肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征減重干預研究進展

尚紅彥，陳旦旦，鄧慶梅，焦麗，馬祖長

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠障礙性疾病之一，目前OSAHS男性發(fā)病率為12%～49%，女性發(fā)病率為6%～23%，且隨著肥胖人數(shù)不斷增長，OSAHS發(fā)病率呈直線上升趨勢［1］。研究顯示，70%～80%的OSAHS患者為肥胖患者，這導致其頸部大量脂肪浸潤并進一步壓迫氣道，進而增加患者的死亡風險［2］。由于肥胖與OSAHS存在互為因果關系，且肥胖是OSAHS最重要的可逆性危險因素［3］，所以《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（實踐版·2018）》［4］強烈建議肥胖型OSAHS患者進行減重干預。但目前尚缺乏關于肥胖型OSAHS減重干預手段的深入探討，本文從非手術干預、手術干預方面綜述肥胖型OSAHS減重干預手段及其實際應用效果，以期為肥胖型OSAHS減重干預相關研究提供參考依據(jù)。

1 非手術干預

1.1 飲食干預 研究指出，肥胖型OSAHS患者可通過合理的飲食結(jié)構(gòu)降低其BMI、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI），改善白天嗜睡、夜間低氧等癥狀，進而提高睡眠質(zhì)量［5-8］。GEORGOULIS等［9］研究顯示，187例中重度肥胖型OSAHS患者經(jīng)過6個月的地中海飲食干預后，其AHI降低，白天嗜睡、夜間失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)。JOHANSSON等［10］對肥胖型OSAHS患者進行了1年的飲食干預，即進行9周極低能量飲食后維持低能量飲食，結(jié)果顯示，體質(zhì)量每降低18 kg，患者的AHI降低21次/h，其中30例患者甚至停止持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療。但有研究指出，長期飲食干預可能增加肥胖型OSAHS患者膽結(jié)石的發(fā)生風險，同時會影響骨密度，因而建議飲食干預時間為3～6個月［11-12］。筆者通過總結(jié)相關文獻［5，9-12］發(fā)現(xiàn)，當飲食干預是肥胖型OSAHS患者的主要減重手段時，應采用3～6個月的短期干預，而當飲食干預聯(lián)合其他減重手段時可以選擇長期干預，如6～12個月。此外，雖然國內(nèi)已發(fā)布《中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》［13］，但其僅以總熱量區(qū)分不同能量飲食，尚缺乏規(guī)范性操作流程，如BMI在某一水平時，應明確建議采取何種能量的飲食，同時針對不同肥胖程度的患者，應實行個性化飲食干預方案，以提高其適用性及有效性。

1.2 運動干預 研究表明，OSAHS患者病情嚴重程度與其體力活動量呈負相關，這在肥胖型OSAHS患者中表現(xiàn)得尤為明顯［14］。還有研究表明，增加運動量對OSAHS患者有明顯的遠后效應，即患者BMI、AHI降低，嗜睡癥狀得到改善［15-16］。所以某些研究致力于采用運動干預來降低肥胖型OSAHS患者的BMI，但由于各研究采用的運動方式不同，其運動時間、強度、頻率亦不統(tǒng)一，所以研究結(jié)果存在一定差異［12］。為驗證運動干預對OSAHS患者的遠后效應，KUNA等［17］對264例肥胖型OSAHS患者進行了10年的跟蹤隨訪，結(jié)果顯示，在第10年時，運動組的減重效果仍然優(yōu)于健康教育組（P＜0.000 1）。但也有學者指出，單純運動干預難以達到降低OSAHS患者體質(zhì)量、減輕嗜睡癥狀的效果［18］。這提示臨床醫(yī)護人員在干預肥胖型OSAHS患者的過程中，應盡量采用綜合干預方式，如飲食干預聯(lián)合運動干預等［16］。目前國內(nèi)尚未形成關于肥胖型OSAHS的運動專家共識，更沒有相關多學科團隊協(xié)作的體重管理模式，這就導致了規(guī)范性操作流程的缺失，如缺少針對不同肥胖程度OSAHS患者的運動處方，包括運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率等，以及關于運動過程中可能出現(xiàn)的運動風險的提示，未來研究有望填補相關空缺。

