培元通腑法聯(lián)合西藥治療痰熱腑實型缺血性腦卒中臨床研究

陳賽亞，蔣玉燕，王環(huán)芬，周依純

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院老年醫(yī)學科，浙江 溫州 325000

缺血性腦卒中是我國中老年人群的高發(fā)疾病，多由動脈粥樣硬化導致腦部血液循環(huán)障礙所致，該病起病急、病情進展快，治療不及時容易遺留不可逆的神經功能損傷[1]。缺血性腦卒中治療關鍵在于快速恢復腦血流供應并逆轉腦組織損傷，現(xiàn)代醫(yī)學多給予溶栓、改善腦循環(huán)、降脂、抗血小板治療以改善癥狀[2]。中醫(yī)學認為本病病機復雜，與瘀、毒、痰、火、虛等因素有關，其中以痰熱腑實證多見[3]。中風發(fā)生后素體虛弱，氣血運行無力，津液運化失司，內生痰濁，痹阻筋脈，治療應以祛濕化痰、活血通絡為主，兼顧培元固本、通腑化濁[4]。筆者應用培元通腑法治療痰熱腑實型缺血性腦卒中取得了滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合文獻[5]中缺血性腦卒中診斷標準。存在口眼歪斜、肢體偏癱或麻木等卒中癥狀，經影像學檢查明確存在缺血性病灶，且排除出血性病灶；疾病類型為大腦動脈粥樣硬化型；超聲檢查存在頸動脈粥樣硬化斑塊，且頸動脈內中膜厚度（IMT）＞1.3 mm。

1.2 辨證標準符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[6]中痰熱腑實證辨證標準：言語謇澀，口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木，痰多而黏，脘腹痞悶，口氣臭穢，大便干結，舌質暗淡，舌苔厚而黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標準年齡40～75 歲；符合上述缺血性腦卒中診斷標準；符合痰熱腑實辨證標準；疾病穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；發(fā)病至就診時間≤24 h；獲得知情同意。

1.4 排除標準合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；伴有腦出血、顱內血管畸形、腦外傷史或顱內腫瘤；暈針者；患有老年癡呆、血管性癡呆、精神分裂等認知障礙性疾??；近3 個月內患有嚴重感染性疾??；患有消化性潰瘍、腸炎、胃癌、腸癌等影響中藥治療的消化系統(tǒng)疾病。

1.5 剔除標準脫落病例；治療依從差，未嚴格按照研究方案治療；研究期間疾病突然惡化。

1.6 一般資料選取2021 年6 月—2022 年8 月浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院收治的98 例缺血性腦卒中患者，按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組及對照組各49 例。聯(lián)合組男29 例，女20 例；年齡45～75 歲，平均（60.62±8.22）歲；發(fā)病至就診時間2～24 h，平均（11.14±3.36）h。對照組男26 例，女23 例；年齡44～75 歲，平均（59.77±7.85）歲；發(fā)病至就診時間2～22 h，平均（10.87±3.23）h。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經溫州市中醫(yī)院倫理委員會審核批準（WZY2021-KT-044）。

