急性心肌梗死患者PCI 后早期行6 分鐘步行試驗的心理體驗和康復需求的質性研究

孫瓊，宋濤，耿晶，姚園，馮高科

目前，我國心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）分別占農村、城市死因的46.74%、44.26%，已成為最重要的公共衛(wèi)生問題之一［1-2］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最重要的血運重建手段，但其無法消除冠心病的危險因素，患者術后仍易出現(xiàn)支架內再狹窄。據報道，急性冠脈綜合征患者PCI后30 d內再入院率為8.0%～17.9%，1年后心絞痛發(fā)生率仍高達20%［3］。研究證實，PCI后開展運動康復對AMI患者預后、情緒及生活質量等均有改善作用［4］，運動康復已獲得國內外指南推薦［5-7］。但我國PCI后運動康復起步較晚，患者臨床參與率與依從性遠低于指南推薦［8］。6分鐘步行試驗（6-minute walk test，6MWT）安全、耐受性好、適應性廣，是運動康復中一種重要的評估和康復治療手段，也是一種次極量運動試驗［9］。美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）／美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）指南指出，在無并發(fā)癥的AMI患者中，發(fā)病后3～5 d可以進行次極量運動試驗［10］。而國內AMI患者PCI后進行康復運動多基于傳統(tǒng)經驗、指南或專家共識［11］，將6MWT用于AMI患者PCI后早期心臟康復的研究較少，更缺乏從患者角度去探究其早期行6MWT的心理體驗和康復需求。本研究采用質性研究的方法挖掘AMI患者PCI后早期行6MWT的心理體驗，了解患者早期康復的想法、困惑及后期康復需求，為進一步開展科學、有針對性的運動康復宣教提供參考和依據，以提高患者運動康復的依從性和效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選擇2022年6—12月武漢大學人民醫(yī)院心內科收治的行PCI的AMI患者。納入標準：（1）符合AMI診斷標準［12］；（2）年齡＜80歲；（3）經PCI開通閉塞血管且血流恢復正常，病情穩(wěn)定，滿足Ⅰ期心臟康復（院內康復期）的適應證；（4）具備基本的語言溝通能力；（5）自愿參與本研究。排除標準：（1）合并嚴重肝、腦、腎等器官或其他嚴重軀體疾病者；（2）有精神、認知、意識障礙者；（3）拒絕參與本研究者。本研究樣本量的確定依據“飽和”原則，即患者的訪談內容不再有新的信息出現(xiàn)為準。參加訪談的患者共12例，以P表示，患者的一般資料見表1。本研究經武漢大學人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準（WDRY2023-K073）。

1.2 6MWT

1.2.1 患者準備 患者繼續(xù)服用常規(guī)藥物，清晨或午后測試前可少許進食，測試開始前2 h內避免劇烈活動，穿舒適的衣服和鞋子，攜帶其日常步行輔助工具（如手杖）。

1.2.2 操作步驟 患者提前10 min到達測試地點，測量血壓、心率和經皮血氧飽和度，護士為患者佩戴可穿戴設備，評估患者基礎呼吸困難或疲勞情況（Borg評分）。按《六分鐘步行試驗臨床規(guī)范應用中國專家共識》［9］要求指導患者沿30 m長的病房走廊盡量往返快走，直到6 min停止。操作者熟練掌握心肺復蘇術，準備好各類急救物品，能迅速應對患者在測試過程中可能出現(xiàn)的緊急事件。測試結束時記錄患者的生命體征、呼吸困難或疲勞情況及6分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）。

1.3 研究方法

1.3.1 研究設計 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，了解患者6MWT前后的體驗。通過文獻回顧方法擬定半結構式訪談提綱，避免遺漏問題而影響資料的完整性和準確性。訪談內容主要有：（1）6MWT前您心里的想法。（2）步行過程中有什么困難？（3）完成6MWT后感受如何，有何感想，是否知曉自己的結果及其意義？（4）您出院后，醫(yī)生將根據您的6MWT結果制定有針對性的運動康復計劃，您到時能否參加，如果不能有哪些困難？（5）對于出院后生活，您是否知道有哪些注意事項，還有何需求？實際訪談時根據情況靈活調整訪談提綱。

1.3.2 資料收集 完成6MWT后及時對患者進行訪談。訪談遵循知情、自愿、保密原則，詳細說明本課題的研究目的及方法，并承諾用編碼代替患者姓名以消除其顧慮，經患者同意后進行現(xiàn)場錄音，同時如實記錄。訪談地點設置在病房或辦公室，避開治療和檢查時間，保證環(huán)境安靜、自然、輕松，將患者引入“自然狀態(tài)”。訪談中盡可能鼓勵患者表達出6MWT前后的心理體驗與想法，研究人員同時記錄患者的非語言行為（語氣、行為）。

