髓與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的理解基本吻合，故可認(rèn)為腎精與中樞神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，腎精充養(yǎng)腦髓，腎精得充則神經(jīng)功能如常不紊[8]。而腎精之充養(yǎng)有賴于脾氣輸布中焦之精微加以滋養(yǎng)[9]。脾運化有力，則可源源不斷地補充和培養(yǎng)腎中所藏之精氣及其化生之元氣，先天之本得到鞏固，則人體全身神經(jīng)功能得以充養(yǎng)[10]。

1.1.2 脾主運化，主升清 脾主運化是五臟功能得以正常運轉(zhuǎn)的重要保證，更是機體物質(zhì)和能量代謝的主要調(diào)控機制[11]。脾通過運化作用將胃所接收之飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，并上輸心肺，充養(yǎng)全身，以營養(yǎng)五臟六腑及自主神經(jīng)等，使它們各自發(fā)揮自身的正常機能。同樣，若脾氣充足、健運，則營養(yǎng)產(chǎn)物可源源不斷地澆灌所到之處之自主神經(jīng)，并對人之血管、水液、體溫、睡眠、血壓等進行合理調(diào)節(jié)[12]。另脾主升清，以奉養(yǎng)心血，有如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”脾升清胃降濁之功用若受到損害，一身氣機之升降出入失去協(xié)調(diào)，各臟器、肌肉、血管、神經(jīng)乃至精神等失去濡養(yǎng)、滋潤、推動和激發(fā)等作用，從而出現(xiàn)氣機逆亂、各種代謝失常等病理變化?！夺t(yī)學(xué)求是》提出，臟腑之氣機，五行之升降，“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋”。正如《靈樞·動輸》所言：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦?！逼⒅鬟\化，產(chǎn)生的水谷精微是思維、記憶等活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，故脾為情志之本。若脾氣虧虛，則氣血化生不足，無力滋養(yǎng)神明，思無所主，意無所存，進而影響人之情志。脾升胃降，上可承心肺之陽，下可啟肝腎真陰，居中焦則安五臟，乃人體氣機升降之樞紐，故脾胃亦為調(diào)控情志的關(guān)鍵所在。此為脾氣升清、主運化對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響。

1.1.3 脾藏意，在志為思，主思慮 《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！笔枪饰迮K皆有其所藏，而脾藏意，其意有如《靈樞·本神》所言“心有所憶謂之意”。再如《類經(jīng)·運氣類》云：“脾藏意，神志未定，意能通之……。慮周萬事，皆由乎意?！逼⒉匾夤δ軐τ谌梭w之記憶、學(xué)習(xí)、思考等方面的能力均有重要影響。王冰對于脾藏意注釋則為“記而不忘者也”，進一步突出了脾通過藏意對于記憶方面的調(diào)節(jié)作用?！度蚍健吩疲骸捌⒅饕馀c思，意者，記所往事，思則兼心之所為也?！逼鋵⑵⒉匾獾膬?nèi)涵解釋為大腦回憶功能。綜上可見，中醫(yī)之“意”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可釋意為大腦意識、思考、記憶、感知及學(xué)習(xí)等方面的功能。而大腦屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要部分，大腦皮質(zhì)又影響自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能[13]，脾藏意的種種內(nèi)涵皆與大腦的各項功能密不可分，這也間接說明脾具有調(diào)控自主神經(jīng)的功能。

脾在志為思，主思慮，在《醫(yī)宗金鑒·神之變化》中有云：“意之所專謂之志，志之變動乃思名，以思遠謀是為慮。”而張介賓言：“深思遠慕，必生憂疑，故曰慮?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為脾主思，思有認(rèn)知及情感兩個范疇，若脾胃之功能正常運轉(zhuǎn)，則氣血之生化源源不斷，正如《靈樞·決氣》所云“食入氣滿……補益腦髓”，使得腦髓得以濡養(yǎng)，臟腑精氣得到充養(yǎng)，進而保持認(rèn)知的意與情感的思能正常運行，有益于維持人情緒穩(wěn)定、意識清晰、身心安定、思維敏捷等[14]。《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！毖}調(diào)暢，陰血充盈，則思維敏捷，精神內(nèi)守。反之，若思慮過度則導(dǎo)致憂愁、疑惑等消極狀態(tài)的出現(xiàn)，日久則耗傷脾氣，損傷氣血，使腦髓失去充養(yǎng)，從而表現(xiàn)出一系列自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如頭昏、頭重、頭痛、眩暈、視物模糊、失眠或健忘等癥狀，常伴隨焦灼不安、情志抑郁等情緒變化。

