肱骨近端骨折后，如何走好“保肩”之路

杜暠 李廣峰

肱骨近端骨折常伴有血管神經(jīng)損傷，并可能引發(fā)股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，嚴重時會導致肩部活動受限。那么，如何在肱骨近端骨折后做好“保肩”呢？

輕者保守治療，重者需要手術(shù)

臨床上，將肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨上端骨骺分離、肱骨解剖頸骨折和肱骨外科頸骨折統(tǒng)稱為肱骨近端骨折。

肱骨近端骨折后，如出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹、無法活動，或上肢癱瘓、下垂、感覺及運動功能完全喪失，說明存在臂叢神經(jīng)損傷。如果出現(xiàn)上肢逐漸冰涼、顏色發(fā)紫、麻木等癥狀，說明存在腋血管損傷。這些情況皆需要應(yīng)立即就醫(yī)。就診前，可暫時用簡易的吊帶托起肘關(guān)節(jié)，減少肩關(guān)節(jié)活動，不能在未固定下隨意活動肩關(guān)節(jié)，避免自行進行熱敷或使用活血藥物。

對肱骨近端骨折的治療，需要考慮患者的年齡、骨折移位程度、傷前活動水平、是否優(yōu)勢手等多方面因素來決定方案。常用的方法有——

藥物治療 非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、塞來昔布等藥物，能夠減輕骨折部位炎癥，緩解疼痛。營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如維生素B1、甲鈷胺等藥物，能夠促進神經(jīng)功能恢復，適用于存在臂叢神經(jīng)損傷的患者。

手法復位外固定 應(yīng)用手法復位外固定，將骨折恢復至以前位置，即為復位，然后將恢復后的骨折部位用三角巾懸吊固定和維持。通過手法復位外固定能夠建立和穩(wěn)定骨折斷端的對合關(guān)系，促進骨折愈合。適用于無移位或骨折移位不嚴重（一部分骨折）的患者。

手術(shù)治療 （1）切開復位內(nèi)固定術(shù)：內(nèi)固定是相對于外固定而言的，即將鋼板、螺釘?shù)裙潭ü钦鄣难b置放置于患者體內(nèi)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生會盡可能恢復正常的骨骼的解剖形態(tài)，并用鋼板或髓內(nèi)針這樣的內(nèi)固定物來固定骨折，從而使患者術(shù)后復位的骨折塊不至于再度錯位，骨折塊之間能夠保持穩(wěn)定，自然有利于骨折部位的愈合。此方法適用于骨折移位明顯（如二部分、三部分和四部分骨折）或非手術(shù)治療效果欠佳的患者。 （2）肱骨頭置換術(shù)：將關(guān)節(jié)假體通過外科手術(shù)植入人體內(nèi)，代替病損關(guān)節(jié)，達到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復關(guān)節(jié)功能的目的，適用于骨折較為嚴重（四部分骨折）的老年患者。

積極行康復訓練，防止功能障礙

肱骨近端骨折患者如果及時接受正規(guī)治療，大多數(shù)患者都能在較大程度上恢復關(guān)節(jié)的正常功能，不影響正常生活、工作與學習。但也會有少部分患者會出現(xiàn)一些后遺癥，如臂叢神經(jīng)損傷等，導致上肢感覺和運動功能障礙，進而降低生活質(zhì)量。因此，治療后也不能大意，要繼續(xù)加強護理，并在康復治療師的指導下積極進行康復訓練。

骨折后的0～14天，康復的主要目標是保護骨折部位，減輕腫脹和疼痛。首先，建議使用肩肘吊帶或外展支具進行懸吊以消腫。在術(shù)后3～5天的腫脹期，如果無冷療禁忌（如循環(huán)障礙），可以進行肩關(guān)節(jié)腫脹區(qū)的冷療，以減少關(guān)節(jié)的滲出。冷敷袋的溫度應(yīng)保持在5℃左右，每次冷敷時間為10～15分鐘，每天可重復2～3次。在冷敷時，應(yīng)避免冷凝水觸碰傷口和敷料。其次，正確的體位擺放可以加快消腫，同時保證患者的舒適度。正確的體位擺放為：仰臥位，肩關(guān)節(jié)輕微外展，墊枕遠高近低，與心臟保持水平。肘關(guān)節(jié)可處于輕度屈曲位，前臂中立位，避免旋前或旋后，手處于休息位，肩胛骨避免過度抬高?？傮w來看，患者整個患肢高于心臟水平，遠端高于近端。在抬高的基礎(chǔ)上，患者可以進行患肢握拳等長肌力訓練，加強肌肉泵作用，以促進肢體遠端血液回流。

0～14天，患者不能進行患肩主動鍛煉，患肢避免提、拿東西；不能過度伸展或突然運動；不能用患側(cè)手或肘支撐身體。后期，根據(jù)病情恢復情況，可以進行功能鍛煉。例如：肩胛骨擠壓運動（肩胛抬起、擠壓、伸縮運動）、被動擺動運動（向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上進行訓練）、被動擺動圈運動（向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上進行訓練）、握拳運動（緊握拳頭，然后完全伸直手指反復訓練）、指肩運動（患者可彎曲肘部，用拇指尖接觸前肩，然后將肘部完全伸展）以及7天后的輔助前向運動（取仰臥位，雙手相距約6英尺握住一手杖或木棍兩端，以健側(cè)肢體緩緩向前帶動傷臂）。

治療后2～6周，患者可以開始用彈力帶循序漸進地進行內(nèi)旋、外旋、屈曲、外展、后伸的阻抗練習，以逐步加強三角肌和肩袖力量。此外，還可以進行滑輪訓練（坐在以自身為中心的位置上，通過滑輪用健側(cè)手臂提起患側(cè)手臂，抬起滑輪至出現(xiàn)輕微不適為止，然后輕輕地降到休息位）。運動后可進行冷敷。6周開始肩胛骨伸縮及升降運動的等長收縮訓練。

治療后6～12周，患者可以開始柔韌性和伸展運動，進行肩袖等長收縮（如能耐受），逐漸進行肩袖等長收縮。10周后進行整個上肢肌力鍛煉。隨著關(guān)節(jié)活動度的改善和骨折處的逐漸穩(wěn)固，可以增加對抗重力和阻力的主動運動，以恢復力量和耐力?？梢允褂脧椈裳b置來提供不同程度的輔助練習。

3～6個月，繼續(xù)之前的練習，還可以通過肩胛骨前伸、縮回和抬高來增強肩胛骨周圍肌力和肩胛帶的運動范圍。6～9個月，訓練重點為主動肩胛帶、肩袖和肩周肌肉訓練，以高頻次、低重量原則進行。

總之，發(fā)生肱骨近端骨折并不可怕，只要及時入院就診，接受專業(yè)的評估和治療，并通過適度的功能鍛煉來促進康復，就可以保證肩部功能的完整性。