1.3 知信行干預 從一定程度上來說，肥胖型OSAHS是一種身心疾病，其主要與患者不良生活習慣有密切關系［19］。根據(jù)知信行理論，不良生活習慣源于錯誤的認知，而健康行為則源于正確的認知［20］。譚健等［21］采用認知、行為及心理模式干預60例肥胖型OSAHS患者，結(jié)果顯示，干預3、6個月時患者Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評分、BMI、頸圍、腰圍、AHI較干預前降低，最低血氧飽和度（lowest oxyhemoglobin saturation，LSaO2）較干預前升高。虞曉潔等［22］指出，肥胖型OSAHS患者體重管理失敗的主要原因是不正確的觀念、行動力不足、不能繼續(xù)堅持減重干預方案、未掌握正確的體重管理方法等。之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，可能是基層醫(yī)務人員對該病的認知嚴重不足［23］，加之基層醫(yī)療的健康宣教僅限于高血壓、糖尿病等人們所熟知的慢性病，導致普通人群對該病的認知甚少，所以應加強基層醫(yī)療機構(gòu)關于OSAHS的健康宣教，提高患者對疾病的認知度，使患者充分理解OSAHS及其并發(fā)癥的危害，進而調(diào)整其心理狀態(tài)，改變生活習慣，如注重睡眠衛(wèi)生、戒煙戒酒、清淡飲食、規(guī)律運動，同時掌握科學的體重管理方法，從而有效促進其康復。

1.4 CPAP CPAP不僅可以減少睡眠中的呼吸暫停事件，而且能改善夜間低氧、日間嗜睡癥狀，一直被認為是成人OSAHS的一線治療手段［4，24］。研究顯示，CPAP可以降低肥胖型OSAHS患者的BMI［25］，其機制可能與長期接受CPAP治療后，患者內(nèi)臟脂肪減少、血清瘦素水平下降有關［26］。但FENG等［27］研究顯示，采用CPAP治療4個月后，OSAHS患者BMI升高。分析上述研究結(jié)果存在差異的原因，可能是各研究類型不同、干預時間不同、受試者存在個體差異，且樣本量不同，故CPAP對肥胖型OSAHS患者的減重作用仍需進一步研究。

1.5 減重藥物治療（anti-obesity pharmacotherapy，AOMs） 目前減重藥物包括芬特明及其緩釋劑、奧利司他、利拉魯肽、納曲酮及其緩釋劑［11，28］。此外，艾塞那肽是美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）通過的首例人胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide，GLP-1）受體激動劑，其可明顯降低肥胖2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）合并OSAHS患者的血糖、血脂指標、BMI、血壓等多項代謝指標及AHI，提高LSaO2［29-30］。賈玉敏［31］研究顯示，49例新確診的肥胖T2DM合并OSAHS患者口服艾塞那肽12周后其體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比（waist-hip ratio，WHR）、BMI、AHI均有所下降（P＜0.05）。此外，常用的糖尿病治療藥物，如達格列凈、他汀類藥物等也有減重作用。盧琳等［32］的Meta分析結(jié)果證實，達格列凈聯(lián)合二甲雙胍可降低肥胖T2DM合并OSAHS患者AHI、BMI，提高LSaO2，改善睡眠質(zhì)量。雖然上述研究表明，AOMs可降低肥胖OSAHS患者的AHI、BMI，但目前仍不能從根本上解決肥胖問題，且大部分研究為單中心、小樣本量研究，仍需要更多大樣本量、多中心的醫(yī)學循證證據(jù)驗證AOMs的作用機制及不良反應，因此不建議肥胖型OSAHS患者首選AOMs。

