某市公立醫(yī)院感染防控管理體系建設(shè)現(xiàn)況研究

王梅青，陳輝，劉虹，潘旭月，邢雪燕，吳圣，高鳳莉，周碧琴，魏來，張霽

1.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感控疾控辦公室，北京 100218；2.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100218；3.北京積水潭醫(yī)院院感處，北京 100035；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029；5.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病預(yù)防控制科，北京 101400

醫(yī)院感染防控是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)療安全和質(zhì)量的重要參考指標(biāo)，與患者安全、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)密切相關(guān)[1]?？茖W(xué)系統(tǒng)的醫(yī)院感染防控體系（感控體系）是醫(yī)院感染的重要組織保障和上層設(shè)計(jì)。目前，各醫(yī)院均根據(jù)相關(guān)要求，進(jìn)一步完善和深化感控體系建設(shè)，取得顯著效果[2]。但管理體系的建設(shè)“非一日之功”，需要循序漸進(jìn)，逐步深入，各醫(yī)院在感控體系的建設(shè)中難免存在短板和不足[2]。

本研究通過對(duì)華北地區(qū)某市不同級(jí)別醫(yī)院的資深感染防控專員、醫(yī)院管理人員和公共衛(wèi)生管理專家進(jìn)行訪談，總結(jié)并反思當(dāng)前管理體系建設(shè)現(xiàn)狀和問題，以期為感控體系的完善提供借鑒和參考，從而確保和提升醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以目的抽樣的方式，選取來自華北地區(qū)某市不同級(jí)別醫(yī)院和政府醫(yī)療管理部門的醫(yī)院感控、醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生管理專家為研究對(duì)象，樣本量以訪談資料飽和確定。專家需滿足條件：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③具有10年以上醫(yī)院感染管理、醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生管理等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；④在全國性、區(qū)域性學(xué)術(shù)團(tuán)體有任職，組織或參與過感控體系建設(shè)工作。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 根據(jù)研究目的，結(jié)合前期文獻(xiàn)研究制定訪談提綱初稿，在對(duì)2 名滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的訪談對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談及修改后，形成訪談提綱終稿。最終訪談提綱包括：①您如何看待目前醫(yī)院的感染防控管理體系？②您認(rèn)為醫(yī)院的感染防控體系應(yīng)包括哪些架構(gòu)、環(huán)節(jié)和內(nèi)容？③您認(rèn)為目前醫(yī)院的感染防控體系是否存在問題或不足之處？具體是什么？④您認(rèn)為針對(duì)目前的感控體系，應(yīng)該從哪些方面繼續(xù)建設(shè)或改進(jìn)？

1.2.2 資料收集 通過短信、郵件或電話的方式向?qū)＜医榻B研究的目的、內(nèi)容及方法，取得知情同意后，約定訪談時(shí)間、地點(diǎn)。訪談過程中，根據(jù)被訪專家意愿采用錄音或筆錄方式對(duì)內(nèi)容進(jìn)行記錄。2 名研究者分別將訪談錄音內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字版資料，確認(rèn)核實(shí)準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

訪談資料的分析采用內(nèi)容分析法。采用資料分析軟件QSRNvivo11.0 及Microsoft Excel 軟件輔助分析。

2 結(jié)果

2.1 訪談專家信息

研究共對(duì)15名專家進(jìn)行訪談，累計(jì)時(shí)長534min，平均每位專家訪談時(shí)間為35.6min。訪談專家專業(yè)領(lǐng)域和相關(guān)信息見表1。

表1 訪談專家相關(guān)信息（n=15）

2.2 主題

研究團(tuán)隊(duì)共轉(zhuǎn)錄文字93 325 字，總結(jié)出感控體系的組織框架、制度建設(shè)、評(píng)估監(jiān)督3 個(gè)主題。

2.2.1 公立醫(yī)院感染防控管理體系組織框架有待健全幾乎所有專家（93.3%）在訪談中都提到感控體系建設(shè)對(duì)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量保障的重要性。E4：“醫(yī)院感染太重要了，特別是疫情發(fā)生以來，幾乎每次院會(huì)都強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染問題?！盓11：“醫(yī)院感染的管理對(duì)醫(yī)院來說很重要，院感的指標(biāo)排名是醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)?！盓7：“各種文件和要求我們都有，（我們）也都認(rèn)真學(xué)習(xí)了，但執(zhí)行起來做法就不一樣了，比如我們醫(yī)院，除院感質(zhì)控是專職人員外，其他兼職感控醫(yī)生、兼職感控護(hù)士，一旦與臨床工作沖突，難以兼顧?！盓5：“院感需要各部門的溝通協(xié)作，有時(shí)信息交流就是個(gè)問題?！盓14：“上級(jí)部門對(duì)院感很重視，檢查督導(dǎo)工作多，但具體措施要想落地協(xié)調(diào)，要有專門的院內(nèi)機(jī)構(gòu)和具體人員來做（感控），可人手太緊張了?！盓6：“雖然是基層醫(yī)院，但我們對(duì)醫(yī)院感染防控的要求并不打折，我們感染防控的院內(nèi)體系比較簡單，也是直線管理，很多時(shí)候我們接到任務(wù)、落實(shí)任務(wù)，還得檢查落實(shí)，既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員?！痹L談專家均提到感染防控管理體系組織框架有待健全的問題，并介紹目前所在醫(yī)院的院感防控體系，研究者梳理后進(jìn)行總結(jié)，見圖1。