2 治療方法

2.1 對照組接受阿托伐他汀鈣片及阿司匹林腸溶片口服治療。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規(guī)格：20 mg）每次20 mg，每天1 次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字HJ20160685，規(guī)格：100 mg）每次100 mg，每天1 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 聯(lián)合組在對照組基礎上給予培元通腑法（化痰通腑湯聯(lián)合培元固本法針刺）治療?；低ǜ瓬幏剑狐S芪30 g，丹參、川芎各15 g，天麻12 g，膽南星10 g，半夏、白術各9 g，大黃、石菖蒲、甘草各6 g。每天1 劑，上述藥方加水煎煮40 min，取汁200 mL，早、晚溫服，連續(xù)治療4 周。培元固本法針刺：常規(guī)消毒針刺部位皮膚，使用華佗牌一次性針灸針取穴中脘、太沖、天樞、豐隆、三陰交、關元、足三里，太沖平刺0.5～0.8 寸，中脘、關元直刺0.5～1.0 寸，豐隆直刺1～1.2 寸，天樞、三陰交、足三里直刺1～1.5 寸，施以提插捻轉瀉法，以得氣為度，留針30 min，每天1 次，每周治療5 d，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]對言語謇澀、口眼歪斜、偏身麻木、半身不遂、痰多而黏證候進行評估，根據嚴重程度分別計0、2、4、6 分，得分越高表明癥狀越嚴重。②神經功能。應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表對神經功能缺損情況進行評估，量表包括面癱、肢體運動等11 個維度，總分分值0～42 分，0 分表示神經功能無缺損，42 分表明神經功能缺損及其嚴重。③日常生活活動能力。采用Barthel 指數(shù)評估2 組日常生活活動功能，量表共計10 個條目，總分分值100 分，得分越高代表日常生活活動能力越好。④斑塊參數(shù)。應用PHILIPS EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀對2 組頸動脈斑塊進行檢測，獲取頸動脈IMT，計算斑塊面積，應用改良后Crous 法計算斑塊總積分。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]進行療效評價。顯效：口眼歪斜、肢體偏癱等神經功能癥狀顯著減輕，可獨立完成日常生活，中醫(yī)證候積分降低率＞70%；有效：口眼歪斜、肢體偏癱等神經功能癥狀有所減輕，日常生活輕度依賴，中醫(yī)證候積分降低率30%～70%；無效：口眼歪斜、肢體偏癱等神經功能癥狀無明顯改善，日常生活重度依賴，中醫(yī)證候積分降低率＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。聯(lián)合組臨床療效總有效率為91.84%，對照組為75.51%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組言語謇澀、口眼歪斜、偏身麻木、半身不遂、痰多而黏中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05），聯(lián)合組上述5 項中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。4.4 2 組治療前后NIHSS 評分及Barthel 指數(shù)比較見表3。治療前，2 組NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組NIHSS 評分均較治療前下降（P＜0.05），Barthel 指數(shù)均較治療前升高（P＜0.05）；聯(lián)合組NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）；Barthel 指數(shù)高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)49 49 49 49言語謇澀4.39±0.51 1.57±0.43①②4.45±0.56 2.17±0.52①口眼歪斜4.42±0.47 1.68±0.50①②4.36±0.51 2.09±0.47①偏身麻木4.16±0.62 1.55±0.46①②4.23±0.58 2.12±0.39①半身不遂4.30±0.56 1.65±0.49①②4.37±0.62 2.26±0.53①痰多而黏4.19±0.48 1.43±0.46①②4.22±0.55 2.10±0.49①

表3 2 組治療前后NIHSS 評分及Barthel 指數(shù)比較（±s） 分

表3 2 組治療前后NIHSS 評分及Barthel 指數(shù)比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對照組t 值P 值例數(shù)49 49 NIHSS 評分治療前10.97±3.68 11.13±3.77-0.212 0.832治療后7.35±2.11①8.74±2.36①-3.074 0.003 Barthel 指數(shù)治療前46.47±7.92 45.90±8.20 0.350 0.727治療后71.33±9.30①63.89±10.46①3.721＜0.001

4.5 2 組治療前后斑塊參數(shù)比較見表4。治療前，2 組斑塊面積、斑塊總積分、IMT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組斑塊面積、斑塊總積分、IMT 指標值均較治療前下降（P＜0.05），聯(lián)合組上述3 項指標值均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后斑塊參數(shù)比較（±s）

表4 2 組治療前后斑塊參數(shù)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對照組t 值P 值例數(shù)49 49斑塊面積（mm2）治療前21.42±5.17 21.25±4.88 0.167 0.867治療后14.67±3.55①16.86±4.10①-2.827 0.006斑塊總積分（分）治療前10.43±2.46 10.26±3.14 0.298 0.766治療后5.76±1.53①6.85±1.69①-3.347 0.001 IMT（mm）治療前1.96±0.32 2.01±0.35-0.738 0.462治療后1.67±0.23①1.81±0.27①-3.355 0.001

4.6 2 組不良反應發(fā)生率比較2 組治療期間肝腎功能正常，均未出現(xiàn)嚴重不良事件。對照組有2 例出現(xiàn)腹脹、2 例惡心，不良反應發(fā)生率為8.16%；聯(lián)合組有3 例出現(xiàn)惡心、1 例腹脹、1 例便秘，不良反應發(fā)生率為10.20%。所有患者給予飲食調整后有所緩解，不影響治療，2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.122，P＞0.05）。