1.6 中醫(yī)療法 目前中醫(yī)療法由于便利性高、可接受度高等特點，越來越受到關注，相關研究發(fā)現(xiàn)，中藥、針灸、中醫(yī)功法等治療OSAHS患者均可取得良好效果［33-39］。彭莉程等［36］將60例肥胖型OSAHS患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，對照組采用飲食、運動、CPAP干預，治療組在對照組基礎上加用了穴位埋線療法，兩組干預時間均為60 d，結(jié)果顯示，治療組AHI、BMI、ESS評分低于對照組，LSaO2高于對照組。此外，中醫(yī)功法鍛煉，如易筋經(jīng)功法［37］、八段錦［38］可以通調(diào)三焦，升脾降胃，強腎健腰，改善肥胖型OSAHS患者的夜間呼吸暫停和低通氣的臨床癥狀。中醫(yī)體質(zhì)理論認為，痰濕、濕熱、血瘀及氣虛陽虛體質(zhì)者易罹患OSAHS，同時指出辨體-辨病-辨證是其治療的有效方法［40］。但目前關于中醫(yī)療法治療肥胖型OSAHS的研究樣本量較少，隨訪時間較短，疾病證型單一，且各研究的證型分類、治法、用藥也有待統(tǒng)一，仍需要更多的大樣本量、多中心研究來進一步分析中醫(yī)療法治療肥胖型OSAHS的效果。

2 手術干預

減重代謝手術（metabolic and bariatric surgery，MBS）是治療肥胖癥及其并發(fā)癥最有效、最持久且唯一的手段［41-42］。目前開展最多的MBS是腹腔鏡手術，主要包括腹腔鏡Rouxen-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)位術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術（1aparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）［43］。研究指出，在接受BPD-DS、LSG、LRYGB、LAGB的肥胖型OSAHS患者中，分別有99.0%、85.7%、79.2%、77.5%患者的睡眠呼吸暫停癥狀得到緩解［44］。但由于BPD-DS的風險較高且術后并發(fā)癥較多，目前國內(nèi)尚未大規(guī)模開展此手術［43］，因此，我國肥胖型OSAHS患者多采用LSG和LRYGB［45］。雖然相關研究表明，MBS能明顯緩解肥胖型OSAHS患者的癥狀［46-47］，甚至部分OSAHS患者被治愈，但其仍然有復發(fā)的可能［48］，且我國代謝手術外科起步較晚，MBS適應證仍未統(tǒng)一，尚未形成相關指南共識，缺少基于我國肥胖型OSAHS患者的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)，手術的安全性存在較大差異，術者的準入制度也有待完善［49］，所以MBS在肥胖型OSAHS患者中的應用價值仍需要更多的臨床研究進一步驗證。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，目前關于肥胖型OSAHS的減重干預手段較多，但仍未有統(tǒng)一標準。事實上，雖然肥胖型OSAHS患者可以通過生活方式干預，如飲食干預和運動干預來控制體質(zhì)量，但大多數(shù)患者仍然需要更積極的治療，即在多學科團隊的長期指導下科學減重，具體方法為：多學科團隊充分評估患者的體質(zhì)量、運動風險后，確定其減重目標，之后選擇相應的MBS進行治療，必要時需要心理學醫(yī)生進一步評估患者的心理預期及其對臨床效果的可接受度，同時聯(lián)合臨床藥劑專家或內(nèi)分泌專家在充分考慮減重藥物作用機制及不良反應的基礎上選擇最優(yōu)的AOMs方案，并監(jiān)測患者術后減重效果及營養(yǎng)狀況，這就迫切需要搭建一個關于肥胖型OSAHS減重干預的多學科團隊協(xié)作平臺。同時，也可吸納科技的力量助力肥胖型OSAHS減重干預，如體感游戲、虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實等，目前此類干預手段在肥胖型OSAHS患者中應用的研究較少，未來這可能成為研究熱點。

作者貢獻：尚紅彥進行文章的構(gòu)思與設計、可行性分析，撰寫、修訂論文；陳旦旦、鄧慶梅、焦麗進行文獻/資料收集、整理；馬祖長負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。