圖1 公立醫(yī)院感染防控管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置

2.2.2 公立醫(yī)院感控體系制度建設(shè)還需完善 不同級(jí)別醫(yī)院的訪談專家都提到目前感控體系制度建設(shè)的問題，認(rèn)為目前的制度建設(shè)尚未完善。E1：“三級(jí)醫(yī)院的制度類別雖比較齊全，但制度建設(shè)的現(xiàn)況并不理想。制度流程多為單線，任一環(huán)節(jié)的缺失都會(huì)導(dǎo)致管理失效。應(yīng)有交互，讓信息傳遞和工作交接更順暢。”E14：“目前各醫(yī)院雖有感染防控的管理制度，但這些制度的出處、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，會(huì)直接影響管理的效果?！盓11：“目前醫(yī)院的感染防控管理制度更新不及時(shí)，沒有跟上各種制度和指南更新的速度，導(dǎo)致仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控管理還單純停留在環(huán)境、手衛(wèi)生等方面，已經(jīng)落后……”E2：“感染防控需要有制度的氛圍，才能把大家調(diào)動(dòng)起來。目前醫(yī)院主要在5月和10月前后手衛(wèi)生日時(shí)特別關(guān)注手衛(wèi)生，宣傳還是僅限于醫(yī)院內(nèi)部，這種氛圍感是不夠的?！?/p>

2.2.3 公立醫(yī)院感染防控管理監(jiān)督評(píng)估有所欠缺訪談專家提到目前院感防控管理體系的監(jiān)督評(píng)估中存在問題。E8：“醫(yī)院有定期的感控知識(shí)測評(píng)，但成為常規(guī)工作后，會(huì)滋生應(yīng)付心態(tài)和形式主義。”E5：“做好事前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可事半功倍，但現(xiàn)在醫(yī)院在感染防控方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視程度和實(shí)施情況都不夠。”E13：“很多感染防控制度的落實(shí)效果要跟進(jìn)和追蹤，發(fā)現(xiàn)問題，推動(dòng)改進(jìn)，讓措施切實(shí)落地，但目前仍停留在發(fā)現(xiàn)問題階段……”E14：“我們醫(yī)院的感染防控都是以上級(jí)部門的監(jiān)督為導(dǎo)向，監(jiān)督的間歇期長。應(yīng)充分發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，定期接受社會(huì)團(tuán)體和組織的監(jiān)督，公布感染防控?cái)?shù)據(jù)，借助公眾和專業(yè)團(tuán)體的介入，持續(xù)提升感染防控效果?！?/p>

3 討論

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院的感染防控不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，更關(guān)乎患者的安全。在社會(huì)層面，醫(yī)院感染是大眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，具有較高的社會(huì)影響力[3]。本研究通過對(duì)15 名來自華北某市公立醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門的專家進(jìn)行訪談，從組織框架、制度建設(shè)、評(píng)估監(jiān)督進(jìn)行問題總結(jié)與反思。

3.1 健全醫(yī)院感染防控管理體系的組織框架是感控管理的有力保障

目前，我國醫(yī)院感控體系具有垂直化和職能制的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，由于各醫(yī)院情況不同，部分醫(yī)院人力緊張，難以派出專職人員進(jìn)行感控管理工作，而兼職人員精力有限，感控工作難免存在不及時(shí)、不到位的情況，導(dǎo)致部分措施難以落地，管理效果難以提升[4]。鑒于此種情況，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)為醫(yī)院提供必要的資金和人員保障，支持醫(yī)院依據(jù)實(shí)際建立科學(xué)的醫(yī)院感染防控管理組織框架。各醫(yī)院也應(yīng)將感染防控有機(jī)嵌入、融合到醫(yī)院管理工作中，盡量保證一定數(shù)量的專職感控人員[5]。如難以設(shè)置感控專員，在兼職中也應(yīng)充分考慮感控工作量，預(yù)計(jì)工作難度，通過階段性專員或人員輪崗的形式進(jìn)行統(tǒng)籌管理。