5 討論

缺血性腦卒中歸屬于中醫(yī)中風范疇，其病機復雜，涉及痰、瘀、火、風、虛、毒等因素，多數(shù)學者認為痰瘀是動脈粥樣硬化和腦卒中的關鍵病理因素，臨床證型以痰熱腑實證多見[8]。本病屬本虛標實之證，正氣虧虛為其本，痰熱腑實為其標。中風患者年邁體弱，臟腑功能減弱，正氣虧虛，氣血運行無力，濕濁內滯，煉液成痰，澀滯為瘀[3-4]。因此，治療應標本兼治，既要祛濕化痰、通腑化濁，也要培元固本、益氣補中。

化痰通腑湯由黃芪、半夏、白術、大黃、天麻、甘草等藥物組成，黃芪乃補氣之要藥，可養(yǎng)血生津、行滯通痹，兼能除水邪，具有利水滲濕之效；白術主補氣固表、溫補扶正，兼能燥濕利水，黃芪善補中氣，白術祛濕力強，二者一補一瀉，增強培元固本、滲濕利水之功效；半夏為治痰濕之要藥，善祛脾胃痰濕，配伍黃芪、白術，使痰濕之邪得去，三者共為君藥。大黃清泄通利，善滌蕩胃腸實積、祛濕熱之邪，有助于腑氣通、濁毒清；天麻平熄肝風、疏肝理氣，膽南星熄風定驚、清熱化痰，二者可緩和大黃藥性，瀉下而不傷正，柔護脾胃，三者共為臣藥。丹參、川芎活血祛瘀、通絡除痹，二者聯(lián)用增強活血化瘀之功，配伍石菖蒲祛痰消飲、開竅醒腦，可使經絡得通、腦竅得開、痹證得緩，三者共為佐藥。甘草調和諸藥。全方聯(lián)用，共奏祛濕化痰、通腑化濁、活血通絡之功效。

培元固本法針刺取穴太沖、中脘、天樞、豐隆、三陰交、關元、足三里，太沖屬足厥陰肝經上的重要穴位，具有清熱利濕、舒經通絡、平肝熄風的作用，針刺該穴可行氣活血、祛瘀除痹；中脘具有健脾化濕、行氣化滯、升清降濁的作用；天樞屬足陽明胃經，具有活血散瘀、理氣化滯之功效，針刺該穴可疏利中焦氣機、通調臟腑；豐隆善理脾胃之氣，可調太陰以運化水濕，具有祛濕化痰、舒經活絡、開竅醒神之功，是治療痰濕內蘊證之要穴；關元穴是小腸募穴，位于元氣交匯之處，具有培補元氣、補氣回陽之功效，兼清熱利濕、通腑瀉濁作用；足三里補中益氣、兼通經活絡；三陰交益氣理血、健脾燥濕。諸穴合用，可發(fā)揮培元固本、通腑化濁之功效?；低ǜ胶团嘣瘫痉ㄡ槾虄韧夂现?，可協(xié)同增效，加強祛濕化痰、通腑化濁、活血祛瘀之功效，助痰濁化、瘀血消、脈絡通。

本研究結果提示，化痰通腑方聯(lián)合培元固本法針刺治療痰熱腑實型缺血性腦卒中效果顯著，相比于單獨現(xiàn)代醫(yī)學治療可進一步提升療效，且未增加不良反應風險。動脈粥樣硬化與腦卒中的發(fā)生發(fā)展有重要關系，研究顯示，目前公認的缺血性腦卒中的主要原因是由頸動脈粥樣硬化所致[9]。斑塊是動脈粥樣硬化最重要的病理形式，斑塊的破裂、栓塞是導致血管狹窄、誘發(fā)卒中的直接原因，如何穩(wěn)定斑塊和延緩斑塊進展是防治動脈粥樣硬化的主要目標，也是防治腦卒中的終極目標[10]。本研究對2 組治療前后斑塊參數(shù)進行了觀察，治療后2 組斑塊面積、斑塊總積分、IMT 較治療前均顯著改善，且聯(lián)合組患者改善程度優(yōu)于對照組，這說明培元通腑法對動脈粥樣硬化具有調節(jié)作用?，F(xiàn)代藥理學研究表明，大黃、半夏可降血脂、抗動脈粥樣硬化，黃芪能夠擴張外周血管、改善微循環(huán)，天麻抗凝血、擴血管、抗血栓，丹參、川芎具有抗凝血、抗血栓、改善血液流變性、抗腦缺血等藥理作用，這些均可能是化痰通腑湯發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用的機制[11-13]。

綜上，培元通腑法治療痰熱腑實型缺血性腦卒中效果顯著，延緩頸動脈斑塊進展，改善神經功能及日常生活活動能力，且安全性良好。