1.2 脾與心、腦之于自主神經(jīng)功能 《靈樞·經(jīng)脈》云：“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆，絡(luò)心?！逼湟嘣疲骸捌⒆闾幹}，起于大趾之端……；其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中。”可見手太陽小腸經(jīng)與足太陰脾經(jīng)皆入心系，加之經(jīng)絡(luò)循行有“陰陽相貫，如環(huán)無端”的特質(zhì)，為脾與腸腦及脾調(diào)自主神經(jīng)功能提供了理論基礎(chǔ)。脾氣的激發(fā)與推動作用是胃腸道發(fā)揮消化吸收功能的重要保障。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，脾虛型小鼠模型腸道菌群紊亂，對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及轉(zhuǎn)化能力下降，出現(xiàn)能量代謝的異常，提示腸道菌群的失衡與脾失運化的狀態(tài)極其類似。腸道微生物群亦在神經(jīng)系統(tǒng)-中樞系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)中發(fā)揮著不容忽視的作用，即腦腸軸機制[17]，腸道菌群通過該機制影響著機體的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著人體的免疫及代謝等，以調(diào)控人體免疫系統(tǒng)的平衡。腸道菌群所產(chǎn)生的神經(jīng)調(diào)控遞質(zhì)如γ氨基丁酸（GABA）、兒茶酚胺、五羥色胺和色氨酸前體等可以和宿主神經(jīng)元發(fā)生局部或中樞的交互聯(lián)系[18]。研究[19]顯示，通過空腸彎曲菌的腸道接種可以提升感覺神經(jīng)結(jié)和腦干迷走神經(jīng)中級核的神經(jīng)元激活標(biāo)志物原癌基因蛋白c-fos的表達水平，提示腸道內(nèi)菌群的代謝過程可以通過自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控腦活動。而腸道菌群代謝過程中產(chǎn)生的短鏈脂肪酸（SCFA），可通過興奮腸道迷走傳入神經(jīng)中的SCFA受體，經(jīng)由腸-腦軸調(diào)節(jié)宿主交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，間接對心臟自主神經(jīng)進行調(diào)控并發(fā)揮保護心血管的作用，SCFA又可對自主神經(jīng)節(jié)上的GPR41受體發(fā)揮作用進而直接影響機體的自主神經(jīng)功能[20]。大腦和腸道微生物群之間可通過迷走神經(jīng)、下丘腦垂體腎上腺軸、免疫細胞因子、能量代謝等方式進行雙向通信[21]。有研究[22]證實，胃腸道功能和胃腸道癥狀的改變伴隨越來越多的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。自主神經(jīng)參與調(diào)節(jié)人體胃腸功能，在功能性消化不良（FD）的發(fā)生發(fā)展及治療過程中扮演著重要角色，自主神經(jīng)受損或調(diào)節(jié)功能紊亂可加重FD患者腹痛腹脹、惡心嘔吐、噯氣納差等癥狀[23]。由此可見，腸道菌群與自主神經(jīng)在調(diào)控機體各項生理功能的過程中具有密切的協(xié)同關(guān)聯(lián)，腸道菌群的平衡狀態(tài)對于維護腸道吸收功能及自主神經(jīng)調(diào)控功能[23]有重要意義。若腸道菌群失調(diào)，則可能出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)紊亂的癥狀，如緊張焦慮、煩躁不寧、健忘等自主神經(jīng)功能紊亂的相關(guān)表現(xiàn)[24]。基于經(jīng)絡(luò)之關(guān)聯(lián)，足太陰脾經(jīng)在足大趾內(nèi)側(cè)端承接于足陽明胃經(jīng)，中焦氣機順沿脾經(jīng)入胃經(jīng)，并一路循行往上，直至頭目，通過作用于腦內(nèi)神經(jīng)進而影響神志活動，進一步在位置關(guān)聯(lián)上體現(xiàn)脾對腦中神經(jīng)的影響[25]。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[26]認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)所謂之脾包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾臟、胰臟、消化道及部分神經(jīng)系統(tǒng)功能。還有研究[27]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)中擁有共同的物質(zhì)，即腦腸肽，它可調(diào)節(jié)胃腸蠕動、吸收和分泌等?；谏衔乃峒暗哪X腸軸理論[17]，脾可通過腸道對腦進行調(diào)節(jié)，如《類經(jīng)·藏象類》所云：“脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！逼⒅迮c腸之降濁功能在氣機上形成升降相因的關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·大惑論》云：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也?！币虼宋改c道與腦的生理、病理功能有著千絲萬縷的聯(lián)系。