1.3.3 資料分析 訪談后24 h內逐字逐句轉錄訪談錄音，根據現(xiàn)象學研究中的Colaizzi七步法分析、整理資料：（1）通讀訪談記錄；（2）提取有意義的陳述；（3）編碼反復出現(xiàn)的觀點；（4）匯合編碼后的觀點；（5）具體和完整地進行描述；（6）識別類似觀點；（7）向被訪談者求證。歸類與分析資料后，提煉共性問題，形成主題。

2 結果

本研究共訪談12例患者，其6MWT過程中均未出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶等不適癥狀。12例患者6MWD為288～402 m，平均（357.5±35.8）m。訪談時間為27～62 min，平均（43.6±9.8）min。所有訪談資料經過分析、分類、歸納，共提煉出4大類主題。

2.1 主題一：運動感知與認知偏差

2.1.1 運動恐懼 經歷AMI后，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼，獲救后心有余悸，對運動行為表示抗拒和擔憂，或擔心運動影響支架效果。P9：“手術后還是覺得渾身沒勁，網上說心梗了最好不要動，不然會加重心梗，我這才躲過了一劫，還是希望穩(wěn)妥一些?！盤3：“醫(yī)生說安了支架也不是萬能的，現(xiàn)在還不能動吧，萬一走著走著又堵了可怎么辦？”P7：“支架是不是和建房子一樣?。坎叛b的支架，這樣來來回回的走，中途會不會挪位子啊，那我這個手術不就白做啦？”

2.1.2 運動障礙——下肢疲乏 12例患者6MWT后Borg評分為9～14分，其中9例患者反映下肢乏力或肌肉酸痛明顯，盡管3例患者Borg評分為9分（很輕微呼吸困難），但因下肢無力而無法行走得更快。P4、P6、P9：“心臟沒有什么感覺，一點不累，就是腿好酸?！盤2、P8：“呼吸困難還好，只有一點喘氣，覺得腿沒什么勁?！?/p>

2.1.3 試驗行為偏差 患者為避免運動可能產生的不良后果或風險，選擇相對偏慢的行走速度，導致結果偏差。P10：“醫(yī)生讓我盡量往前走、走快點，可是我不敢啊，我不知道走到什么程度心臟會不舒服，那就寧愿走慢點，總之慢點肯定沒事對吧?！盤1：“我全程走的還算輕松，沒啥感覺，護士說不累可以適當加快速度，但我想到畢竟安了2個支架，怕出事，后面就把速度放慢了?！?/p>

2.1.4 運動康復認知缺乏 大部分患者不了解運動康復的目的，認為不適癥狀緩解甚至消除表示疾病得到治療，沒必要參與運動康復，或者認為運動康復就是鍛煉身體。P2：“我安支架后馬上就不疼了，第2天就可以下床活動了，走路肯定沒問題呀，以后還有必要做這種試驗嗎？”P6：“這個運動康復跟我們平時的走路跑步等鍛煉有區(qū)別嗎？我走完了6 min，感覺也沒有什么特殊的，后面這種康復我不想參加了，就是醫(yī)院想收錢開的項目?！?/p>

2.2 主題二：社會支持系統(tǒng)匱乏

2.2.1 醫(yī)療技術支持 高齡患者因記憶力、理解能力差，且醫(yī)護人員缺乏細致地講解，導致運動中出現(xiàn)失誤。P8：“前面規(guī)則聽得懵懵懂懂，走第1圈的時候沒注意，超過了那個標志，后來護士追上來喊我才知道要折返了。”P2：“走到中途袖帶自動量血壓，我想著量血壓不能動，就停下來，然后護士告訴我得接著走。主要是不熟悉流程。”

2.2.2 經濟和政策支持 經濟條件較差的患者對疾病缺乏了解，對疾病的感知更注重癥狀的改善和生存，較少關注生活質量。運動康復額外增加了患者的經濟負擔，成為患者參與的重要阻礙因素。P6：“這個手術花了好幾萬，我和愛人前年離婚了，孩子跟著我，明年要讀大學了，我還得攢點錢，運動康復如果不報銷我就不參加了?！盤8：“我一個老頭子可憐哦，老婆去年腦出血走了，這些年我高血壓經常要住院，退休金不夠花了，這些項目太花錢做不了（擺手）?！?/p>

2.2.3 家庭和工作支持 很多患者在獲得救治后仍需回歸家庭和工作單位，缺乏時間和精力參與后續(xù)的康復。P12：“哪有時間每周參加康復?。孔≡哼@幾天家里孫子都沒人帶，回去我要給兒子幫忙呢！”P4：“單位里太忙了，根本沒辦法老請假去做康復，家里兩個孩子還在上學，我下班要接孩子，沒有精力啊?！盤5：“我開車1個月就休那么幾天，怎么做康復啊，只能想辦法在家自己鍛煉了?！?/p>

