腹膜粘連無創(chuàng)評估手段的進展

歐陽子祺，李冠煒

（1.廣東醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，廣東 湛江 524000；2.廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學附屬第二醫(yī)院 結直腸肛門外科，廣東 廣州 510030）

腹膜粘連是指腹腔臟器和組織修復過程中形成的，器官之間或器官與腹壁之間異常的纖維連接，是腹部手術術后最為常見的并發(fā)癥。據(jù)報道[1]，90%以上的腹部手術患者術后會發(fā)生不同程度的腹膜粘連。除了手術之外，創(chuàng)傷、腹腔感染、腹膜透析等也可以導致腹膜粘連[2]。腹膜粘連可以導致慢性腹痛、反復發(fā)作的腸梗阻以及女性的不孕[3-4]，同時增加二次手術的難度和風險。

腹膜粘連的發(fā)病機制復雜。在腹膜微環(huán)境中分布有腹膜間皮細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、肥大細胞等多種細胞。生理條件下，這些細胞成分維持著腹膜微環(huán)境的動態(tài)穩(wěn)定。當細菌和異物侵入腹膜腔時，纖維蛋白和炎性細胞隨腹腔液滲出以限制、清除并吸收異物，最終纖維蛋白被吸收，腹膜損傷正常愈合。病理條件下，上述細胞功能紊亂，從而導致腹腔粘連的形成[5]。目前臨床上預防腹膜粘連的方法主要是在術中使用氧化再生纖維素、羧甲基纖維素或透明質(zhì)酸[6]、富血小板血漿凝膠等阻隔劑[7]；使用纖維蛋白溶解劑、抗氧化劑、抗炎藥等可以調(diào)節(jié)粘連形成過程中細胞和分子的藥物[8]；基因治療是一個新興的研究領域，轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor β，TGF-β）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子1（metallopeptidase inhibitor 1，TIMP-1）和白細胞介素10（interleukin 10，IL-10）等是預防和治療腹膜粘連的潛在靶點，在激活免疫反應和組織修復中起重要作用[9-10]，通過干預這些基因和分子的活性可以防止粘連的形成[11]。

干預性臨床研究多數(shù)前瞻性招募手術患者，在二次手術時探查腹膜粘連的情況并進行粘連評分，以評估抗粘連藥物和屏障材料的效果。曾兵等[12]將腹腔粘連大致分為點狀粘連、線狀粘連、面狀粘連、膜性粘連、瘢痕性粘連和混合型粘連。Coccolin等[13]將腹部劃分為9個區(qū)域，并根據(jù)是否存在粘連及粘連的嚴重程度進行評分，得出一個腹膜粘連指數(shù)，總分為30分，從而準確描述腹腔內(nèi)粘連程度。觀察性研究尤其是回顧性研究，則多數(shù)關注患者術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻或再入院的風險，而非腹膜粘連本身。如何通過無創(chuàng)手段來評估腹膜粘連的程度，是多數(shù)臨床醫(yī)生關心的問題。不需要手術探查即可評估腹膜粘連，勢必有助于開展腹膜粘連的臨床研究，以及便于探究藥物和屏障材料的臨床效果?；诖?，本文將對目前腹膜粘連無創(chuàng)評估的檢查檢驗方法進行綜述，以期為臨床開展相關研究提供理論依據(jù)和指導。

1 超聲檢查（ultrasonography，US）

US評估腹膜粘連多基于內(nèi)臟滑動征（sliding sign），通過檢測內(nèi)臟器官在呼吸周期中滑動到腹壁時的自然偏移來評估腹膜粘連的程度。當這種偏移受到阻礙且內(nèi)臟縱向滑動距離＜1 cm時，就提示存在粘連[14]。一項薈萃分析[15]納入了1 609例接受腹部手術的患者，分析后得出：經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasonography，TAU）檢測腹膜粘連的敏感度為91.1%，特異度為93.2%，陽性預測值為（positive predictive value，PPV）86.8%，陰性預測值（negative predictive value，NPV）為98.0%。其中有12項研究評估了臍周區(qū)域的腹膜粘連，在890例患者中，臍周的粘連發(fā)生率為12.0%。Charernjiratragul等[16]招募了380例接受二次剖宮產(chǎn)的婦女，通過術前經(jīng)腹US來評估子宮的滑動征，發(fā)現(xiàn)該檢查對中重度腹膜粘連的敏感度和特異度分別為60.6%和91.9%。另一項多中心隨機雙盲的臨床研究[17]納入了既往接受過腹盆腔手術的107例女性患者，采用經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）評估內(nèi)臟滑動征，結果發(fā)現(xiàn)TVS滑動征預測粘連的敏感度為96.3%，特異度為92.6%。

彈性成像技術屬于超聲成像技術的新發(fā)展趨勢，可以定量測量組織的彈性。其中剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是彈性成像的聲輻射力脈沖技術之一，目前用于評估乳房、肝臟、前列腺、甲狀腺和肌肉骨骼的病變[18]，也可以適用于孕婦剖宮產(chǎn)皮膚切口的皮下組織硬度的測量。研究[19]表明，皮下組織硬度與腹膜粘連程度呈正相關，這說明通過剪切波彈性成像去預測粘連的程度是可行的。