2 中醫(yī)學(xué)之自主神經(jīng)功能紊亂

自主神經(jīng)可調(diào)節(jié)機體對內(nèi)外刺激的平衡[28]，若人體長期處于精神緊繃、忐忑不安、倍感壓力及亞健康狀態(tài)，可導(dǎo)致機體失去平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)，引起自主神經(jīng)功能紊亂。美國神經(jīng)內(nèi)科博士KAZAMEL M等[29]認(rèn)為，糖尿病等代謝綜合征可引起自主神經(jīng)病變的發(fā)生，表現(xiàn)為心臟迷走神經(jīng)（心率變異性降低）、心臟腎上腺素能（時變性和肌力變性降低）、血管舒縮（體位性低血壓）和胃腸（胃輕癱）功能障礙等。代謝綜合征，中醫(yī)暫無相應(yīng)的病名，根據(jù)其多種癥狀表現(xiàn)，可參考中醫(yī)學(xué)“眩暈”“消渴”“膏濁”等病癥進行辨證分析，其發(fā)病機制是多種因素引起脾、肝、腎三臟受損，產(chǎn)生病理產(chǎn)物所致。再有尹紅蕾等[30]通過研究焦慮癥與神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能紊亂的關(guān)系，指出患焦慮癥者的確存在一定程度的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。它與中醫(yī)學(xué)“郁證”“不寐”“百合病”“臟躁”等病癥類似，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的情志病范疇，而脾胃為調(diào)控情志的樞紐，故脾與之關(guān)系密切。

3 從脾治療自主神經(jīng)功能紊亂

自主神經(jīng)功能紊亂雖無確切的中醫(yī)學(xué)病名，但根據(jù)上文所述，其與中醫(yī)學(xué)“眩暈”“消渴”“郁證”“不寐”“百合病”“臟躁”等病癥密切相關(guān)。西醫(yī)在治療自主神經(jīng)功能紊亂有很大的局限性，對比之下，中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢明顯。中醫(yī)注重四診合參、辨證論治，可發(fā)揮多層次、多靶點的整體效應(yīng)，不論對于何種疾病，明確了具體證型，便可進行全面分析, 達到“雜合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知病之大體也”（《素問·異法方宜論篇》）[31]。

脾胃虛損，運化失常，氣血生化不足導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能異常，多以精神恍惚、失眠多夢、心神不寧、悲憂善哭、多疑易驚為主要表現(xiàn)，亦可伴見面色晄白、疲倦乏力、納谷不馨等伴隨癥狀，治宜健脾寧心，益氣補血，代表方為歸脾湯、甘麥大棗湯。脾氣虛乏，清陽不升，精微物質(zhì)不得上奉滋養(yǎng)心腦所致的自主神經(jīng)功能異常，以精神萎靡、乏力疲倦、肢體無力為主要表現(xiàn)，并可有脘腹墜脹、大便溏泄、小便清長等伴隨癥狀，治宜健脾益氣，升陽舉陷，代表方為補中益氣湯、升陷湯、升陽益胃湯。脾虛失運，濕困中焦，水谷精微失于輸布所致的自主神經(jīng)功能異常以頭目昏蒙、視物昏花、肢體沉重為主要表現(xiàn)，并可見脘腹脹滿、食欲不振、大便不調(diào)等伴隨癥狀，治宜健脾除濕，升清降濁，代表方藥為參苓白術(shù)散、平胃散。若病程日久，脾腎陽虛，內(nèi)生寒邪，機體溫煦功能下降導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能異常，以畏寒肢冷、膽怯易驚為主要表現(xiàn)，并可伴隨肢體顫動、大便溏泄、小便清長等癥狀，治宜溫補脾腎，破陰散寒，代表方為附子理中湯、四神丸、右歸飲。