2.3 主題三：個體化差異的康復需求 患者在出院后運動、飲食等方面期望得到醫(yī)護人員更專業(yè)的指導。P9：“護士和我說以后飲食要低脂低糖，但是我尿酸也高，具體哪些食物能吃，每天吃多少，不是很了解。”P10：“我的最高心率大概是130次/min，讓我回去活動的時候，心率不超過110次/min，是不是只要小于這個心率就可以了？”P4：“護士說每天吃鹽不能超過6 g，大概一個啤酒瓶蓋子那么多，可是其他食物、調料里也都有鹽，那些鹽我沒法計算啊，所以每天炒菜到底加多少鹽，我還是不知道?！盤3：“醫(yī)生讓我以后吃油脂少的東西，可是我都已經不吃葷的了，每天就是米飯、面食和青菜，還不夠嗎？”

2.4 主題四：積極適應社會的康復需求 患者迫切希望恢復家庭和社會角色，承擔自身責任，減少對家庭和工作的影響。P6：“希望能快點恢復，孩子現(xiàn)在高三，不能因為我的病影響到他?！盤1：“學校里還有好多工作要處理，不能住太久，我好些了就要趕緊回去上班?！盤12：“現(xiàn)在社會壓力大啊，生病這幾天兒女們既要上班又要帶孩子，還得抽空看我，把他們累壞了，我要快點把身體養(yǎng)好幫幫他們?！?/p>

3 討論

3.1 構建全疾病周期的康復教育體系，強化認知，提高運動康復參與度 本研究表明，AMI患者PCI后存在運動恐懼，缺乏對運動康復的認知，導致運動康復積極性降低，與既往研究結果［13-14］相似。同時年齡較大、教育水平較低的患者理解和掌握運動康復知識更困難，與PIO等［15］研究結果類似。本研究12例患者平均6MWD為（357.5±35.8）m，與中國健康老年人（60～85歲）的平均6MWD〔（502±73）m［16］〕差距較大，與唐蓮等［17］研究結果相似，其研究中50%以上不穩(wěn)定心絞痛患者PCI后選擇低強度運動，究其原因為：（1）與疾病導致活動耐力下降有關；（2）部分患者不敢運動，擔心誘發(fā)心絞痛，表明患者運動康復認知度與運動依從性相關。因此運動康復前提高患者的認知非常重要，專家認為，運動康復教育是運動康復的第一步，也是最重要的一步，且其投資少，獲益廣泛［18］?；颊叱鲈汉螅S著時間延長、病情好轉，加之患者的內在惰性及社區(qū)-家庭康復開展嚴重不足，患者會出現(xiàn)運動康復滯后甚至停滯現(xiàn)象。因此，運動康復教育應貫穿疾病和運動康復全過程，醫(yī)護人員需構建入院-出院-院外的全疾病周期康復教育體系和流程。入院初期，需糾正關于運動康復的錯誤認知，宣教運動康復的理念、內容及獲益，才能提高患者對疾病的整體認知水平，轉變患者的行為態(tài)度，最大程度地提高患者運動康復的參與度。出院時和出院后，應采取延續(xù)性康復教育強化健康行為的內外獲益，增加患者的自我效能，促使患者由“被動康復”轉變?yōu)椤爸鲃涌祻汀保鰪娀颊哐永m(xù)性自我管理能力，填補出院后康復教育的短板?；诨ヂ?lián)網和智能手機的在線教育，是一種新型的、無“圍墻”的教育方式，是傳統(tǒng)教育方式的有效補充，具有低成本、易交互的優(yōu)勢，能為全疾病周期的康復教育帶來新的機遇［19］。多項研究運用“互聯(lián)網+”的形式，為患者出院后延伸康復健康教育提供了保障［20-22］。