2 磁共振電影成像（cine magnetic resonance imaging，Cine-MRI）

這項技術利用磁共振快速成像序列對運動的臟器實施快速成像，從而達到每單個幀幅相對“凍結”運動，并產(chǎn)生一系列運動過程的不同時段（實相）的“靜止”影像，然后將若干次運動過程的幀幅影像組成完整的動態(tài)系列影像，并以電影形式進行顯示。此技術無需使用造影劑，在Cine-MRI期間指示患者進行Valsalva動作或用力呼吸，橫切面和矢狀面拍攝覆蓋整個腹部的圖像，并將其整合到MRI影片中，在抑制/放松或吸氣/呼氣時，腹腔內(nèi)的內(nèi)容物在腹壁下自由滑動，若存在腹膜粘連的情況，滑動的距離減少[20]。

Lang等[21]納入了89例因腹膜粘連相關并發(fā)癥而再次手術的患者，在術前進行Cine-MRI檢查，最終報告的總體準確率達90%。另一項前瞻雙盲的臨床研究[22]納入了108例既往接受過腹部手術的患者，對比TAU和Cine-MRI診斷腹部粘連的效果。結果發(fā)現(xiàn)：TAU的敏感度為91.4%，特異度為100%，PPV為90.7%，NPV為100%，診斷準確率為87.9%；Cine-MRI的敏感度為90.8%，特異度為100%，PPV為90.7%，NPV為100%，診斷準確率為91.7%。TAU和Cine-MRI在評估腹壁粘連方面無顯著差異，但Cine-MRI在評估腹腔內(nèi)器官粘連方面更勝一籌。

3 人工氣腹CT（artificial pneumoperitoneum CT，CT-PP）

人工氣腹最初用于腹腔鏡手術，借助氣壓將腹壁與腹部器官分開，為外科醫(yī)生提供廣闊的視野和輕松進行手術的空間。隨著CT的發(fā)展，人工氣腹逐漸被用作CT掃描中的一種成像方法，通過影像學獲得腹部內(nèi)臟和腹膜間隙的斷層解剖結構，為腹腔內(nèi)疾病的診治提供更直觀的依據(jù)。CT-PP成像分辨率好，可觀察腹腔臟器與腹膜的關系，為腹膜粘連的診治提供了新的途徑。

CT-PP操作簡單，只需局部穿刺點局部麻醉，患者痛苦程度低，且氣腹壓無需實時監(jiān)測。與TAU和Cine-MRI相比，CT-PP在提高手術的準確性和安全性方面具有很大的潛力[20]。Wang等[23]回顧性分析了331例患者，以手術結果為金標準，分析CT-PP診斷的一致性。結果發(fā)現(xiàn)CT-PP診斷腹膜粘連的敏感度、特異度和準確度分別為100%、95.04%和95.46%。根據(jù)一致性檢驗，CT-PP影像診斷與手術結果具有高度一致性（κ=0.796，P＜0.05）。CT-PP技術具有安全可靠、實用性強、成像效果良好等眾多優(yōu)勢，可以為腹膜粘連的診斷提供了良好的影像學依據(jù)。

4 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和炎癥標志物

除了上述影像學手段，諸如BMI及炎癥標記物的指標在預測腹膜粘連方面也有一定的價值。Kinay等[24]納入了202例既往接受過剖腹產(chǎn)手術的孕婦，發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)高的肥胖者腹膜粘連的程度更重。TGF-β已被證實與腹膜粘連的發(fā)生有關[3]。組織損傷導致的TGF-β分泌增加會改變腹膜成纖維細胞的黏附特性、整合素和細胞骨架蛋白的表達，并誘導細胞的遷移[25]。Torres等[26]招募了80例既往接受過腹盆腔手術的患者，按是否發(fā)生腹膜粘連進行分組，分析后發(fā)現(xiàn)：在預測腹膜粘連方面，血清TGF-β水平（敏感度：72.2%，特異度：68.4%）、BMI（敏感度：61.1%，特異度：84.2%）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）（敏感度：65.9%，特異度：73.3%）及中性粒細胞/淋巴細胞比值（敏感度：54.7%，特異度：75.2%）具有統(tǒng)計學意義，其中TGF-β的曲線下面積（area under the curve，AUC）達到0.769。

5 賴氨酰氧化酶樣蛋白2（lysyl oxidaselike 2，LOXL2）

多項研究[27-29]表明，LOXL2在肝、腎、肺等器官的纖維化過程中發(fā)揮重要作用。Xie等[30]回顧性分析了143例慢性盆腔炎患者，結果提示慢性盆腔炎患者的血清LOXL2水平顯著高于健康對照，且血清LOXL2水平是患者發(fā)生盆腔粘連的獨立預測因素。LOXL2能否預測腹部手術患者術后腹膜粘連的形成與程度，目前尚有待進一步研究和探索。

6 總 結

腹膜粘連發(fā)生率高，影響患者生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療負擔。通過臨床研究篩查腹膜粘連的高危人群，評估藥物和屏障材料的臨床效果，勢必具有重要意義。多種無創(chuàng)手段可用于檢測和診斷腹膜粘連，其中US、Cine-MRI和CT-PP是可靠的手段，而BMI和血液指標的價值則有待進一步驗證。此外，對于臨床來說，僅僅關注腹膜粘連是否存在是不夠的，還要確定這些粘連是否會導致慢性腹痛和腸梗阻，以及對二次手術所帶來的難度和風險。新的評估腹膜粘連的無創(chuàng)手段也需要未來進一步的研究與探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：歐陽子祺檢索文獻、撰寫文章，李冠煒設計課題方向、提供研究經(jīng)費、修改文章。