4 驗案舉隅

患者，女，49歲，2021年11月15日初診。主訴：失眠半年余。患者訴近半年來入睡困難，夜間易醒，常感頭暈，記憶力下降，全身乏力，精神恍惚，易心驚膽怯，偶有畏寒肢冷，已停經(jīng)2個月，納呆，凌晨常欲解大便，大便溏，一日二三行，小便清長。神清，面色白，手觸之涼；舌淡胖嫩苔白滑，脈沉細。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐（脾腎陽虛，寒邪內(nèi)生）。治法：溫補脾腎，破陰散寒。方予附子理中湯合四神丸加減。處方：炮附片6 g，麩炒白術(shù)15 g，黨參15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，補骨脂10 g，吳茱萸5 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，遠志15 g，茯神15 g，大棗5枚。14劑，1劑/d，水煎服，炮附片先煎1 h，分兩次溫服，每次200 mL左右。

2診：2021年11月29日。失眠癥狀明顯減輕，頭暈、健忘、乏力亦好轉(zhuǎn)，服藥后偶感口干，飲水增多，大便成形，一日一行。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃。處方：炮附片5 g，麩炒白術(shù)15 g，黨參15 g，干姜5 g，炙甘草5 g，遠志15 g，茯神15 g，北沙參15 g，麥冬10 g，石斛10 g，大棗5枚。7劑，水煎服，1劑/d，水煎服，炮附片先煎1 h，分兩次溫服，每次200 mL左右。

3診：2021年12月6日。上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。予補中益氣湯合甘麥大棗湯助脾升清，濡養(yǎng)心腦。處方：黃芪20 g，浮小麥30 g，知母10 g，甘草6 g，北柴胡6 g，桔梗10 g，升麻5 g，當(dāng)歸10 g，大棗4枚。7劑，1劑/d，水煎服，分兩次溫服，每次200 mL左右。

服藥后患者徹夜安眠，未再出現(xiàn)心驚膽怯，無全身乏力、畏寒肢冷等不適。2個月后隨診，未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者為圍絕經(jīng)期女性，以頭暈、睡眠異常、健忘、全身乏力為主癥，辨析其原因，乃圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退致激素水平變化，引發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，且病程日久，累及脾腎。脾腎陽虛，寒從內(nèi)生，故伴有畏寒肢冷、大便溏泄、小便清長等癥。初診以附子理中湯溫建中陽，溫煦脾腎，合入四神丸破陰散寒，澀腸止瀉。同時以茯神、遠志溝通心腎，寧心安神。2診時患者口干欲飲，舌紅苔黃，大便成形，此為中陽恢復(fù)，稍有熱化津傷之勢，故去溫燥之四神丸加甘寒之沙參、麥冬、石斛以滋養(yǎng)脾腎，補益津液。3診時患者中陽得復(fù)，津液得養(yǎng)，予補中益氣湯合甘麥大棗湯助脾升清，輸布精微，以濡養(yǎng)心腦。

5 小結(jié)

脾藏意、主思慮，運化升清等生理功能可助水谷精微化生輸布，人體在長期精神緊張、外界環(huán)境刺激、自身免疫失調(diào)等情況下，易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，而種種原因都可對脾的各項生理功能產(chǎn)生影響。通過細化脾的藏象功能與自主神經(jīng)的聯(lián)系，可加深對于自主神經(jīng)功能紊亂的中醫(yī)病機認(rèn)知。筆者通過詳細介紹脾與人體整體及局部的自主神經(jīng)的關(guān)聯(lián)，論述了脾與自主神經(jīng)功能如何相互進行調(diào)節(jié)及影響的過程，同時提出了從脾論治自主神經(jīng)功能紊亂的思路，通過調(diào)和脾臟及其相關(guān)臟腑、組織的功能，可以達到緩解甚至治愈自主神經(jīng)功能紊亂的目的。