3.2 健全支持系統(tǒng)，為患者可持續(xù)運動康復保駕護航 本研究中理解力較差的患者因缺乏細致的宣教和講解，不熟悉場景和步驟，出現(xiàn)了不規(guī)范的行為，與劉素梅等［23］研究結果相似。醫(yī)護人員的指導過于隨意，僅作口頭告知，運動過程中未進行示范性指導，患者無法明確掌握運動康復內容，導致運動康復并不能達到很好的預期。本研究中大部分患者停止運動時，下肢乏力或肌肉酸痛等體感比呼吸困難明顯，甚至有3例患者僅因為下肢乏力而不能走得更遠，表明相較于有氧運動，患者可能更需要提前進行阻抗運動來提高運動耐量，也揭示了醫(yī)護人員對阻抗運動的重視不足。有氧運動和阻抗運動均可以改善體適能，當前有氧運動的獲益機制研究較多，而阻抗運動心血管獲益研究資料較少。多位學者發(fā)現(xiàn)，阻抗運動能增加骨骼肌力量及耐力，增強下肢活動能力，改善運動耐力，延長6MWD［24-25］。我國運動康復急需多學科融合，建立跨學科合作康復團隊，并規(guī)范團隊建設、人員知識培訓，建立運動康復臨床路徑和完善的康復方案等，以健全科學的醫(yī)療康復支持系統(tǒng)。本研究表明，時間沖突，缺乏經濟、政策支持等是影響AMI患者PCI后參與運動康復的重要原因，與劉晶濤等［26］的系統(tǒng)評價結果類似。運動康復作為一項非救治性手段，其獲益需要較長時間，且難以被低收入人群所接受。而回歸社會后，家庭及工作是阻礙患者持續(xù)運動康復的重要因素。我國應加速完善國家衛(wèi)生政策支持系統(tǒng)，如加大康復費用投入，加強政策引導，提升基本醫(yī)保覆蓋范圍及支付比例；不斷優(yōu)化及創(chuàng)新康復模式，建立區(qū)域康復中心、開發(fā)康復轉診系統(tǒng)及構建以家庭或社區(qū)為主導的康復模式［27］、醫(yī)聯(lián)體模式，并充分利用便攜、可穿戴設備，通過電話、微信、視頻、軟件咨詢等形式與醫(yī)護人員溝通、共享康復數(shù)據，實現(xiàn)康復時間和地點的彈性變化，為患者提供“觸手可及”的心臟康復項目，讓患者得以持續(xù)進行康復運動。

3.3 提供以患者需求為中心的康復指導，助力患者適應社會 ZHOU等［28］研究結果顯示，冠心病患者運動康復知識掌握程度不容樂觀。正如本研究中P3、P4、P9和P10患者，雖然接受了部分營養(yǎng)和運動指導，但在實踐中患者依然困惑。與陳玉娟等［29］的研究結果相同，AMI患者PCI后早期對康復的需求較高，尤其表現(xiàn)在營養(yǎng)指導、運動指導和生活指導方面。但本研究與潘琪妮等［30］、馬欣［31］的研究結果不同，其康復需求排名靠前的是緊急情況/安全、診斷與治療、危險因素、藥物知識等，營養(yǎng)和運動指導需求靠后。可能因為本院一直致力于強化和完善住院患者藥物、疾病科普和健康宣教，患者相關知識有了大幅提升。夏瑤瑤等［32］調查顯示，AMI患者不同階段康復信息需求呈動態(tài)變化，總分及各個維度得分在PCI后達到高峰，出院后1個月心臟基礎知識、運動鍛煉、心理需求較高，而出院后6個月營養(yǎng)和藥物知識、心理和社會關注、風險因素管理等需求較高?？梢姡煌瑓^(qū)域、醫(yī)院和不同特點的患者，其康復需求呈現(xiàn)個體化差異，甚至同一患者的不同階段，也會發(fā)生動態(tài)改變。AMI患者的康復信息需求滿足程度決定其對疾病自我管理及治療依從性的態(tài)度。因此，在指導康復之前，醫(yī)務人員要建立評價機制，正確評估患者的信息需求，針對需求特點設計個性化的康復指導方案。同時，要加強患者的隨訪管理，持續(xù)調整康復指導，促使患者養(yǎng)成健康的生活方式，以更好地適應社會。家庭責任感知是AMI患者PCI后轉變健康行為的重要引擎［33］。本研究中部分患者想盡快恢復家庭和社會角色，而這有利于其更好地應對疾病?，F(xiàn)代運動康復理念最終目的是盡早讓患者恢復正常的生活狀態(tài)，達到最佳的生活質量。因此，康復工作者應積極抓住患者重返家庭、社會的迫切需求，可將其作為契合點，引導患者自主、積極、持續(xù)地進行運動康復，以提高其運動康復的依從性。

綜上所述，AMI患者PCI后早期存在運動感知與認知偏差，主要表現(xiàn)為運動恐懼、運動障礙、試驗行為偏差和運動康復認知缺乏。同時患者的社會支持系統(tǒng)匱乏，體現(xiàn)在醫(yī)療技術、經濟、政策和家庭、工作方面。患者有個體化差異和積極適應社會的康復需求。然而，本研究的訪談對象僅限于一家醫(yī)院，樣本缺乏較好的代表性，未來可結合多中心、大樣本量、混合式的研究，全面了解各因素對患者早期運動康復參與度的影響及其康復需求。

作者貢獻：孫瓊、耿晶進行文章的構思與設計；孫瓊、宋濤進行研究的實施與可行性分析，論文撰寫及修訂；孫瓊、姚園進行資料收集；孫瓊、馮高科進行資料整理；耿晶負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。