3.2 深化醫(yī)院感染防控管理體系的制度建設(shè)是感控管理的重要依托

制度建設(shè)是醫(yī)院感染防控的主要依托。在制度建設(shè)中，專家們提到的制度標(biāo)準(zhǔn)一致性和科學(xué)性不足、氛圍差和信息傳遞不暢等是制度建設(shè)的重要環(huán)節(jié)[2]。醫(yī)院感染制度的統(tǒng)一和科學(xué)是院感建設(shè)的基石。新近推出的指南、專家共識(shí)等都是醫(yī)院感控制度建設(shè)的主要依據(jù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)此予以重視，依據(jù)《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員崗位培訓(xùn)指南》開展感染防控工作[6]。馬文暉等[7]對(duì)北京市27 所三甲醫(yī)院調(diào)查的結(jié)果顯示，各醫(yī)院感染培訓(xùn)的主要內(nèi)容多集中于基礎(chǔ)常規(guī)內(nèi)容，對(duì)新進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)、指南缺乏相應(yīng)的介紹。同時(shí)，感控管理需要一定的氛圍，可通過宣傳、對(duì)口幫扶等提升醫(yī)院的感染防控氛圍。張映華等[8]對(duì)甘肅省90 家醫(yī)院的研究顯示，95.36%的院感人員對(duì)近年來省醫(yī)院感染質(zhì)控中心針對(duì)所在醫(yī)院提供的院感培訓(xùn)表示滿意，提升了醫(yī)院的感控水平，激發(fā)感染防控氛圍。此外，信息傳遞也是重要環(huán)節(jié)?？赏ㄟ^院感信息化上報(bào)平臺(tái)等現(xiàn)代化手段，實(shí)現(xiàn)感染防控信息的交流共享，優(yōu)化信息獲取流程。陳婧[9]的研究發(fā)現(xiàn)，院感信息化平臺(tái)的開設(shè)不僅有助于降低院感發(fā)生率，也有助于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對(duì)預(yù)防和控制感染具有積極意義。

3.3 完善醫(yī)院感染控制體系的評(píng)估監(jiān)督是感控管理的持久動(dòng)力

專家認(rèn)為，要想讓院感防控從“被動(dòng)迎檢”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)自查與持續(xù)改進(jìn)”，需對(duì)醫(yī)院感染控制體系進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督。其中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是發(fā)現(xiàn)隱患、解決問題的有效手段。陳美利等[10]研究顯示，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動(dòng)（plan-do-check-act，PDCA）質(zhì)量管理循環(huán)法，關(guān)注重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及因素，可持續(xù)有效推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。姚堯等[11]的研究證實(shí)，基于風(fēng)險(xiǎn)矩陣的醫(yī)院感染管理系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用效果良好，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)定量化評(píng)估。因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)引起醫(yī)院的重視，通過評(píng)估及時(shí)消除隱患，確定重點(diǎn)管理環(huán)節(jié)，優(yōu)化管理內(nèi)容。

在社會(huì)參與和監(jiān)督方面，國內(nèi)醫(yī)院多依賴于上級(jí)行政部門的監(jiān)督，缺乏醫(yī)院外部公共組織的參與，工作改進(jìn)缺乏可持續(xù)性和持久性。專業(yè)組織和團(tuán)體的適當(dāng)介入有利于問題的發(fā)現(xiàn)、整改和落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)院之間感染防控工作的經(jīng)驗(yàn)分享和學(xué)習(xí)，是感染防控工作良性循環(huán)的重要推動(dòng)力量。此外，作為反映醫(yī)院診療水平的一個(gè)方面，可鼓勵(lì)醫(yī)院在一定范圍內(nèi)定期公開感染防控相關(guān)數(shù)據(jù)，提升信息的透明度，提升公共認(rèn)可度和信任度。鄭曉菲等[12]基于德爾菲法對(duì)醫(yī)院感染公開指標(biāo)進(jìn)行探索，認(rèn)為公開醫(yī)院感染指標(biāo)可增進(jìn)醫(yī)患信任、創(chuàng)新醫(yī)院感染監(jiān)管方法，值得進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

通過對(duì)15 位專家進(jìn)行訪談，從組織框架、制度建設(shè)、評(píng)估監(jiān)督三方面明確目前感控體系的不足，為醫(yī)院感染防控管理體系的進(jìn)一步建設(shè)和完善提供對(duì)策和參考。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院感染防控管理體系建設(shè)有待進(jìn)一步深化，需在人員配置、組織投入、制度建設(shè)、監(jiān)督機(jī)制等多個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)，以提升感染防控管理體系的科學(xué)性、執(zhí)行度和持續(xù)性。鑒于本研究立足于華北地區(qū)，難以全面體現(xiàn)我國其他地區(qū)醫(yī)院感染防控管理體系的現(xiàn)況，建議今后擴(kuò)大研究范圍，以進(jìn)一步建立和完善體系建設(shè)，提升感染防控管理水平和應(yīng)對(duì)能力。